蛛網(wǎng)膜下腔出血

珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

一、概念病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。?、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血液三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)可見(jiàn)于各年齡組；多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。三、臨床表現(xiàn)頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一般治療絕對(duì)臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

心電監(jiān)護(hù)；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。五、治療脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血（止血）

6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣

Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。五、治療其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。五、治療存在的護(hù)理診斷意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

頭痛躁動(dòng)與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。。體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。尿道感染存在的護(hù)理診斷便秘長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少，飲食中纖維過(guò)少引起。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)生活自理缺陷與需絕對(duì)臥床有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關(guān)

意識(shí)障礙

1、密切觀察病情變化，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并做好護(hù)理記錄；2、絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。

頭痛躁動(dòng)

1、評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理。

2、臥床休息4-6W，頭部制動(dòng)，盡量讓病人保持頭高，側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道。

3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

4、觀察病人頭痛的情況及有無(wú)腦疝先兆的癥狀.

體溫過(guò)高高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對(duì)高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時(shí)加強(qiáng)口腔會(huì)陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評(píng)估病人高熱的程度

1）體溫超過(guò)39，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在18~20，減少蓋被。

2）多喝水2500ml/d,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體

3）出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡

4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。

5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)1次測(cè)量并記錄。潛在的并發(fā)癥主要是預(yù)防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時(shí)更換一次體位，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)頭部，保持床鋪干燥平整、無(wú)渣屑，骨突出部位墊軟枕并予以按摩，同時(shí)注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進(jìn)食的病人，每日給予2次口腔護(hù)理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理，翻身時(shí)妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會(huì)陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。便秘1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2、囑患者排便時(shí)不要太用力，排便用力會(huì)使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。3、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身，每1～2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。

有外傷的危險(xiǎn)加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。

睡眠形態(tài)紊亂評(píng)估并記錄病人的睡眠狀況

睡眠期間避免不必要的操作,限制探視

必要時(shí)給予輔助睡眠藥物

觀察病人有效睡眠的時(shí)間和質(zhì)量

謝謝！thankyou!

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)看，誰(shuí)向我們走來(lái)了？這是一只多美的小鹿??！鹿，是一種很漂亮的動(dòng)物，它們溫馴善良。7

鹿角和鹿腿甲骨文的“鹿”有一雙大眼睛、一對(duì)角、短尾巴，慢慢演變成現(xiàn)在的“鹿”字。甲骨文金文小篆隸書鹿指導(dǎo)書寫“鹿”是半包圍結(jié)構(gòu)，先寫廣字頭，特別要注意里面部分的筆順：橫折、豎、豎、橫。這個(gè)字的部首比較特殊，不是廣字頭，而是“鹿”本身。初讀課文用自己喜歡的方式朗讀課文，讀準(zhǔn)字音，讀通句子，把不通順的地方多讀幾遍。將課文的生字圈畫出來(lái)。想一想：課文講了一個(gè)什么故事？我會(huì)認(rèn)皺配怨獅逼下面含有多音字的句子，結(jié)合語(yǔ)境辨析字義，讀準(zhǔn)字音。我的身段多么勻稱，我的角多么精美別致,好像兩束美麗的珊瑚！鹿忽然看到了自己的腿，不禁噘起了嘴……··鹿不敢猶豫，撒開(kāi)長(zhǎng)腿就跑。鹿用盡全身力氣，使勁一扯，才把兩只角從樹(shù)枝中掙脫出來(lái)……··課文講了一個(gè)什么故事？鹿非常欣賞（）的角,而抱怨（）的腿。但是當(dāng)（）時(shí),（）幫助它（），而（）卻讓它（）。美麗難看遇到危險(xiǎn)腿獅口逃生角差點(diǎn)兒送命品讀感悟朗讀第2—4自然段，說(shuō)說(shuō)鹿對(duì)自己的評(píng)價(jià)。鹿角美麗鹿忽然發(fā)現(xiàn)了自己倒映在水中的影子：“咦,這是我嗎？”?。∥业纳矶味嗝磩蚍Q，我的角多么精美別致，好像兩束美麗的珊瑚！忽然驚喜珊瑚鹿角勻稱精美別致真是美麗的鹿角！假如你是小鹿，你會(huì)用怎樣的語(yǔ)氣來(lái)贊美自己美麗的角呢？自豪、驕傲、高興仿寫句子小鹿除了評(píng)價(jià)自己的角外，還評(píng)價(jià)了自己的什么呢？唉，這四條腿太細(xì)了，怎么配得上這兩只美麗的角呢！小鹿剛剛還挺開(kāi)心呢，這會(huì)兒卻噘起了嘴，皺起了眉頭，這是為什么呢？鹿腿難看讀第4—5兩個(gè)自然段，就在小鹿抱怨的時(shí)候，危險(xiǎn)向他逼近了。你看到了什么？鹿脫險(xiǎn)了嗎？他靠什么脫險(xiǎn)的？有力的長(zhǎng)腿幫助他脫險(xiǎn)了。有驚無(wú)險(xiǎn)，鹿終于逃脫了獅子的追捕，我們長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了一口氣。難看的四條腿幫助鹿獅口逃生。指導(dǎo)書寫鹿塘映欣賞勻致半包圍結(jié)構(gòu)左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)第2課時(shí)誦讀品味??！我的身段多么勻稱，我的角多么精美別致，好像兩束美麗的珊瑚！唉，這四條腿太細(xì)了，怎么配得上這兩只美麗的角呢！兩只美麗的角差點(diǎn)兒送了我的命，可四條難看的腿卻讓我獅口逃生！鹿對(duì)角和腿評(píng)價(jià)的句子，在課文中找一找。小鹿最后明白了什么道理？寓言是生活的一面鏡子。生活中，任何事情都不可能完美無(wú)缺，正所謂“尺有所短，寸有所長(zhǎng)”。事物各有自己的價(jià)值，不能只憑外表去判斷事物的好壞。寓言讀故事明道理講故事角：美麗欣賞差點(diǎn)兒送命腿：難看抱怨獅口逃生根據(jù)上面提示，用自己的話把故事講具體、生動(dòng)。盡