2025年老年麻醉試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.老年患者（≥65歲）呼吸系統(tǒng)生理改變中，錯誤的是：A.胸壁順應(yīng)性降低B.殘氣量（RV）占肺總量（TLC）比例增加C.第一秒用力呼氣量（FEV1）每年下降約30mlD.肺泡表面積減少但彌散功能無顯著下降答案：D（老年患者肺泡表面積減少約40%，彌散功能顯著降低）2.關(guān)于老年患者心血管系統(tǒng)藥代動力學(xué)改變，正確的是：A.普萘洛爾清除率增加，需增加劑量B.利多卡因肝臟代謝速率與青年患者無差異C.地高辛腎清除率降低，治療窗變窄D.硝酸甘油經(jīng)皮吸收速率加快，需減少劑量答案：C（老年患者腎小球濾過率下降，地高辛腎清除率降低，易蓄積中毒）3.老年患者術(shù)后譫妄（POD）的獨立危險因素不包括：A.術(shù)前認知功能障礙B.術(shù)中低血壓（MAP<65mmHg持續(xù)>15min）C.術(shù)后疼痛控制良好（NRS≤3分）D.術(shù)中使用苯二氮?類藥物答案：C（術(shù)后疼痛控制不佳是POD危險因素，良好鎮(zhèn)痛可降低風(fēng)險）4.80歲男性，肌酐清除率（Ccr）45ml/min，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，肌松藥首選：A.羅庫溴銨（主要經(jīng)肝膽排泄）B.維庫溴銨（主要經(jīng)腎排泄）C.順阿曲庫銨（霍夫曼降解+酯酶水解）D.哌庫溴銨（長效，腎排泄為主）答案：C（順阿曲庫銨代謝不依賴肝腎功能，適合老年腎功能不全患者）5.老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）時，局麻藥擴散特點錯誤的是：A.腦脊液量減少，相同劑量藥物濃度更高B.脊髓蛛網(wǎng)膜下腔空間縮小，藥物擴散范圍增大C.年齡每增加10歲，感覺阻滯平面上升約1個節(jié)段D.建議布比卡因劑量較青年患者減少30%-50%答案：B（老年患者脊髓蛛網(wǎng)膜下腔空間縮小，藥物擴散范圍減小，平面更局限）6.老年患者全麻誘導(dǎo)時，以下藥物選擇最合理的是：A.依托咪酯0.3mg/kg（抑制腎上腺皮質(zhì)功能，增加感染風(fēng)險）B.丙泊酚1.5mg/kg（老年患者敏感性高，易低血壓）C.氯胺酮1mg/kg（增加顱內(nèi)壓，誘發(fā)譫妄）D.咪達唑侖0.05mg/kg+芬太尼1μg/kg（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛平衡，血流動力學(xué)穩(wěn)定）答案：D（咪達唑侖小劑量聯(lián)合芬太尼可減少單一藥物劑量，降低循環(huán)抑制風(fēng)險）7.老年患者術(shù)中目標導(dǎo)向液體治療（GDT）的核心監(jiān)測指標是：A.中心靜脈壓（CVP）B.每搏量變異度（SVV）C.尿量（0.5ml/kg/h）D.乳酸（<2mmol/L）答案：B（SVV反映容量反應(yīng)性，是GDT的關(guān)鍵指標，CVP受胸內(nèi)壓影響大，老年患者參考價值有限）8.合并重度主動脈瓣狹窄（AS）的老年患者，麻醉管理錯誤的是：A.維持竇性心律（房顫時失去心房收縮，心輸出量驟降）B.避免心動過緩（心率<50次/分，舒張期過長，左室充盈壓升高）C.維持平均動脈壓（MAP）≥基礎(chǔ)值的80%（保證冠脈灌注）D.首選異氟醚吸入（擴張外周血管，降低后負荷）答案：D（異氟醚可擴張外周血管，導(dǎo)致AS患者后負荷驟降，心輸出量無法代償，應(yīng)避免）9.老年糖尿病患者術(shù)中血糖管理目標為：A.3.9-6.1mmol/L（過低增加低血糖風(fēng)險）B.6.1-8.3mmol/L（平衡高血糖和低血糖風(fēng)險）C.8.3-10.0mmol/L（允許輕度升高，避免低血糖）D.10.0-13.9mmol/L（需胰島素干預(yù)）答案：B（老年患者低血糖風(fēng)險高，術(shù)中目標推薦6.1-8.3mmol/L）10.老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）時，最需警惕的并發(fā)癥是：A.低鈉血癥（沖洗液吸收導(dǎo)致稀釋性低鈉）B.