臨床醫(yī)學(xué)概論中國藥科大學(xué)藥學(xué)院于鋒

病史、癥狀及體征病史一般項目（generaldata）：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史陳述者及可靠程度等。主訴（chiefcomplaints）：是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征，也是本次就診最主要的原因。癥狀、部位、時間三要素?，F(xiàn)病史（historyofpresentillness）：起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況。既往史（pasthistory）：既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射，特別是與現(xiàn)病史有密切的關(guān)系的疾病。個人史（personalhistory）：出生地、居住地、婚姻情況、生活條件、工種工作環(huán)境、煙酒嗜好和曾否到過有地方病的地區(qū)等。月經(jīng)史（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistory）：月經(jīng)妊娠與生育次數(shù)及計劃生育等情況。家族史（familyhistory）：常見癥狀（symptom）病人主觀感受到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變。發(fā)熱（fever）：體溫升高

感染性發(fā)熱：各種病原體感染引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱。體溫上升期、高熱期和體溫下降期熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱｛發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高過熱：非調(diào)節(jié)性稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周。常見于傷寒、大葉性肺炎等。弛張熱：39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃。常見于急性化膿性感染、敗血癥、風(fēng)濕病、結(jié)核病等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時又降至正常水平，高熱期無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾等。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。多見于流感、風(fēng)濕熱、結(jié)核病等。胸痛（chestpain）：胸壁疾?。盒丶趽p、胸部挫傷、肋間神經(jīng)炎等。心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞等。呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺炎等?？v隔疾?。嚎v隔腫瘤、急性縱隔炎、食管炎等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞。呼吸困難（dyspnea）：呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、節(jié)律和深度異常改變。病因：主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，中毒、神經(jīng)精神因素、血液病等也可引起?？人裕╟ough）：清除呼吸道的分泌物及異物。呼吸道疾患：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等均可產(chǎn)生炎性分泌物。有痰。胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激時，可致咳嗽。干咳。心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水腫時，肺泡及支氣管內(nèi)有液體滲出。粉紅色泡沫痰。物理化學(xué)因素：呼吸道內(nèi)的異物、腫瘤、吸煙、粉塵、工業(yè)氣體等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽?？┭╤emoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。支氣管及肺部疾?。褐夤軘U(kuò)張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌。心血管疾?。憾獍戟M窄、先天性心臟病所致肺動脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。其他：血液?。ò籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再障），某些急性傳染病（流行性出血熱），子宮內(nèi)膜異位癥等。心悸（palpitation）：是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心臟搏動增強(qiáng)：心室肥大、甲亢、貧血、發(fā)熱等。心律失常：心動過速、心動過緩、心律不齊等。心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)功能紊亂所致。心臟本身并無器質(zhì)性病變。水腫（edema）全身性水腫（凹陷性水腫）心源性水腫：右心衰竭腎源性水腫：各型腎炎、腎病肝源性水腫：失代償期肝硬化表現(xiàn)為腹水營養(yǎng)不良性水腫：慢性消耗性疾病、低蛋白血癥、VitB1缺乏其他原因：局部性水腫：絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等積液：胸腔積液、腹腔積液、心包積液嘔吐（vomiting）：胃內(nèi)容物經(jīng)食管逆向流出口腔的反射性動作。反射性嘔吐：胃原性嘔吐，與進(jìn)食有關(guān)。有惡心（nausea）先兆，嘔吐后自覺舒適。多見各型胃炎、幽門梗阻等；其它如腎絞痛、急性心梗、急性肝炎、膽囊炎等。中樞性嘔吐：呈噴射狀。顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛，無惡心先兆，可見于腦炎、腦膜炎及腦血管意外等。其它：洋地黃、嗎啡、尿毒癥、代謝性酸中毒等。前庭神經(jīng)功能障礙：伴自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：眩暈、惡心、耳鳴、心悸、出汗等。梅尼埃病。嘔血（hematemesis）：患者嘔吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物等胃及十二指腸疾病：消化性潰瘍、慢性胃炎、服用非甾體類抗炎藥、胃癌、血管異常等肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓引起食管和胃底靜脈曲張破裂、肝癌、肝膿腫、膽囊膽道結(jié)石胰腺疾?。杭毙砸认侔?、胰腺癌破裂血液系統(tǒng)疾病：血小板過敏性紫癜、白血病急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病其他：尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、肝硬化性食管靜脈曲張、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時可有有、可為柏油樣便、嘔血停止后任可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血和嘔血的鑒別便血（hematochezia）：血液由肛門排出，糞便帶血或全為血液，色鮮紅、暗紅或黑色。隱血（occultblood）：少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者。上消化道疾?。簢I血病人伴有黑便、暗紅色或紅色血便。柏油樣便（tarrystool）下消化道疾?。盒∧c疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎等結(jié)腸疾病：急性細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、結(jié)腸癌等直腸肛管疾病：損傷、直腸癌、息肉、痔、肛裂等其他：白血病、血友病、VitC、K缺乏癥、肝臟疾病、流行性熱等腹痛（abdominalpain）：腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎癥，潰瘍，穿孔，梗阻，扭轉(zhuǎn)，腫瘤等。胸部疾患：肺部炎癥，胸膜炎、氣胸，心絞痛或急性心梗等。全身性疾患：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等。腹瀉（diarrhea）：排便次數(shù)增加、糞便稀薄并帶有粘液、膿血或末消化的食物。急性腹瀉：各種病原菌感染引起的腸炎、急性中毒；其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、甲亢、尿毒癥等。慢性腹瀉：慢性胃炎、腸結(jié)核、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性膽囊炎等。尿頻（frequentmicturition）、尿急（urgentmicturition）與尿痛（dysuria）三者合稱膀胱刺激征急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱結(jié)核，輸尿管結(jié)石，前列腺炎，膀胱癌等?；杳裕焊呒壷袠猩窠?jīng)活動受到嚴(yán)重抑制。感染性疾?。憾舅厍秩胫袠猩窠?jīng)系統(tǒng)引起中毒性腦?。恢卸拘跃?，中毒性肺炎等。各種病原體直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)；腦炎，腦膜炎等。腦組織受到破壞、壓迫或腦細(xì)胞功能發(fā)生障礙；腦外傷，腦腫瘤等。其他：代謝紊亂(尿毒癥)、中毒(一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥)、物理因素(中暑、電擊)等。體征（sign）醫(yī)生或其他人能客觀檢查到的異常改變?；緳z查法視診：（inspection）觸診：（palpation）淺部觸診法、深部觸診法叩診：（percussion）間接叩診法、直接叩診法

