麻醉科腰硬聯(lián)合麻醉操作診療指南及操作規(guī)范一、腰硬聯(lián)合麻醉的定義與適應(yīng)證腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是將蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（SA）和硬膜外麻醉（EA）兩種技術(shù)結(jié)合應(yīng)用的麻醉方法。通過向蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量局麻藥產(chǎn)生節(jié)段性麻醉作用，同時經(jīng)硬膜外導管可根據(jù)手術(shù)時間和麻醉平面的需要追加局麻藥，以滿足長時間手術(shù)的需求。適應(yīng)證1.下腹部手術(shù)：如闌尾切除術(shù)、疝氣修補術(shù)、子宮及附件手術(shù)等。這些手術(shù)部位相對固定，腰硬聯(lián)合麻醉可提供良好的麻醉效果，且麻醉平面易于控制。2.下肢手術(shù)：包括膝關(guān)節(jié)以下的骨折內(nèi)固定術(shù)、足部手術(shù)等。能有效阻滯相應(yīng)神經(jīng)，減輕手術(shù)疼痛。3.婦產(chǎn)科手術(shù)：剖宮產(chǎn)手術(shù)是腰硬聯(lián)合麻醉的常見適應(yīng)證。其起效快，能迅速滿足手術(shù)需求，同時可通過硬膜外導管追加藥物，延長麻醉時間，且對母嬰影響較小。二、禁忌證1.穿刺部位感染：如皮膚癤腫、蜂窩織炎等。穿刺可能導致感染擴散，引發(fā)嚴重的椎管內(nèi)感染。2.脊柱畸形或病變：如脊柱側(cè)彎、腰椎間盤突出癥等?？赡軐е麓┐汤щy，增加神經(jīng)損傷的風險。3.凝血功能障礙：包括血小板減少、凝血因子缺乏等。穿刺后可能形成硬膜外血腫，壓迫脊髓，導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。4.休克或低血容量狀態(tài)：患者對麻醉引起的血壓下降耐受性差，可能導致嚴重的循環(huán)功能障礙。5.顱內(nèi)壓增高：腰硬聯(lián)合麻醉可能導致腦脊液壓力急劇變化，誘發(fā)腦疝。6.患者拒絕：在充分告知麻醉相關(guān)信息后，患者仍拒絕該麻醉方式時，應(yīng)尊重患者意愿。三、術(shù)前準備患者評估1.病史采集：詳細了解患者的既往病史，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物過敏史等。2.體格檢查：重點檢查脊柱有無畸形、壓痛，穿刺部位皮膚情況，測量血壓、心率、呼吸等生命體征。3.實驗室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，評估患者的一般狀況和凝血狀態(tài)。4.影像學檢查：必要時進行脊柱X線、CT或MRI檢查，了解脊柱的解剖結(jié)構(gòu)。簽署知情同意書向患者或其家屬詳細解釋腰硬聯(lián)合麻醉的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，取得他們的理解和同意，并簽署知情同意書。物品準備1.麻醉藥品：準備合適的局麻藥，如布比卡因、羅哌卡因等，以及急救藥品，如腎上腺素、阿托品等。2.麻醉器材：腰硬聯(lián)合穿刺包，包括腰穿針、硬膜外穿刺針、硬膜外導管等；注射器、消毒用品、無菌手套、敷貼等。3.監(jiān)測設(shè)備：心電圖機、血壓計、脈搏血氧飽和度儀等，用于術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征?；颊邷蕚?.心理準備：向患者解釋麻醉過程，減輕其緊張情緒，取得患者的配合。2.禁食禁飲：術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，以防止術(shù)中嘔吐誤吸。3.建立靜脈通路：選擇合適的靜脈進行穿刺，建立通暢的靜脈通路，以便術(shù)中補液和給藥。四、操作步驟穿刺前準備1.患者取側(cè)臥位，背部與手術(shù)床垂直，頭向胸部屈曲，雙手抱膝，使腰椎間隙盡量張開。2.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。3.確定穿刺間隙，一般選擇L?L?或L?L?間隙?？赏ㄟ^觸摸髂嵴最高點，其連線與脊柱交點為L?棘突，向上或向下確定穿刺間隙。硬膜外穿刺1.在穿刺點處用利多卡因進行局部浸潤麻醉。2.采用硬膜外穿刺針經(jīng)皮穿刺，逐層進針，當穿過黃韌帶時，可感覺到阻力突然消失，即“落空感”，回抽無血液和腦脊液后，置入硬膜外導管，一般置入深度為35cm。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺1.通過硬膜外穿刺針置入腰穿針，當腰穿針進入蛛網(wǎng)膜下腔時，可見腦脊液流出。2.根據(jù)手術(shù)需求和患者情況，選擇合適的局麻藥劑量和濃度，一般布比卡因常用劑量為7.515mg，用腦脊液稀釋至23ml后緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。3.注藥完畢后，拔出腰穿針。固定硬膜外導管調(diào)整硬膜外導管的位置，使其固定良好，防止導管移位或脫出。五、麻醉管理麻醉平面調(diào)節(jié)1.注藥后應(yīng)密切觀察患者的麻醉平面變化，通過針刺法或冷覺試驗來測定麻醉平面。2.可通過調(diào)整患者體位來調(diào)節(jié)麻醉平面，如頭低腳高位可使麻醉平面升高，頭高腳低位可使麻醉平面降低。生命體征監(jiān)測1.持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度等生命體征，每510分鐘記錄一次。2.密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、尿量等情況。液體管理根據(jù)患者的情況和手術(shù)需要，合理補充液體，維持有效循環(huán)血量。一般在麻醉前先輸入一定量的晶體液，如乳酸林格氏液。麻醉維持如果手術(shù)時間較長，可通過硬膜外導管追加局麻藥，以維持麻醉效果。追加藥物的劑量和時間應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和手術(shù)進展情況而定。六、并發(fā)癥的防治低血壓1.原因：主要由于交感神經(jīng)阻滯，血管擴張，回心血量減少所致。2.防治措施：快速補液，必要時使用血管活性藥物，如麻黃堿、去氧腎上腺素等。惡心嘔吐1.原因：低血壓、迷走神經(jīng)興奮、手術(shù)牽拉等因素均可引起惡心嘔吐。2.防治措施：糾正低血壓，給予止吐藥物，如昂丹司瓊、氟哌利多等。呼吸抑制1.原因：麻醉平面過高，影響呼吸肌功能，或局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔劑量過大所致。2.防治措施：密切觀察呼吸情況，必要時給予輔助呼吸或控制呼吸，同時吸氧。頭痛1.原因：主要由于腦脊液外漏，導致顱內(nèi)壓降低引起。2.防治措施：囑患者去枕平臥，多飲水，必要時給予補液治療。頭痛嚴重者可采用硬膜外血補丁治療。神經(jīng)損傷1.原因：穿刺針直接損傷神經(jīng)，或局麻藥的神經(jīng)毒性作用。2.防治措施：操作時動作要輕柔，避免粗暴操作。一旦發(fā)生神經(jīng)損傷，應(yīng)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，并進行康復訓練。硬膜外血腫1.原因：凝血功能障礙或穿刺損傷血管所致。2.防治措施：術(shù)前嚴格評估凝血功能，術(shù)后密切觀察患者的下肢感覺和運動情況。一旦懷疑有硬膜外血腫，應(yīng)立即進行影像學檢查，確診后及時手術(shù)清除血腫。七、術(shù)后處理監(jiān)測生命體征術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度等生命體征，直至患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)。觀察穿刺部位觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。觀察下肢感覺和運動功能術(shù)后注意觀察患者下肢的感覺和