高鉀血癥（前列腺組織破壞釋放鉀離子）C.深靜脈血栓（DVT）D.急性肺栓塞（PE）答案：A（TURP綜合征主要表現(xiàn)為低鈉血癥、水中毒，嚴重可致抽搐、昏迷）11.關(guān)于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，錯誤的是：A.多模式鎮(zhèn)痛（NSAIDs+阿片類+區(qū)域阻滯）優(yōu)于單一藥物B.口服羥考酮需注意便秘、呼吸抑制等副作用C.硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）時局麻藥濃度需降低50%（老年患者對局麻藥敏感）D.帕瑞昔布（COX-2抑制劑）可安全用于嚴重腎功能不全患者答案：D（帕瑞昔布經(jīng)腎臟排泄，嚴重腎功能不全（Ccr<30ml/min）需禁用）12.老年患者術(shù)前評估中，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≤多少提示認知功能障礙：A.20分（正?！?4分，21-23分輕度，≤20分中重度）B.22分C.24分D.26分答案：A（MMSE總分30分，≤20分提示中重度認知障礙）13.老年患者七氟醚最低肺泡有效濃度（MAC）較青年患者降低約：A.10%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%-50%答案：C（年齡每增加10歲，MAC降低約6%，65歲以上降低30%-40%）14.合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者，全麻拔管指征不包括：A.意識清醒，嗆咳反射恢復(fù)B.潮氣量（VT）>5ml/kgC.血氧飽和度（SpO2）>90%（吸空氣）D.呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）<50mmHg答案：C（COPD患者常存在慢性高碳酸血癥，拔管后SpO2目標應(yīng)≥92%（吸空氣））15.老年患者術(shù)后急性腎損傷（AKI）的早期敏感指標是：A.血肌酐（SCr）升高（滯后性，早期無變化）B.尿量減少（<0.5ml/kg/h）C.尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）升高D.血尿素氮（BUN）升高答案：C（NGAL是AKI早期（2-6小時）生物標志物，早于SCr和尿量變化）二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）生理改變對麻醉的影響。答案：①腦體積縮小，腦脊液量減少，硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥擴散范圍增大（但老年患者脊髓萎縮，實際擴散可能更局限）；②神經(jīng)元數(shù)量減少（每年約0.3%），突觸功能減退，對鎮(zhèn)靜催眠藥敏感性增高（如咪達唑侖、丙泊酚），相同劑量易導(dǎo)致深度鎮(zhèn)靜；③血腦屏障通透性增加，脂溶性藥物（如芬太尼）易進入腦內(nèi)，作用時間延長；④膽堿能系統(tǒng)功能下降，術(shù)后譫妄（POD）風(fēng)險增加；⑤痛覺傳導(dǎo)通路退行性變，痛閾升高，但痛覺不愉快感增強，需個體化鎮(zhèn)痛。2.列舉老年患者圍術(shù)期低血壓（MAP<65mmHg）的危害及預(yù)防措施。答案：危害：①腦灌注不足，增加術(shù)后認知功能障礙（POCD）、腦梗死風(fēng)險；②心肌灌注不足（尤其合并冠心病者），誘發(fā)心肌缺血/梗死；③腎灌注減少，導(dǎo)致AKI；④腸道低灌注，增加腸黏膜屏障損傷、內(nèi)毒素入血風(fēng)險。預(yù)防措施：①術(shù)前優(yōu)化容量狀態(tài)（避免脫水）；②選擇對循環(huán)影響小的麻醉方式（如區(qū)域阻滯聯(lián)合淺全麻）；③誘導(dǎo)期緩慢給藥（如丙泊酚0.5-1.0mg/kg），維持期避免過度通氣（PetCO2維持35-45mmHg）；④監(jiān)測SVV、每搏量（SV）等動態(tài)指標指導(dǎo)補液；⑤低血壓時首選去氧腎上腺素（α1激動劑，不增加心率），避免使用多巴胺（可能誘發(fā)心律失常）；⑥合并β受體阻滯劑者，可小劑量使用腎上腺素（0.01-0.05μg/kg/min）。