音響分：清音、濁音、鼓音、實音、過清音聽診：（ausculation）直接聽診法、間接聽診法嗅診：（olfactoryexamination）一般檢查體溫：口測正常值：36.3~37.2℃

發(fā)熱分為：低熱：37.4~38℃；中度熱：38.1~39℃；高熱：39.1~41℃；超高熱：41℃以上。脈搏：60~100次/min呼吸：16~18次/min，呼吸：脈搏=1：4。血壓：正常：收縮壓≤18.6kPa（140mmHg），舒張壓≤12.0kPa（90mmHg）。

高血壓：≥21.3/12.6kPa（160/95mmHg）發(fā)育：營養(yǎng)：良好、不良、中等。意識狀態(tài)：按意識障礙程度分：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄。面容與表情：體位：自動體位被動體位強(qiáng)迫體位步態(tài)：急性支氣管哮喘此病人患有哮喘病。發(fā)作時鼻翼扇動、將手放于睡椅上以支撐其肩胛帶。胸肌和胸鎖乳突肌參與輔助呼吸。呼吸的節(jié)律及頻率改變造成不同的呼吸類型。其中呼吸頻率增加很重要。必須謹(jǐn)慎觀察。淺快呼吸可由于疼痛造成；嘆氣樣呼吸可出現(xiàn)于酸中毒時：深、喘吸樣過度呼吸則反應(yīng)精神、情緒處于應(yīng)激狀態(tài)；不能平臥提示肺水腫存在；噘嘴呼吸表示氣道阻塞；腦干功能受損時可出現(xiàn)暫停呼吸。皮膚、粘膜與毛發(fā)檢查皮膚與粘膜：顏色、溫度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫、瘢痕等改變。毛發(fā)：分布、光澤、有無毛發(fā)脫落或增多等。淺表淋巴結(jié)檢查指凹性水腫此為血管外間隙中細(xì)胞外液比例增加的體征。這是在壓迫30秒鐘后得到的。當(dāng)手指移開時，凹陷仍然存在。以后才漸漸地充盈。在低蛋白血癥中，一般說來，水腫易于出現(xiàn)在面部疏松的組織中，且在清晨起床時明顯。相反，心功能不全的水腫常在晚上出現(xiàn)于腿部。如果臥床．其受重力作用則出現(xiàn)在骶區(qū)。手掌紅斑（粉紅色濕潤掌）手掌過度發(fā)紅和手掌紅斑可見于正常情況或妊娠及使用雌激素時；病理情況見于甲狀腺毒癥和慢性肝臟疾患。面部蜘蛛痣本圖顯示為慢性肝病患者，結(jié)膜微黃并可見很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表現(xiàn)為：中央供養(yǎng)血管及放射狀毛細(xì)血管。在中央加壓后可以使血管變白。蜘蛛痣多分布于軀干上部及面部?？梢娪谠袐D，分娩后幾小時內(nèi)可以消失；也可見于正常人。行經(jīng)時體積可增大，還可發(fā)生于高心輸出量病變和肝病時。靜脈曲張這些靜脈表淺、擴(kuò)張和彎曲。為瓣膜功能不全的合并癥。結(jié)果是心臟的壓力傳遞到無結(jié)締組織支撐的靜脈和毛細(xì)血管。頭部檢查頭顱與顏面的檢查：眼的檢查：耳的檢查：鼻的檢查：口的檢查：二尖瓣面容（二尖瓣狹窄）面頰紅潤可以是健康的表現(xiàn)，也可見于戶外作業(yè)者因天氣寒冷所致。在服用類固醇期間因皮膚變薄而出現(xiàn)上述改變。面頓潮紅還可見于二尖瓣狹窄的病人?，F(xiàn)在典型的二尖瓣面容已不多見。這可以是心輸出量減少的表現(xiàn)、但具體機(jī)制尚不清楚。粘液性水腫（肥胖面容）患者顏面臃腫，眉毛稀疏．除此之外沒有特別引人注目的地方。腱反射遲鈍使懷疑得到證實。這張臃腫麻木的面容使人想到該病的診斷，特別是當(dāng)存在一些非特異但卻很重要的癥狀(如風(fēng)濕痛、疲勞、嗜睡及便秘)時。