淚道阻塞的淚道探通、置管及鼻腔淚囊吻合術(shù)診療指南及操作規(guī)范淚道阻塞的診療需遵循系統(tǒng)評(píng)估、個(gè)體化治療原則，涵蓋淚道探通術(shù)、淚道置管術(shù)及鼻腔淚囊吻合術(shù)（外路/經(jīng)鼻內(nèi)鏡）的全流程管理。一、診斷評(píng)估病史采集：重點(diǎn)詢問溢淚持續(xù)時(shí)間（急性/慢性）、伴隨癥狀（眼部分泌物、紅腫、疼痛）、既往治療史（淚道沖洗頻率及結(jié)果、局部用藥）、合并癥（變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、面部外傷史）。嬰幼兒需記錄出生后溢淚起始時(shí)間及保守治療（按摩、抗生素滴眼液）效果。體征檢查：1.淚點(diǎn)檢查：觀察淚點(diǎn)位置（是否外翻、狹窄），淚點(diǎn)周圍皮膚是否瘢痕化。2.淚囊區(qū)觸診：擠壓淚囊區(qū)有無黏液/膿性分泌物自淚點(diǎn)反流（提示慢性淚囊炎），局部有無紅腫壓痛（急性淚囊炎需暫緩有創(chuàng)操作）。3.淚道沖洗：使用0.9%氯化鈉注射液+地塞米松5mg混合液，根據(jù)沖洗液反流路徑判斷阻塞部位：沖洗液原路反流為淚小管阻塞；下沖上返、上沖下返為淚總管阻塞；沖洗液自鼻腔流出但伴阻力為鼻淚管不全阻塞；沖洗液反流伴膿性分泌物為鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎。輔助檢查：1.熒光素鈉試驗(yàn)：滴2%熒光素鈉于結(jié)膜囊，5分鐘后觀察鼻腔棉片染色情況，未染色提示淚道阻塞。2.影像學(xué)檢查：CT淚囊造影（首選）可清晰顯示淚道形態(tài)、阻塞位置及周圍骨性結(jié)構(gòu)（如淚囊大小、鼻淚管直徑、鉤突位置）；MRI適用于軟組織病變?cè)u(píng)估（如腫瘤壓迫）。二、淚道探通術(shù)適應(yīng)癥：嬰幼兒先天性淚道阻塞（年齡＞12月齡，保守治療4周無效）；成人單純性膜性鼻淚管阻塞（無淚囊炎病史，淚道沖洗無膿性分泌物）。禁忌癥：急性淚囊炎/淚囊膿腫；淚小管斷裂急性期；嚴(yán)重凝血功能障礙；鼻腔急性炎癥（如急性鼻竇炎）。術(shù)前準(zhǔn)備：淚道沖洗確認(rèn)阻塞部位，排除感染活動(dòng)期；表面麻醉（0.5%丙美卡因滴眼液滴眼2次，間隔3分鐘）；嬰幼兒需全身約束或基礎(chǔ)麻醉（＜3歲合作困難者）。操作步驟：1.淚點(diǎn)擴(kuò)張：使用淚點(diǎn)擴(kuò)張器垂直插入淚點(diǎn)12mm，旋轉(zhuǎn)90°改為水平方向，輕柔擴(kuò)張至可通過00號(hào)探針（成人）或4號(hào)探針（嬰幼兒）。2.探針進(jìn)入：選用圓頭淚道探針，先垂直插入淚小管12mm，改水平方向沿淚小管走行（與瞼緣平行）推進(jìn)45mm（觸及骨壁感），再將探針尾部向顳側(cè)旋轉(zhuǎn)90°（呈垂直位），沿鼻淚管方向緩慢向下推進(jìn)（成人深度約30mm，嬰幼兒約18mm），遇阻力時(shí)稍加壓（力度＜0.5N）突破膜性阻塞，有落空感后停止。3.確認(rèn)通暢：退出探針前注入慶大霉素+地塞米松混合液（5ml），觀察咽部是否有液體流入或鼻腔棉片染色。