住院病人自動(dòng)出院告知書(shū)尊敬的患者及家屬：經(jīng)治醫(yī)師已就您當(dāng)前病情、治療方案及后續(xù)醫(yī)療建議向您及家屬進(jìn)行了詳細(xì)溝通。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，為充分保障您的知情同意權(quán)，現(xiàn)針對(duì)您主動(dòng)提出的“自動(dòng)出院”意愿，就相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任及后續(xù)注意事項(xiàng)向您作如下書(shū)面告知，請(qǐng)您及家屬仔細(xì)閱讀并理解后簽署確認(rèn)。一、當(dāng)前病情評(píng)估與治療進(jìn)展經(jīng)系統(tǒng)檢查及多學(xué)科會(huì)診，您目前的診斷為：________（注：此處應(yīng)填寫(xiě)具體疾病名稱(chēng)，如“社區(qū)獲得性肺炎（重癥）”“急性ST段抬高型心肌梗死（PCI術(shù)后3天）”“2型糖尿病伴酮癥酸中毒（糾正期）”等）。入院以來(lái)，經(jīng)________（注：填寫(xiě)已實(shí)施的治療措施，如“抗感染、氧療、心電監(jiān)護(hù)”“冠脈介入治療、抗凝、調(diào)脂”“胰島素泵持續(xù)輸注、補(bǔ)液糾酸”等），目前病情處于________（注：填寫(xiě)當(dāng)前狀態(tài)，如“穩(wěn)定期但未完全控制”“關(guān)鍵治療階段”“康復(fù)早期”等）。具體評(píng)估如下：1.生命體征監(jiān)測(cè)：目前體溫/血壓/心率/血氧飽和度等指標(biāo)為_(kāi)_______（注：填寫(xiě)具體數(shù)值，如“37.8℃（仍有低熱）”“135/85mmHg（需藥物維持）”“88次/分（波動(dòng)于70-100次/分）”“95%（吸氧2L/min時(shí)）”等），提示________（注：分析指標(biāo)意義，如“感染未完全控制”“循環(huán)系統(tǒng)仍需藥物支持”“呼吸功能依賴(lài)輔助治療”等）。2.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：最新________（注：填寫(xiě)檢查項(xiàng)目，如“血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10×10?/L）”“心肌酶譜CK-MB35U/L（正常0-25U/L）”“胸部CT示雙肺仍有斑片狀滲出影”等），提示________（注：分析結(jié)果意義，如“存在持續(xù)炎癥反應(yīng)”“心肌細(xì)胞仍有損傷”“肺部感染未完全吸收”等）。3.治療階段特殊性：當(dāng)前治療處于________（注：填寫(xiě)關(guān)鍵階段，如“抗生素療程第5天（需完成14天療程）”“術(shù)后抗凝治療關(guān)鍵期（需監(jiān)測(cè)INR至2.0-3.0）”“胰島素劑量調(diào)整期（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖譜）”等）。若在此階段中斷治療，可能導(dǎo)致________（注：填寫(xiě)具體影響，如“病原體產(chǎn)生耐藥性”“支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)升高”“血糖大幅波動(dòng)誘發(fā)急性并發(fā)癥”等）。二、自動(dòng)出院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示自動(dòng)出院（即未完成既定治療計(jì)劃、未經(jīng)主管醫(yī)師同意自行離院）屬于患者自主選擇，但基于當(dāng)前病情，可能面臨以下明確風(fēng)險(xiǎn)，需您及家屬充分知悉：（一）短期風(fēng)險(xiǎn)（出院后72小時(shí)內(nèi)）1.病情突然惡化：部分疾病（如感染性疾病、心腦血管疾病、術(shù)后患者）可能在看似“穩(wěn)定”的表象下存在隱匿進(jìn)展。例如：-肺炎患者若感染未完全控制，可能出現(xiàn)高熱反復(fù)、咳嗽加重，甚至發(fā)展為膿毒癥、呼吸衰竭；-急性心肌梗死后患者若過(guò)早中斷抗凝治療或脫離監(jiān)護(hù)，可能發(fā)生支架內(nèi)血栓、惡性心律失常（如室速、室顫）；-腹部手術(shù)后患者若未完成傷口評(píng)估，可能出現(xiàn)切口感染、脂肪液化甚至裂開(kāi)；-糖尿病患者若未完成胰島素劑量調(diào)整，可能因飲食/運(yùn)動(dòng)變化導(dǎo)致低血糖（冷汗、昏迷）或高血糖（酮癥酸中毒）。