泌尿外科經尿道前列腺電切術后出血處理診療指南及操作規(guī)范一、引言經尿道前列腺電切術（TURP）是治療良性前列腺增生的常用手術方法，但術后出血是其常見且較為棘手的并發(fā)癥之一。有效的出血處理對于患者的康復和預后至關重要，本診療指南及操作規(guī)范旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學的經尿道前列腺電切術后出血處理指導。二、出血原因分析（一）術中因素1.止血不徹底：手術過程中電凝止血不充分，尤其是前列腺包膜血管、前列腺尖部血管等部位，殘留的小動脈或靜脈出血，術后隨著血壓恢復正常，可能導致出血加重。2.組織損傷：手術操作過于粗暴，造成前列腺周圍組織廣泛損傷，增加了術后出血的風險。例如，在切除前列腺組織時，損傷了前列腺外科包膜，引起包膜下出血。3.切割過深：電切過深至前列腺包膜甚至穿透包膜，損傷周圍的靜脈竇或動脈，可導致術后大量出血。（二）術后因素1.膀胱痙攣：術后膀胱痙攣是引起出血的重要原因之一。膀胱痙攣可導致膀胱內壓力升高，使已凝固的血栓脫落，引起再次出血。其誘因包括導尿管刺激、膀胱沖洗不暢、精神緊張等。2.便秘：用力排便時腹壓增加，可引起前列腺窩壓力升高，導致創(chuàng)面出血。3.活動不當：患者術后過早、過度活動，如劇烈翻身、坐起、下床活動等，可使前列腺窩創(chuàng)面受到摩擦或牽拉，導致出血。4.凝血功能異常：患者本身存在凝血功能障礙，如服用抗凝藥物、血小板減少、凝血因子缺乏等，可影響創(chuàng)面的凝血過程，導致術后出血不易止住。5.感染：術后泌尿系統(tǒng)感染可引起前列腺窩炎癥反應，使創(chuàng)面組織充血、水腫，影響創(chuàng)面愈合，增加出血的可能性。三、出血的評估（一）臨床表現(xiàn)1.肉眼血尿：是術后出血最常見的表現(xiàn)。根據(jù)出血的嚴重程度，血尿顏色可從淡紅色到鮮紅色不等。輕度出血時，尿液呈淡紅色，可伴有少量血絲；重度出血時，尿液呈鮮紅色，甚至可見血凝塊。2.膀胱填塞：大量出血形成的血凝塊可堵塞膀胱出口，導致排尿困難、下腹部脹痛等癥狀。患者可出現(xiàn)尿潴留，恥骨上可觸及充盈的膀胱。3.生命體征變化：嚴重出血可導致患者出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、心率加快、血壓下降等。（二）輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和紅細胞壓積，了解失血情況。如果血紅蛋白進行性下降，提示出血持續(xù)存在。凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，評估患者的凝血功能狀態(tài)。2.影像學檢查超聲檢查：可觀察膀胱內是否有血凝塊、前列腺窩的情況以及有無腎積水等。通過超聲可以測量膀胱內血凝塊的大小、數(shù)量和位置，為治療方案的選擇提供依據(jù)。CT檢查：對于診斷不明確或懷疑有其他并發(fā)癥的患者，CT檢查有助于明確出血的部位和原因，如是否存在前列腺包膜穿孔、盆腔血腫等。（三）出血程度分級1.輕度出血：肉眼血尿，顏色較淡，無血凝塊，不影響膀胱沖洗通暢，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白無明顯下降。2.中度出血：肉眼血尿，顏色鮮紅，伴有少量血凝塊，膀胱沖洗時有輕度受阻，患者生命體征基本平穩(wěn)，但血紅蛋白可有輕度下降。3.重度出血：大量鮮紅色血尿，伴有大量血凝塊，膀胱沖洗嚴重受阻，甚至無法沖洗，患者可出現(xiàn)下腹部脹痛、尿潴留等癥狀，生命體征不穩(wěn)定，血紅蛋白明顯下降，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。四、出血的處理（一）輕度出血的處理1.一般處理臥床休息：囑患者絕對臥床休息，減少活動，避免用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作。心理護理：向患者解釋出血的原因和處理方法，緩解患者的緊張情緒，避免因精神緊張誘發(fā)膀胱痙攣。2.膀胱沖洗沖洗液選擇：常用生理鹽水作為沖洗液，溫度以接近體溫為宜（37℃左右）。低溫沖洗液可刺激膀胱平滑肌收縮，誘發(fā)膀胱痙攣，而高溫沖洗液可能加重出血。沖洗速度：根據(jù)出血情況調整沖洗速度。一般開始時沖洗速度可稍快，每分鐘80100滴，待血尿顏色變淺后，可適當減慢沖洗速度，每分鐘4060滴。保持沖洗通暢：密切觀察沖洗液的進出情況，確保沖洗液進出平衡。如發(fā)現(xiàn)沖洗不暢，可擠壓導尿管或調整導尿管位置，必要時用注射器抽吸，清除堵塞導尿管的血凝塊。