術(shù)后處理：局部滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）4次/日，持續(xù)1周；嬰幼兒術(shù)后3日開始淚囊區(qū)按摩（拇指沿鼻根向鼻翼方向輕壓）2次/日；術(shù)后1周復(fù)查淚道沖洗，通暢者無需干預(yù)；仍有阻力者可重復(fù)探通（≤2次），避免多次損傷。并發(fā)癥處理：假道形成：探通時(shí)若未觸及骨壁即有突破感，沖洗液滲入皮下（局部腫脹），應(yīng)立即停止操作，予局部冷敷+抗生素預(yù)防感染，2周后復(fù)查；淚小管斷裂：多因暴力擴(kuò)張或探針方向錯(cuò)誤，需行淚小管吻合術(shù)+置管；出血：少量血性沖洗液無需處理，活動(dòng)性出血（鮮血反流）予腎上腺素棉片壓迫淚點(diǎn)5分鐘。三、淚道置管術(shù)適應(yīng)癥：淚小管/淚總管阻塞（探通后易復(fù)發(fā)）；鼻淚管阻塞（合并輕度淚囊擴(kuò)張，淚囊高度＞15mm）；外傷或術(shù)后淚道狹窄（如激光術(shù)后再阻塞）；嬰幼兒復(fù)雜性淚道阻塞（合并淚小管畸形）。禁忌癥：淚囊急性感染（膿性分泌物未控制）；淚囊萎縮（淚囊高度＜10mm）；嚴(yán)重鼻腔粘連（影響置管定位）。術(shù)前準(zhǔn)備：鼻竇CT明確淚道走行及周圍結(jié)構(gòu)（如鉤突與淚囊關(guān)系）；選擇置管材料：硅膠管（常用，直徑0.81.0mm，帶硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)）或可吸收支架（聚乳酸羥基乙酸共聚物，68周降解）；表面麻醉+局部浸潤麻醉（2%利多卡因+1:200000腎上腺素于淚囊區(qū)注射1ml）。操作步驟（以逆行置管為例）：1.下鼻道定位：1%丁卡因棉片收縮鼻腔黏膜，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下于下鼻道外側(cè)壁（距前鼻孔3cm）標(biāo)記置管入口。2.淚道探通：同上法探通至鼻淚管下端，退出探針時(shí)保留導(dǎo)絲（或硬膜外導(dǎo)管）于淚道內(nèi)。3.置管：經(jīng)鼻腔入口插入引導(dǎo)鉤，勾住導(dǎo)絲尾端并拉出鼻腔，將硅膠管一端與導(dǎo)絲固定，沿導(dǎo)絲逆向拉入淚道，確保硅膠管中段位于淚囊內(nèi)（兩端分別暴露于淚點(diǎn)和鼻腔）。4.固定：淚點(diǎn)端硅膠管剪短至2mm，鼻腔端剪短至1cm，分別用50絲線縫合固定于鼻翼皮膚或鼻腔黏膜（避免脫落）。術(shù)后處理：抗生素滴眼液（如妥布霉素）+激素滴眼液（如氟米龍）4次/日，持續(xù)2周；鼻腔用生理鹽水沖洗2次/日，避免用力擤鼻；置管保留時(shí)間：硅膠管46周，可吸收支架68周；拔管前淚道沖洗確認(rèn)通暢，拔管后1個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查沖洗。并發(fā)癥處理：管移位/脫出：多因固定不牢，早期（＜2周）可嘗試重新置管，晚期（＞4周）若淚道已通暢無需處理；淚囊炎復(fù)發(fā)：表現(xiàn)為淚囊區(qū)紅腫、分泌物，予抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)需拔管+切開引流；淚點(diǎn)撕裂：擴(kuò)張淚點(diǎn)時(shí)動(dòng)作輕柔，撕裂者予50絲線縫合。