2.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：部分治療措施（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管）需在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下拔除或維護(hù)。若自行處理，可能引發(fā)：-置管部位感染（紅腫、滲液、發(fā)熱）；-尿潴留（拔管后無(wú)法自主排尿）；-腹腔/胸腔積液（引流管過(guò)早拔除導(dǎo)致液體積聚）。3.急救條件缺失：住院期間，您可隨時(shí)獲得心電監(jiān)護(hù)、除顫、急救藥物等支持；出院后若突發(fā)病情變化（如胸痛、呼吸困難、意識(shí)喪失），可能因現(xiàn)場(chǎng)無(wú)急救設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲等導(dǎo)致救治時(shí)機(jī)延誤。（二）長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（出院72小時(shí)后至后續(xù)3個(gè)月內(nèi)）1.治療不徹底導(dǎo)致慢性化：部分疾?。ㄈ缃Y(jié)核病、慢性腎炎、慢性肝炎）需足療程治療以徹底清除病原體或控制免疫反應(yīng)。若提前出院中斷治療，可能導(dǎo)致：-結(jié)核桿菌耐藥（后續(xù)需更換二線(xiàn)藥物，治療周期延長(zhǎng)至18-24個(gè)月）；-腎炎患者尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性（進(jìn)展為腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)升高30%-50%）；-乙肝病毒復(fù)制活躍（肝硬化、肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加）。2.功能恢復(fù)受限：術(shù)后患者（如關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)損傷修復(fù)）需在康復(fù)科指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。若自行離院，可能因鍛煉方式不當(dāng)、強(qiáng)度過(guò)大或不足，導(dǎo)致：-關(guān)節(jié)僵硬（活動(dòng)度低于預(yù)期50%）；-肌肉萎縮（影響后期生活自理能力）；-神經(jīng)再損傷（原有癥狀加重）。3.疾病復(fù)發(fā)或再入院：據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，未完成既定治療的患者，3個(gè)月內(nèi)因原發(fā)病或相關(guān)并發(fā)癥再入院的概率較規(guī)范治療患者高2-3倍（數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)年鑒2022》）。三、法律責(zé)任與醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)根據(jù)《民法典》第一千二百一十九條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施”及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制”之規(guī)定，我院已通過(guò)口頭、書(shū)面等形式向您充分告知病情、治療方案及自動(dòng)出院風(fēng)險(xiǎn)，盡到了法定的告知義務(wù)。您作為完全民事行為能力人（或家屬作為法定代理人），自主選擇自動(dòng)出院，屬于對(duì)自身健康權(quán)益的處分。在此情況下：-醫(yī)院將按照規(guī)范為您辦理出院手續(xù)，出具出院記錄、診斷證明及用藥指導(dǎo)，但不再承擔(dān)住院期間的醫(yī)療監(jiān)護(hù)責(zé)任；-若出院后因病情變化導(dǎo)致?lián)p害后果（包括但不限于病情惡化、并發(fā)癥、殘疾、死亡等），其責(zé)任由您及家屬自行承擔(dān)，與醫(yī)院及經(jīng)治醫(yī)師無(wú)直接因果關(guān)系；-若您在出院后要求重新入院，需重新進(jìn)行評(píng)估并排隊(duì)等待床位，可能影響治療連續(xù)性。