甲狀腺毒癥由于甲狀腺毒癥，這位婦女過度興奮、怕熱、敏感、多汗、眼瞼退縮及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可見鞏膜。肢端肥大癥（生長激素分泌過多）這位男子感覺天氣悶熱．大汗淋漓。其面貌特征過分突出而顯丑陋。下頜骨凸出、眉間嵴明顯、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。唐氏綜合癥（先天愚型）患者面容特殊，兩外眼角上翹，鼻梁扁平，舌頭常往外伸出，肌無力及通貫手?；颊呓^大多數(shù)為嚴(yán)重智能障礙并伴有多種臟器的異常，如先天性心臟病、白血病、消化道畸形等。

甲狀腺功能減退欲望減退、注意力分散、經(jīng)商困難，因“抑郁”及高膽固醇血癥而就診。從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生容貌改變及繼發(fā)性血脂變化，經(jīng)歷了18個月之久。左圖中甲狀腺功能減退患者治療后經(jīng)甲狀腺素替代治療4個月后患者恢復(fù)正常。庫欣(Cushing)綜合征面容這位少女患有腎上腺腫瘤，她有座瘡、多毛、脂溢性頭發(fā)及皮膚，顏面肥胖呈滿月臉，皮膚變薄導(dǎo)致多血質(zhì)面容。這些臨床表現(xiàn)是由于血漿中糖皮質(zhì)激素異常增高造成。庫欣病的病因為垂體腺瘤分泌過多的促腎上腺皮質(zhì)激素。而庫欣綜合征是由小細(xì)跑肺癌或某處無癥狀性腫瘤分泌異位促腎上腺皮質(zhì)激素造成。非依賴性促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征是由于良性或惡性腎上腺腫瘤分泌糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致。惡性腎上腺腫瘤患者的面部多毛反映了腎上腺癌產(chǎn)生過多的雄激素前體而合成皮質(zhì)醇相對不足。腎上腺腺瘤可以高頻率地合成皮質(zhì)醇。出現(xiàn)皮質(zhì)醇過多的臨床表現(xiàn)，如體重增加，肥胖面容，鎖骨上窩脂肪墊，多毛，糖尿病、高血壓，肌無力，座瘡，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松等。面部水腫（腎炎面容）具有可變性、多是非指凹性的、水腫局限于眼周疏松組織，可能是急性腎炎綜合癥的特征。無論是鈉潴留、低蛋白血癥、蛋白營養(yǎng)不良、局部滲出、血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹、蟲咬和藥物過敏，其外貌均是一樣的。急性扁桃體炎細(xì)茵和病毒可以造成相同的炎癥表現(xiàn)。除非在面部出現(xiàn)猩紅熱皮疹。否則細(xì)菌培養(yǎng)是惟一的鑒別手段。毛舌在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病毒）感染患者，潛伏在舌外側(cè)角化不全粘膜受體上的ED病毒活躍復(fù)制。舌外側(cè)粘膜有豎直的白色隆起，上皮變得相糙、毛狀，此表現(xiàn)為毛狀粘膜白斑。毛狀粘膜白斑不是癌前病變，但對將來向獲得性免疫缺陷綜合征(AIDs)發(fā)展是一個重要線索。糖尿病視網(wǎng)膜病變微小動脈瘤（紅色小圓點(diǎn)）說明經(jīng)異常毛細(xì)血管壁有內(nèi)皮細(xì)胞向外突出增生?？梢娨暰W(wǎng)膜新生血管形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變（熒光素血管造影）照片顯示熒光素過多。是由于脂肪和蛋白經(jīng)異常毛細(xì)血管壁漏入視網(wǎng)膜所致。白點(diǎn)為微小動脈瘤。。頸部檢查甲狀腺的檢查：甲狀腺腫大分三度：