3.老年患者合并心力衰竭（HF）時，麻醉管理要點有哪些？答案：①術(shù)前評估心功能（NYHA分級、BNP水平），控制液體入量（維持輕度負平衡）；②麻醉方式：心功能Ⅲ-Ⅳ級首選局麻/神經(jīng)阻滯（減少對循環(huán)的抑制），必須全麻時選擇短效藥物（瑞芬太尼、丙泊酚）；③維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：心率維持60-80次/分（過快增加心肌耗氧，過慢減少心輸出量），MAP≥基礎(chǔ)值的90%（保證冠脈灌注）；④避免容量過負荷（GDT目標：SV變化<10%，CVP8-12mmHg）；⑤正性肌力藥備用（如多巴酚丁胺2-5μg/kg/min），避免使用負性肌力藥物（如異氟醚）；⑥術(shù)后盡早拔管，減少機械通氣對心臟的影響，監(jiān)測BNP、肌鈣蛋白（cTnI）變化。4.老年患者術(shù)中低體溫（<36℃）的常見原因及處理措施。答案：原因：①環(huán)境溫度低（手術(shù)室20-22℃，皮膚散熱增加）；②麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞（血管擴張、寒戰(zhàn)反應(yīng)減弱）；③手術(shù)暴露（體腔開放、冷鹽水沖洗）；④輸入未加溫液體/血制品（每輸入1L冷血，體溫下降0.25℃）；⑤老年患者產(chǎn)熱減少（代謝率降低約15%）。處理：①主動保溫：使用充氣式保溫毯（設(shè)定38-40℃）、加熱床墊；②液體加溫（37℃），輸血時使用血液加溫器；③減少體腔暴露（用溫鹽水紗墊覆蓋），縮短手術(shù)時間；④監(jiān)測體溫（食管/膀胱溫度最準確）；⑤輕度低體溫（35-36℃）加強保溫，中重度（<35℃）需強制復(fù)溫（如變溫毯、體外循環(huán)）；⑥糾正低體溫后需重新評估凝血功能（低體溫可導(dǎo)致血小板功能障礙）。5.簡述老年患者術(shù)后譫妄（POD）的預(yù)防策略。答案：①術(shù)前干預(yù)：評估認知功能（MMSE、MoCA量表），控制基礎(chǔ)疾病（如高血壓、高血糖），停用抗膽堿能藥物（如苯海拉明、東莨菪堿）；②術(shù)中管理：維持正常血壓（MAP波動<基礎(chǔ)值20%）、血氧（SpO2≥95%）、血糖（6.1-8.3mmol/L）；避免長時間深麻醉（BIS維持40-60），減少苯二氮?類藥物使用；③術(shù)后措施：早期鎮(zhèn)痛（多模式，避免阿片類過量），維持晝夜節(jié)律（白天開窗、夜間減少燈光），家屬陪伴；④高?；颊撸嚎深A(yù)防性使用小劑量非典型抗精神病藥（如奧氮平2.5mg/晚），避免氟哌啶醇（QT間期延長風(fēng)險）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，82歲，體重65kg，因“右側(cè)股骨頸骨折”擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。既往史：高血壓15年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-150/70-85mmHg）；2型糖尿病10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L）；COPD（FEV1/FVC=55%，平時活動后氣促）。術(shù)前檢查：Hb110g/L，SCr135μmol/L（Ccr40ml/min），ECG：竇性心律，ST-T改變（V4-V6導(dǎo)聯(lián)）。問題：（1）該患者麻醉方式選擇（全麻vs椎管內(nèi)麻醉）及依據(jù)？（2）術(shù)中需重點監(jiān)測哪些指標？（3）麻醉藥物選擇需注意哪些問題？答案：（1）麻醉方式首選椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合），依據(jù)：①患者高齡，全麻插管可能加重COPD患者氣道反應(yīng)；②椎管內(nèi)麻醉可減少全麻藥用量，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險；③下肢手術(shù)區(qū)域阻滯效果確切，且可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛；④注意事項：患者Ccr40ml/min（腎功能不全），需減少局麻藥劑量（如布比卡因7.5mg），避免平面過高（T10以下），防止低血壓（因患者長期高血壓，MAP需維持≥100mmHg）。