四、出院后注意事項(xiàng)及建議為最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)，即使您選擇自動(dòng)出院，仍需嚴(yán)格遵循以下指導(dǎo)：（一）用藥管理1.攜帶藥品：請(qǐng)核對(duì)出院帶藥清單（附后），確認(rèn)藥品名稱(chēng)、劑量、頻次（如“左氧氟沙星片0.5g每日1次”“華法林2.5mg每日1次”“胰島素早12u/晚10u皮下注射”）。2.特殊提醒：-抗生素類(lèi)：需按療程服用（如“共14天”），不可自行減量或停藥，否則可能導(dǎo)致耐藥；-抗凝藥（如華法林、利伐沙班）：需定期監(jiān)測(cè)凝血功能（如INR），若出現(xiàn)牙齦出血、黑便、皮下瘀斑，立即停藥并就診；-降糖藥/胰島素：需規(guī)律監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（建議每日4次），記錄數(shù)值，若血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L，立即就醫(yī)；-止痛藥（如非甾體抗炎藥）：避免長(zhǎng)期服用，可能誘發(fā)消化道潰瘍（如腹痛、嘔血）或腎功能損傷。（二）癥狀監(jiān)測(cè)與緊急就醫(yī)請(qǐng)重點(diǎn)觀察以下“危險(xiǎn)信號(hào)”，出現(xiàn)任意一項(xiàng)需立即前往最近的醫(yī)院急診：-發(fā)熱（體溫＞38.5℃且持續(xù)不退）；-胸痛（呈壓榨性，持續(xù)＞15分鐘，含服硝酸甘油不緩解）；-呼吸困難（靜息狀態(tài)下呼吸頻率＞30次/分，或出現(xiàn)口唇發(fā)紺）；-意識(shí)改變（嗜睡、煩躁、昏迷）；-傷口異常（滲血滲液增多、紅腫熱痛、有膿性分泌物）；-尿量減少（24小時(shí)尿量＜400ml）或無(wú)尿；-抽搐、肢體無(wú)力/麻木（可能提示腦卒中）。（三）復(fù)診計(jì)劃與社區(qū)支持1.建議出院后________（注：填寫(xiě)具體時(shí)間，如“3天”“1周”“2周”）到________（注：填寫(xiě)科室，如“呼吸科門(mén)診”“心內(nèi)科門(mén)診”“外科門(mén)診”）復(fù)診，需攜帶：-出院記錄原件；-近期檢查報(bào)告（如血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)資料）；-用藥明細(xì)及剩余藥品；-癥狀監(jiān)測(cè)記錄表（建議自行記錄體溫、血壓、血糖等數(shù)據(jù)）。2.聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：可預(yù)約家庭醫(yī)生進(jìn)行居家隨訪(fǎng)（重點(diǎn)針對(duì)行動(dòng)不便、老年患者），協(xié)助監(jiān)測(cè)生命體征、指導(dǎo)用藥及康復(fù)鍛煉。（四）生活方式調(diào)整根據(jù)具體病情，需針對(duì)性調(diào)整生活習(xí)慣：-感染性疾病患者：注意手衛(wèi)生（勤用肥皂洗手），避免去人群密集場(chǎng)所，佩戴口罩；-心腦血管疾病患者：低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，油脂＜25g），避免情緒激動(dòng)、用力排便；-術(shù)后患者：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬樓梯、提重物），保持傷口干燥（拆線(xiàn)前勿沾水）；-糖尿病患者：規(guī)律進(jìn)餐（定時(shí)定量），避免高糖食物（如甜點(diǎn)、含糖飲料），餐后30分鐘適度運(yùn)動(dòng)（如散步20分鐘）。五、知情確認(rèn)您及家屬已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，包括當(dāng)前病情、自動(dòng)出院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、法律責(zé)任及出院后注意事項(xiàng)。經(jīng)慎重考慮，仍選擇自動(dòng)出院。請(qǐng)?jiān)诖颂幒炞执_認(rèn)：