慢性阻塞性肺疾病急性加重期有創(chuàng)機械通氣診療指南及操作規(guī)范慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時，有創(chuàng)機械通氣是挽救生命的關(guān)鍵手段。其診療需遵循嚴(yán)格的評估流程與操作規(guī)范，具體內(nèi)容如下：一、有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥1.絕對指征：呼吸心跳驟停；嚴(yán)重意識障礙（如昏迷、昏睡或難以喚醒的躁動）；嚴(yán)重誤吸風(fēng)險（如嘔吐、上消化道出血）；無創(chuàng)機械通氣（NIV）治療下無法維持氣道通暢（如大量分泌物潴留）。2.相對指征：經(jīng)NIV治療12小時后病情無改善或惡化，表現(xiàn)為：①血氣分析pH<7.25且PaCO2>70mmHg（排除代謝性因素）；②嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2<150mmHg，或FiO2≥0.5時SpO2<90%）；③呼吸頻率持續(xù)>35次/分或<8次/分，伴輔助呼吸肌顯著參與或胸腹矛盾運動；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg或需血管活性藥物維持）。二、評估與預(yù)處理1.NIV失敗判斷：需在NIV開始后3060分鐘內(nèi)評估，若出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化、呼吸頻率無下降（仍>35次/分）、SpO2持續(xù)<90%（FiO2≥0.5）、pH無改善（仍<7.30）或PaCO2上升≥8mmHg，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。2.氣道準(zhǔn)備：緊急插管前需清除口腔及氣道分泌物，高流量氧預(yù)充（FiO2100%）3分鐘以上，避免插管過程中低氧血癥。對存在胃潴留風(fēng)險者，可予環(huán)狀軟骨加壓（Sellick手法）預(yù)防誤吸。3.合并癥處理：合并心力衰竭者需控制容量負(fù)荷，避免過度補液；嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）可靜脈輸注5%碳酸氫鈉（12ml/kg），但需避免加重CO2潴留。三、人工氣道建立與機械通氣啟動1.人工氣道選擇：首選經(jīng)口氣管插管（操作快捷，管徑大，便于吸痰），預(yù)計插管時間>7天或需長期通氣者可考慮經(jīng)鼻插管（耐受性較好，但需警惕鼻竇炎風(fēng)險）。氣管切開僅用于預(yù)計插管時間>2周或無法耐受經(jīng)口/鼻插管者。2.插管深度：經(jīng)口插管時，成年男性導(dǎo)管尖端距門齒2224cm，女性2022cm；經(jīng)鼻插管時，深度為鼻翼至耳垂加耳垂至甲狀軟骨的距離（約2729cm）。插管后需立即通過聽診雙肺呼吸音、呼氣末CO2監(jiān)測（ETCO2）及床旁胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置（尖端位于氣管隆突上24cm）。3.初始通氣參數(shù)設(shè)置：模式：首選輔助控制通氣（ACV）或同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合壓力支持（PSV），呼吸驅(qū)動弱或昏迷患者推薦ACV；呼吸驅(qū)動較強者可選用壓力控制通氣（PCV）以限制氣道壓。潮氣量（Vt）：48ml/kg理想體重（理想體重=身高105，女性減100），目標(biāo)平臺壓（Pplat）<30cmH2O，避免容量傷。呼吸頻率（RR）：1220次/分，初始可設(shè)1618次/分，維持分鐘通氣量（VE）812L/min，避免過度通氣（pH>7.45）。吸呼比（I:E）：1:21:3，延長呼氣時間以減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。PEEP（外源性）：設(shè)置為PEEPi的70%80%（PEEPi可通過呼氣末阻斷法測量，正?！?cmH2O，AECOPD患者常>10cmH2O），通常初始設(shè)35cmH2O，逐步調(diào)整至不降低血壓且改善人機同步。FiO2：初始設(shè)0.61.0，目標(biāo)SpO288%92%（避免高氧加重CO2潴留），穩(wěn)定后逐步降低至≤0.5。四、監(jiān)測與參數(shù)調(diào)整1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO2），每小時記錄呼吸頻率、潮氣量、氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓、PEEPi及分鐘通氣量。2.血氣分析：初始每12小時檢測1次，穩(wěn)定后每日12次。目標(biāo)：pH7.357.45，PaCO2逐漸下降（避免24小時內(nèi)下降>10mmHg），PaO2≥60mmHg（SpO2≥90%）。3.PEEPi管理：若PEEPi>15cmH2O或?qū)е碌脱獕?，需降低RR或延長呼氣時間（如減少I:E至1:3.5），必要時增加Vt（但需Pplat<30cmH2O）。4.人機同步調(diào)整：出現(xiàn)呼吸對抗時，首先檢查導(dǎo)管位置及氣道通暢性（如吸痰），排除痰液阻塞；若仍不同步，可予鎮(zhèn)靜（丙泊酚24mg/kg/h或咪達(dá)唑侖0.030.1mg/kg/h），嚴(yán)重時短期使用肌松劑（順阿曲庫銨0.10.2mg/kg負(fù)荷，0.050.1mg/kg/h維持），但需每日評估神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理1.呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）：床頭抬高3045度，每日口腔護(hù)理（氯己定含漱），定期聲門下分泌物吸引（每24小時），避免不必要的鎮(zhèn)靜，縮短機械通氣時間。2.氣壓傷：監(jiān)測Ppeak及Pplat，若Ppeak>40cmH2O或突發(fā)SpO2下降、血壓降低，需考慮氣胸，立即行床旁超聲或胸片，確診后胸腔閉式引流。3.循環(huán)抑制：因PEEP過高或容量不足導(dǎo)致低血壓時，可降低PEEP（每次2cmH2O），同時快速補液（晶體液250500ml），必要時使用去甲腎上腺素（0.050.2μg/kg/min）。4.撤機困難：每日評估撤機條件（感染控制、血流動力學(xué)穩(wěn)定、FiO2≤0.4、PEEP≤5cmH2O、PaO2/FiO2≥200mmHg、淺快呼吸指數(shù)f/Vt<105次/分/L），符合條件時行自主呼吸試驗（SBT）：T管或低水平PSV（58cmH2O）持續(xù)30120分鐘，無呼吸頻率>35次/分、SpO2<90%、心率>140次/分或血壓波動>20%則可拔管。六、拔管后管理拔管后立即評估呼吸狀態(tài)，予高流量氧療（5060L/min）或NIV（壓力支持1015cmH2O，PEEP46cmH2O）預(yù)防再插管。監(jiān)測SpO2、呼吸頻率及血氣，若出現(xiàn)呼吸