I度：不能看到但能觸及；

II度：可見腫大又能觸及但不超過胸鎖乳突?。?/p>

III度：超過胸鎖乳突肌。氣管位置的檢查：頸部血管的檢查：頸靜脈怒張。毒性甲狀腺腫本圖顯示甲狀腺明顯腫大正常甲狀腺胸壁與胸廓檢查胸壁：靜脈充盈或曲張、壓痛、皮下氣腫。胸廓：桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸等。乳房：雞胸雞胸為常見體征。胸骨前凸可以是先天性或由于兒童期佝僂病遺留或哮喘造成。胸部下緣的哈里森溝（Harrison'ssulcus）可能由于哮喘時隔肌附著處肋骨內(nèi)陷造成。駝背結(jié)核性骨髓炎導(dǎo)致椎骨萎陷，造成胸椎高度縮小呈角狀。肺部檢查視診：呼吸運(yùn)動呼吸頻率、節(jié)律觸診：呼吸動度語音震顫胸膜摩擦感叩診：肺上界肺下界肺下界移動度胸部叩診音心血管檢查視診：

心前區(qū)隆起或凹陷心尖搏動觸診：

心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感叩診：心臟相對濁音界

正常心臟相對濁音界右(cm)肋間左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9視診：

腹部外形：呼吸運(yùn)動：腹壁皮膚：腹壁靜脈：蠕動波：上腹部搏動：腹水和曲張靜脈重度嗜酒者伴長期頑固性腹水，掌上紅斑和明顯的腹部靜脈。軀干上的曲張靜脈可由于腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈高壓或門靜脈栓塞造成。結(jié)果可能是靜脈曲張、脾腫大、體表附屬靜脈曲張或難治性內(nèi)痔。叩診：腹部叩診音肝及膽囊叩診脾臟叩診移動性濁音脊肋角叩痛膀胱叩診聽診：腸鳴音血管雜音肛門、直腸、外生殖器檢查視診：指診：檢查有無壓痛、粘膜是否光滑、有無腫塊及搏動感。

男性：觸診前列腺及精囊。女性：檢查子宮頸、子宮、輸卵管等。脊柱及四肢檢查脊柱：脊柱的彎曲度脊柱活動度脊柱壓痛及叩擊痛四肢：強(qiáng)直性脊柱炎該患者脊柱僵硬，當(dāng)他站立時．視線不能與水平面平行．即使枕—寰—樞關(guān)節(jié)完全伸展時也不能做到。肋椎關(guān)節(jié)融合，使胸廊擴(kuò)張受限。前凸的腹部與腹式呼吸有關(guān)，而非體重過大。強(qiáng)直姓脊柱炎的X線表現(xiàn)炎癥性起止點(diǎn)病變（肌肉或肌腱在骨上附著部位的病變）導(dǎo)致脊前韌帶骨化、融合和骨贅形成－竹節(jié)樣脊柱。指甲杵狀變重度吸煙者出現(xiàn)下肢疼痛。其手指不僅杵狀變呈鳥嘴狀．而且出現(xiàn)鼓槌樣外觀。爪形手本圖顯示臂叢下束支損傷(槍傷所致)時。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)麻痹產(chǎn)生完全爪形手。癱瘓的指長屈肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)攣縮和失去蚓狀肌(正中神經(jīng)和尺神