泌尿外科陰莖癌根治術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是一種少見的男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。其發(fā)病率與衛(wèi)生習(xí)慣、宗教信仰、地域等因素有關(guān)。陰莖癌主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，其他類型如基底細(xì)胞癌、腺癌等少見。早期診斷和治療對于提高患者生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀早期可表現(xiàn)為陰莖頭或包皮內(nèi)板的丘疹、潰瘍、疣狀或菜花狀腫物，可伴有瘙癢、疼痛，部分患者可能無明顯自覺癥狀。隨著病情進(jìn)展，腫物逐漸增大，可出現(xiàn)破潰、出血、感染，伴有惡臭分泌物。晚期患者可出現(xiàn)排尿困難，這是由于腫瘤侵犯尿道所致；還可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀，如骨痛（骨轉(zhuǎn)移）、咳嗽、咯血（肺轉(zhuǎn)移）等。2.體征陰莖頭、冠狀溝或包皮內(nèi)板可觸及腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動度可因腫瘤侵犯程度而異。部分患者可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可以是癌轉(zhuǎn)移所致，也可能是炎癥反應(yīng)。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地硬，固定，無壓痛；炎癥性淋巴結(jié)腫大質(zhì)地較軟，有壓痛，活動度較好。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查可用于評估陰莖海綿體、尿道海綿體的受累情況，判斷腫瘤的大小、位置及有無周圍組織侵犯。同時，超聲還可檢查腹股溝淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流情況，有助于判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。2.CT檢查對于判斷陰莖癌的分期有重要價值?？梢郧逦@示陰莖腫瘤的范圍，以及是否侵犯周圍組織和器官，如恥骨聯(lián)合、陰囊等。能夠準(zhǔn)確評估腹股溝及盆腔淋巴結(jié)的情況，發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移病灶。3.MRI檢查在軟組織分辨方面優(yōu)于CT，能更準(zhǔn)確地顯示腫瘤與陰莖海綿體、尿道海綿體的關(guān)系，對于判斷腫瘤的分期更為精確。對于早期微小轉(zhuǎn)移灶的檢測可能更敏感。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，判斷有無貧血等情況，貧血可能與腫瘤慢性消耗有關(guān)。2.凝血功能：評估患者的凝血狀態(tài)，對于手術(shù)治療至關(guān)重要，以減少術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險。3.肝腎功能：了解肝臟和腎臟的功能，評估患者對手術(shù)及后續(xù)治療的耐受性。4.腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）在陰莖鱗狀細(xì)胞癌患者中可能升高，可用于監(jiān)測病情變化、評估治療效果及判斷預(yù)后。（四）病理檢查1.活檢對于可疑病變，應(yīng)盡早進(jìn)行活檢以明確診斷?；顧z方法包括切除活檢和切取活檢。切除活檢適用于較小的病變，可將整個病變組織切除送檢；切取活檢適用于較大的病變，取部分病變組織進(jìn)行病理檢查。2.腹股溝淋巴結(jié)活檢對于臨床懷疑有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可進(jìn)行淋巴結(jié)活檢。方法包括細(xì)針穿刺活檢和手術(shù)切除活檢。細(xì)針穿刺活檢操作簡便、安全，可初步判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，但存在一定的假陰性率；手術(shù)切除活檢是診斷腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。三、治療（一）手術(shù)治療1.陰莖部分切除術(shù)適應(yīng)證：適用于腫瘤局限于陰莖頭、冠狀溝，距離陰莖根部2cm以上，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)步驟患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于陰莖根部扎止血帶，減少術(shù)中出血。距腫瘤邊緣2cm以上環(huán)形切開陰莖皮膚，分離陰莖海綿體和尿道海綿體，分別切斷陰莖海綿體和尿道海綿體。用絲線分別縫合陰莖海綿體殘端，松開止血帶，檢查有無出血點(diǎn)并妥善止血。將尿道殘端修剪成斜面，與陰莖皮膚做外翻縫合，形成新的尿道口。術(shù)后處理保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。留置導(dǎo)尿管12周，保持導(dǎo)尿管通暢，防止尿液污染傷口。給予抗生素預(yù)防感染。2.陰莖全切除術(shù)適應(yīng)證：腫瘤侵犯陰莖體，無法行陰莖部分切除術(shù)；或腫瘤雖局限，但患者要求保留排尿功能而陰莖部分切除后無法滿足者；以及伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。手術(shù)步驟患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于陰莖根部做環(huán)形切口，切開皮膚、皮下組織，分離陰莖海綿體和尿道海綿體。切斷陰莖懸韌帶，將陰莖海綿體從恥骨聯(lián)合下方分離出來。分別切斷陰莖海綿體和尿道海綿體，將陰莖完整切除。游離尿道殘端，將尿道殘端引出至?xí)幉?，做尿道會陰部造口。術(shù)后處理保持會陰部傷口清潔干燥，定期換藥，觀察尿道造口情況，防止尿道狹窄。留置導(dǎo)尿管23周，定期更換導(dǎo)尿管。給予抗生素預(yù)防感染。3.腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：對于臨床懷疑有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN13）的患者，應(yīng)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0），但病理分級為高分級、浸潤深度較深的患者，也可考慮行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)步驟患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。于腹股溝韌帶上方2cm處做平行于腹股溝韌帶的切口，長度根據(jù)需要清掃的范圍而定。切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，上至髂前上棘平面，下至股三角尖。從外向內(nèi)依次清掃腹股溝淺、深淋巴結(jié)，包括腹股溝淺組淋巴結(jié)（位于腹股溝韌帶下方的大隱靜脈周圍）和腹股溝深組淋巴結(jié)（位于股靜脈周圍）。仔細(xì)止血，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后處理保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，一般引流管放置35天，待引流液減少后拔除。抬高下肢，促進(jìn)下肢血液回流，減輕下肢水腫。給予抗生素預(yù)防感染。（二）放療1.根治性放療適用于早期陰莖癌，患者拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的情況。放療可以保留陰莖的形態(tài)和功能，但放療后可能出現(xiàn)陰莖皮膚放射性損傷、尿道狹窄等并發(fā)癥。放療劑量一般為6070Gy，分3035次進(jìn)行，每周照射5次。2.輔助放療對于手術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或切緣陽性的患者，可進(jìn)行輔助放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。放療劑量和分割方式根據(jù)具體情況而定，一般總劑量為5060Gy。（三）化療1.新輔助化療對于局部晚期陰莖癌患者，可在手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，以縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率。常用的化療方案有順鉑+5氟尿嘧啶（PF方案）等。一般進(jìn)行23個周期的化療，化療期間密切觀察患者的不良反應(yīng)和腫瘤變化情況。2.輔助化療對于手術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可進(jìn)行輔助化療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高生存率?；煼桨概c新輔助化療相似。3.姑息性化療對于無法手術(shù)切除的晚期陰莖癌患者，姑息性化療可緩解癥狀，延長生存期。常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、博來霉素等。四、隨訪1.隨訪時間術(shù)后第1年，每3個月隨訪1次；第23年，每6個月隨訪1次；3年以后，每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容癥狀和體征：詢問患者有無局部復(fù)發(fā)癥狀，如陰莖或腹股溝區(qū)腫塊、疼痛等；檢查陰莖殘端、腹股溝淋巴結(jié)等部位，觀察有無異常。影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行超聲、CT或MRI檢查，評