四、鼻腔淚囊吻合術(shù)（DCR）適應(yīng)癥：慢性淚囊炎（淚道沖洗有膿性分泌物，經(jīng)2周抗生素治療未控制）；鼻淚管阻塞合并淚囊擴(kuò)張（淚囊高度＞15mm）；淚道探通/置管術(shù)失?。ā?次治療后仍溢淚）；外傷性淚道阻塞（骨壁骨折壓迫鼻淚管）。禁忌癥：嚴(yán)重心肺功能不全（無法耐受手術(shù)）；淚囊萎縮（淚囊高度＜10mm，無吻合空間）；鼻腔惡性腫瘤或廣泛粘連（無法建立吻合口）。術(shù)前準(zhǔn)備：鼻竇CT（軸位+冠狀位）測(cè)量淚前嵴至中鼻甲距離（指導(dǎo)骨孔位置）、淚囊大小及鼻淚管骨性管腔直徑；鼻腔檢查（鼻內(nèi)鏡）排除鼻息肉、中鼻甲肥大（需同期處理）；術(shù)前3日開始抗生素滴眼液+鼻腔噴霧（如布地奈德），減少術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)。外路DCR操作步驟：1.切口：沿淚前嵴內(nèi)側(cè)2mm（內(nèi)眥韌帶下1mm）做弧形皮膚切口，長(zhǎng)約15mm，深達(dá)骨膜。2.暴露淚囊：分離皮下組織及眼輪匝肌，骨膜剝離子暴露淚前嵴及淚囊窩骨壁（范圍：上至內(nèi)眥韌帶，下至鼻淚管上口）。3.鑿骨孔：用骨鑿/電鉆于淚前嵴后1mm處造骨孔（10mm×15mm），邊緣光滑，確保骨孔上緣高于淚囊頂部、下緣達(dá)鼻淚管上口。4.吻合：“工”字形切開淚囊前壁（暴露黏膜），對(duì)應(yīng)位置切開鼻腔外側(cè)壁黏膜（避免損傷鼻黏膜血管），將淚囊黏膜與鼻腔黏膜做全層間斷吻合（60可吸收線，46針），吻合口內(nèi)放置硅膠引流條（或不用）。5.縫合：分層縫合骨膜、眼輪匝肌、皮膚（50絲線），覆蓋無菌敷料。經(jīng)鼻內(nèi)鏡DCR操作步驟：1.鼻腔準(zhǔn)備：1%丁卡因+腎上腺素棉片收縮中鼻道黏膜，確定鉤突前緣（淚囊定位標(biāo)志）。2.造骨孔：于鉤突前緣做縱行切口（長(zhǎng)約15mm），剝離黏膜后用咬骨鉗/電鉆去除淚骨及上頜骨額突（骨孔大小同外路），暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。3.切開淚囊：淚囊內(nèi)注入亞甲藍(lán)（幫助定位），用顯微剪“∩”形切開淚囊壁，形成帶蒂黏膜瓣（與鼻腔黏膜瓣對(duì)合）。4.吻合：將淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣用50可吸收線間斷縫合（34針），吻合口內(nèi)置入硅膠管（支撐3個(gè)月）。術(shù)后處理：外路手術(shù)：半臥位24小時(shí)，局部冰敷6小時(shí)，術(shù)后2448小時(shí)拆除皮膚縫線；經(jīng)鼻手術(shù)：鼻腔填塞膨脹海綿（2448小時(shí)），術(shù)后3日開始生理鹽水鼻腔沖洗；全身使用抗生素（如頭孢呋辛1gbid）35日，局部激素滴眼液（如地塞米松）+抗生素滴眼液4次/日，持續(xù)2周；術(shù)后1周開始淚道沖洗（每周1次，共4周），沖洗液中可加入地塞米松5mg減少瘢痕；置管者3個(gè)月后拔管，拔管前復(fù)查淚道造影確認(rèn)吻合口通暢。并發(fā)癥處理：出血：術(shù)區(qū)滲血（局部壓迫），活