3.藥物治療止血藥物：可選用氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等止血藥物靜脈滴注，促進凝血，減少出血。膀胱解痙藥物：對于伴有膀胱痙攣的患者，可使用托特羅定、索利那新等藥物口服，或使用山莨菪堿等藥物肌肉注射，緩解膀胱痙攣，減輕出血。（二）中度出血的處理1.持續(xù)膀胱沖洗：在輕度出血處理的基礎上，加強膀胱沖洗?？刹捎贸掷m(xù)膀胱沖洗裝置，保持沖洗液持續(xù)、通暢地進出膀胱。沖洗過程中，密切觀察沖洗液的顏色和引出情況，根據(jù)出血情況及時調整沖洗速度。2.膀胱鏡檢查及處理：如果膀胱沖洗效果不佳，可考慮行膀胱鏡檢查。通過膀胱鏡可以明確出血的部位和原因，對于較小的出血點，可在膀胱鏡下用電凝止血；對于較大的血凝塊，可使用膀胱鏡的沖洗和吸引裝置將其清除。3.輸血治療：根據(jù)患者的血紅蛋白水平和失血情況，決定是否輸血。如果血紅蛋白低于70g/L或患者出現(xiàn)頭暈、乏力等貧血癥狀，可考慮輸注紅細胞懸液，糾正貧血，維持患者的生命體征穩(wěn)定。（三）重度出血的處理1.緊急處理抗休克治療：立即建立多條靜脈通道，快速補液，補充血容量，糾正休克。可先輸入生理鹽水、乳酸林格氏液等晶體液，然后根據(jù)情況輸注膠體液和紅細胞懸液。同時，密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、尿量等，調整補液速度和量。氣囊導尿管牽引壓迫：將氣囊導尿管的氣囊內注入適量生理鹽水（一般2030ml），向外牽引導尿管，使氣囊壓迫前列腺窩，達到止血的目的。牽引的力量要適中，避免過度牽引導致尿道損傷。2.手術治療再次電切止血：如果經保守治療出血仍無法控制，應及時進行再次經尿道前列腺電切術。在手術中，仔細尋找出血點，用電凝徹底止血。對于廣泛的創(chuàng)面出血，可采用整片電凝的方法。開放手術止血：在極少數(shù)情況下，如經尿道電切止血困難或存在前列腺包膜穿孔、盆腔血腫等并發(fā)癥時，可考慮行開放手術止血。開放手術可直接暴露前列腺窩，徹底清除血凝塊，縫合出血的血管，止血效果確切。五、術后護理及隨訪（一）術后護理1.膀胱沖洗護理：術后繼續(xù)保持膀胱沖洗通暢，密切觀察沖洗液的顏色和引出情況。一般沖洗23天，直至血尿顏色變淺、清亮。沖洗過程中，注意防止沖洗液逆流，嚴格遵守無菌操作原則，預防感染。2.導尿管護理：妥善固定導尿管，避免導尿管扭曲、受壓和脫落。保持尿道口清潔，每天用碘伏消毒尿道口2次。定期更換尿袋，一般每周更換12次。3.飲食護理：術后患者應多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以增加尿量，起到自然沖洗尿道的作用。飲食宜清淡、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免食用辛辣、刺激性食物。4.活動指導：術后患者應臥床休息，避免過早、過度活動。一般術后24小時內可在床上適當翻身，術后23天可根據(jù)患者情況逐漸坐起、下床活動?；顒訒r要注意避免牽拉導尿管，防止出血。（二）隨訪1.隨訪時間：術后1周、1個月、3個月進行隨訪，了解患者的排尿情況、血尿是否消失、有無并發(fā)癥等。2.隨訪內容癥狀評估：詢問患者是否仍有血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，了解患者的排尿困難是否改善。實驗室檢查：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、前列腺特異抗原（PSA）等，了解患者的恢復情況和前列腺的狀態(tài)。影像學檢查：根據(jù)患者的情況，必要時進行超聲檢查，觀察前列腺窩的愈合情況和有無殘余腺體增生。六、預防措施（一）術前評估和準備1.全面評估患者的身體狀況：包括患者的年齡、基礎疾病、凝血功能等。對于有凝血功能障礙的患者，術前應積極糾正，如調整抗凝藥物的使用、補充凝血因子等。2.控制基礎疾?。簩τ诤喜⒏哐獕?、糖尿病等基礎疾病的患者，術前應將血壓、血糖控制在理想范圍內，以減少術后出血的風險。3.腸道準備：術前清潔腸道，避免術后便秘，減少因腹壓增加導致的出血。（二）術中操作要點1.精細操作：手術過程中，操作要輕柔、準確，避免過度損傷前列腺周圍組織。在切除前列腺組織時，要掌握好切割的深度和范圍，避免切割過深至包膜。2.徹底止血：對于創(chuàng)面的出血點，要及時用電凝止血。特別是前列腺尖部和包膜血管的出血，要仔細處理。在手術結束前，要反復檢查創(chuàng)面，確保無活動性出血。（三）術后管理1.預防膀胱痙攣