（2）重點監(jiān)測指標：①有創(chuàng)動脈血壓（IBP）：實時監(jiān)測血壓波動（目標MAP100-120mmHg）；②脈搏血氧飽和度（SpO2）：維持≥95%（COPD患者避免高氧，防止抑制呼吸驅(qū)動）；③呼氣末二氧化碳（PetCO2）：監(jiān)測通氣狀態(tài)（目標35-45mmHg）；④體溫：預(yù)防低體溫（使用保溫毯，液體加溫）；⑤尿量：監(jiān)測腎灌注（目標≥0.5ml/kg/h）；⑥血氣分析：動態(tài)評估酸堿平衡（警惕乳酸升高）、電解質(zhì)（尤其血鉀，糖尿病患者可能存在隱匿性低鉀）。（3）藥物選擇注意事項：①誘導(dǎo)期：避免大劑量丙泊酚（1.0mg/kg），可聯(lián)合小劑量瑞芬太尼（0.5μg/kg）；②肌松藥：選擇順阿曲庫銨（0.15mg/kg），避免維庫溴銨（腎排泄為主）；③麻醉維持：吸入七氟醚（1.0-1.5MAC）聯(lián)合瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min），避免異氟醚（擴張血管，加重低血壓）；④鎮(zhèn)痛藥：術(shù)后鎮(zhèn)痛首選硬膜外嗎啡（2mg）聯(lián)合帕瑞昔布（40mgbid），避免哌替啶（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易致中樞興奮）；⑤降糖：術(shù)中停用二甲雙胍（腎功能不全易致乳酸酸中毒），改用胰島素泵（目標血糖6-8mmol/L）。案例2：患者女性，75歲，體重50kg，因“膽總管結(jié)石”擬行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。既往史：冠心?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后3年，規(guī)律服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd）；慢性腎功能不全（SCr170μmol/L，Ccr30ml/min）；房顫（心室率80-100次/分，未抗凝）。術(shù)前心臟超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）55%，左房增大（45mm）。問題：（1）術(shù)前抗血小板藥物如何管理？（2）術(shù)中預(yù)防房顫急性發(fā)作的措施有哪些？（3）術(shù)后腎功能保護的關(guān)鍵措施？答案：（1）抗血小板藥物管理：①患者為冠脈支架術(shù)后3年（已過支架內(nèi)血栓高危期），可考慮術(shù)前5天停用氯吡格雷（減少出血風(fēng)險），阿司匹林（100mgqd）繼續(xù)服用（心血管事件風(fēng)險高于出血風(fēng)險）；②若手術(shù)出血風(fēng)險極高（如肝部分切除），可停用阿司匹林3天，但需評估心梗風(fēng)險（必要時橋接使用低分子肝素）；③本例為腹腔鏡膽道手術(shù)（出血風(fēng)險中等），建議術(shù)前5天停氯吡格雷，阿司匹林維持至術(shù)前，術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷（避免支架內(nèi)血栓）。（2）預(yù)防房顫急性發(fā)作措施：①維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（避免低血壓、低氧）；②控制心率（目標60-90次/分），可預(yù)防性使用β受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg負荷，0.05-0.1mg/kg/min維持）；③避免過度通氣（PetCO2<30mmHg易誘發(fā)房顫）；④糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）；⑤減少應(yīng)激（充分鎮(zhèn)痛，避免術(shù)中知曉）；⑥合并左房增大者，可使用胺