慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKDMBD）的防治診療指南及操作規(guī)范慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKDMBD）的防治需基于對鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D代謝異常及骨和血管/軟組織鈣化的綜合管理，核心目標是降低心血管事件、骨折風險并改善預后。以下為具體診療規(guī)范及操作要點：一、評估與監(jiān)測1.生化指標監(jiān)測：CKDG3a期（eGFR4559mL/min/1.73m2）：每612個月檢測血鈣（校正鈣）、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）；CKDG3b期（eGFR3044mL/min/1.73m2）：每36個月檢測上述指標；CKDG4期（eGFR1529mL/min/1.73m2）及未透析G5期（eGFR<15）：每3個月檢測；維持性透析患者（G5D）：每月檢測鈣、磷，每13個月檢測iPTH（目標值：36倍正常上限）。維生素D狀態(tài)評估：檢測25羥維生素D（25(OH)D），CKDG3期起建議至少每年1次，目標值≥30ng/mL（75nmol/L）。2.骨代謝評估：骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）、Ⅰ型膠原羧基端肽（CTX）等骨轉換標志物可輔助判斷骨轉運狀態(tài)；骨密度（BMD）檢測（雙能X線吸收法，DXA）用于評估骨質疏松風險，重點部位為腰椎（L1L4）和股骨頸；骨活檢（金標準）適用于難以鑒別高轉運/低轉運骨?。ㄈ鏏LP正常但iPTH顯著異常、疑似鋁中毒或低動力骨病），需在停用雙膦酸鹽至少6個月后進行。3.血管/軟組織鈣化評估：超聲檢測頸動脈、股動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及鈣化斑塊；X線或CT評估冠狀動脈鈣化評分（CACS）、主動脈鈣化指數(shù)（ACI）；高磷血癥（持續(xù)>5.5mg/dL）或iPTH顯著異常者需定期（每612個月）評估。二、高磷血癥管理1.飲食控制：磷攝入限制在8001000mg/日，優(yōu)先選擇磷蛋白比低的食物（如雞蛋蛋白、新鮮肉類，避免加工肉、奶酪、碳酸飲料、含磷添加劑食品）；糾正低蛋白飲食（0.60.8g/kg/d）時需聯(lián)合復方α酮酸，避免營養(yǎng)不良。2.磷結合劑使用：非鈣非鋁磷結合劑（一線選擇）：司維拉姆（起始劑量8001600mg/日，分23次隨餐）或碳酸鑭（起始劑量5001000mg/日，分23次隨餐），適用于高鈣血癥（校正鈣>10.2mg/dL）或血管鈣化患者；鈣基磷結合劑（碳酸鈣/醋酸鈣）：僅用于低鈣血癥且無高鈣或鈣化證據(jù)者，劑量≤1500mg元素鈣/日（總鈣攝入≤2000mg/日）；鋁基結合劑（限制使用）：僅短期（≤4周）用于嚴重高磷血癥（>7.0mg/dL）且其他藥物無效時，累積劑量≤30g。3.透析調(diào)整：血液透析患者增加透析頻率（如每周3次）或延長單次時間（≥4小時），選擇高通量或含磷吸附膜；腹膜透析患者調(diào)整透析液鈣濃度（1.25mmol/L優(yōu)先），增加交換次數(shù)或使用高滲透析液。三、鈣代謝異常管理1.低鈣血癥（校正鈣<8.4mg/dL）：優(yōu)先通過飲食補鈣（乳制品、深綠色蔬菜），必要時口服鈣劑（元素鈣5001000mg/日），需與磷結合劑分開服用（間隔2小時）；合并高磷血癥時，需先控制血磷再補鈣，避免鈣磷乘積（Ca×P）>55mg2/dL2（1.42mmol2/L2）；嚴重癥狀性低鈣（手足搐搦）：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020mL（緩慢推注，10分鐘以上）。2.高鈣血癥（校正鈣>10.2mg/dL）：停用鈣基磷結合劑及活性維生素D；增加低鈣透析液（1.25mmol/L或1.0mmol/L）；嚴重高鈣（>11.5mg/dL）：擴容（生理鹽水）、利尿劑（呋塞米）促進鈣排泄，必要時使用降鈣素（28IU/kg皮下注射）。四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）干預1.活性維生素D及其類似物：適用指征：iPTH>目標值（G35期：29倍正常上限；G5D：36倍正常上限）且鈣磷達標或可糾正；骨化三醇（1,25(OH)?D?）：口服起始0.250.5μg/日，或沖擊療法（24μg，每周23次）；帕立骨化醇（選擇性VDR激動劑）：起始12μg/次，每周23次，降低高鈣高磷風險更優(yōu)；監(jiān)測：使用后12周復查鈣磷，調(diào)整劑量直至iPTH達標。2.擬鈣劑（西那卡塞）：適用指征：iPTH持續(xù)>300pg/mL（G5D）或SHPT伴高鈣/高磷無法使用活性維生素D；起始劑量25mg/日，每24周遞增25mg，最大劑量180mg/日；監(jiān)測：用藥后2周檢測鈣磷，警惕低鈣血癥（校正鈣<8.4mg/dL）。3.甲狀旁腺切除術：手術指征：藥物治療無效（iPTH持續(xù)>800pg/mL）、嚴重骨痛/骨折、進展性血管鈣化或頑固性高鈣/高磷；術式選擇：全甲狀旁腺切除+自體移植（首選）或次全切除，術后需監(jiān)測低鈣（補鈣+骨化三醇）。五、血管鈣化與骨病綜合防治1.鈣化預防：嚴格控制鈣磷（目標：血磷3.55.5mg/dL，校正鈣8.410.2mg/dL）、iPTH達標；避免鈣負荷過量（總鈣攝入≤2000mg/日），優(yōu)先使用非鈣磷結合劑；合并糖尿病或老年患者需警惕低轉運骨病（iPTH<150pg/mL），避免過度抑制PTH。2.骨病分型治療：高轉運骨?。╥PTH>目標值，BSAP/CTX升高）：使用活性維生素D或擬鈣劑降低iPTH；低轉運骨?。╥PTH<目標值，BSAP/CTX降低）：停用活性維生素D，減少磷結合劑鈣負荷，必要時評估鋁中毒（骨鋁染色）；混合性骨?。壕C合調(diào)整鈣磷、PTH，避免單一干預導致失衡。六、特殊人群管理1.兒童CKDMBD：鈣磷目標需兼顧生長發(fā)育（血磷上限隨年齡升高：15歲6.5mg/dL，612歲5.5mg/dL，1318歲4.5mg/dL）；避免過度抑制iPTH（目標：正常上限25倍），優(yōu)先選擇活性維生素D類似物（如帕立骨化醇）減少高鈣風險。2.糖尿病腎病患者：易合并低轉運骨?。╥PTH正?；蚪档停?，需謹慎使用活性維生素D，監(jiān)測骨轉換標志物；血磷目標可適當放寬（4.06.0mg/dL），避免過度限磷導致營養(yǎng)不良。3.腎移植術后：術后3個月內(nèi)監(jiān)測鈣磷（目標：校正鈣8.510.0mg/dL，血磷2.54.5mg/dL）、iPTH（逐漸降至正常范圍）；高鈣血癥（>10.5mg/dL）常見于移植后早期，需減少鈣攝入及活性維生素D，嚴重者使用西那卡塞；骨丟失防治：術后3個月評估BMD，必要時使用雙膦酸鹽（阿侖膦