一、咳嗽生理病理基礎第1頁咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病主要和最常見癥狀第2頁咳嗽解剖學基礎咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)？第3頁咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其它呼吸?、俑黝惔碳あ芸人匀コ趥魅擘蹅鞒觯康?頁刺激氣道受體延髓孤束核咳嗽中樞疑核喉聲帶肌支氣管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射解剖機制傳入舌咽N迷走N三叉N傳入

迷走N傳出傳出傳出

膈N傳出傳出傳出傳出傳出第5頁咳嗽反射解剖學基礎咳嗽感受器喉部和氣管支氣管,橫膈，胸膜,食管快適應感受器,無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入纖維于脊髓整合,傳導至大腦延髓咳嗽效應器呼氣肌,橫膈,喉,支氣管平滑肌傳入沖動

同側交感神經(jīng)

舌神經(jīng)喉神經(jīng),膈神經(jīng)

支氣管粘膜下腺體傳出沖動膈&脊髓神經(jīng)喉返神經(jīng)

迷走神經(jīng)至支氣管樹第6頁咳嗽過程圖示聲音千/秒空氣體積聲門下壓力氣流流速吸氣相聲門關閉呼氣相(咳嗽發(fā)生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O第7頁咳嗽保護性作用反射性保護作用去除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴散第8頁病理性咳嗽發(fā)病機制咳嗽感受器受到過強機械、物理或化學刺激咳嗽感受器敏感性增加傳道神經(jīng)興奮性增高咳嗽中樞反應性增強大腦皮層控制性失衡（？）第9頁

部位病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神性（心因性）Gillesdelatourette綜合征咳嗽感受器外源性刺激吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過敏原、異物、感染后高反應性內源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、懸雍垂過大、扁桃體增大、腫瘤氣道和肺哮喘*、過敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、細支氣管炎*

藥品反應、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其它*咳嗽最常見病因咳嗽病因解剖學分類第10頁咳嗽并發(fā)癥猛烈咳嗽產(chǎn)生：

300mmHg以上胸內壓，

高達28000cm/s或500里/小時（85％聲速）氣流速率；

收縮壓達140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）；

能量可達1-25焦耳。以上效應可造成心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官各種并發(fā)癥。第11頁患者經(jīng)常因為咳嗽并發(fā)癥而就醫(yī)不舒適失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽與不適第12頁二、咳嗽咳嗽分類及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常將咳嗽連續(xù)時間≥3周，無顯著肺疾病證據(jù)咳嗽稱為慢性咳嗽。急性＜3周、亞急性3~8周、慢性＞8周。第13頁成人急性咳嗽病因常見原因少見原因普通感冒肺炎急性氣管-支氣管炎充血性心衰急性細菌性鼻竇炎誤吸綜合癥百日咳肺栓塞COPD惡化哮喘急性發(fā)作變應性鼻炎環(huán)境刺激性鼻炎第14頁慢性咳嗽(頑咳)定義咳嗽癥狀連續(xù)3周以上咳嗽是現(xiàn)有唯一癥狀無咯血，少痰或無痰胸部放射影象無異常無重復呼吸道感染疾病史。第15頁慢性咳嗽美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫(yī)不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師平均每個病人做過8.5次檢驗第16頁成人慢性咳嗽病因支氣管哮喘（CVA）和感染后支氣管高反應 33%后鼻道分泌物下滴綜合癥（PNDS）28%嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)10%~20% 慢性支氣管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有癥狀（GERD） 10%無癥狀性（GERD）25%支氣管擴張支氣管肺癌(EBTB)彌漫性間質性肺病免疫性或血管炎性疾病藥品誘導性咳嗽第17頁PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%單一病因占72%，二種病因占23%，三種病因占3%慢性咳嗽最常見病因1981年Irwin第18頁慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第19頁

慢性咳嗽常見病因分類

(胸片正常和未服ACEI藥者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期第20頁PNDs慢性咳嗽病理機制

氣道炎癥作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA氣道粘膜炎癥EB咳嗽誘發(fā)刺激軸索反射第21頁三、咳嗽診療與治療Irwin1977：

經(jīng)過動物組織學及人體臨床觀察匯報前瞻性流行病學研究制訂依據(jù)咳嗽反射解剖機制來診療處理慢性咳嗽方法

（解剖學定位）系統(tǒng)評價慢性咳嗽，提供一個框架兼顧引發(fā)咳嗽肺內與肺外潛在性原因（病因學治療）

第22頁咳嗽診斷咳嗽（尤其是慢性咳嗽）解剖學診療程序是當前診斷慢性咳嗽最有效方法，能夠確定70%~95%咳嗽病因病因診療及針對病因治療有效率到達84%～98%第23頁診療程序由幾個部分組成①詳細問詢病史，仔細作體格檢驗，按咳嗽反射傳入支解剖部位，考慮引發(fā)慢性咳嗽常見原因；②胸部X線檢驗，為深入檢驗提供線索；③假如患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察4周；④依據(jù)以上信息，選擇深入檢驗：

一切正常：肺功效+支氣管激發(fā)試驗

提醒PNDs：鼻竇平片和過敏評價

還未確定病因：食道鋇餐透視和/或24小時食道PH值測定

最終，可做誘導痰細胞學檢驗、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢驗第24頁了解患者：普通情況性別：不一樣年紀用藥劑量劑型不一樣，如兒童，老年人年紀：如女性考慮妊娠（防止胎兒致畸），哺乳（避免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者第25頁了解患者：既往疾病史呼吸系統(tǒng)疾病：慢支、肺氣腫、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾病：心衰、二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾?。焊窝住儾∶谀蛳到y(tǒng)疾?。耗I炎等其它疾?。呵喙庋鄣鹊?6頁病史問詢（1）詳細問詢病史，可對80％左右咳嗽作出病因診療。在問詢病史時，應注意以下幾個主要方面：咳嗽性質咳嗽音色咳嗽節(jié)律咳嗽時間發(fā)作性特征及誘發(fā)原因體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài)第27頁咳嗽時經(jīng)常會伴有痰液，痰液量、色、氣味、性質及粘稠度也會對診療有提醒作用痰液性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等）痰液量痰液顏色痰液氣味肉眼可見異常物質（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）病史問詢（2）第28頁檢驗思維（1）可疑性呼吸系統(tǒng)疾病，可做以下檢驗，以明確是否有感染、結核和腫瘤：胸片血象、紅細胞沉降率試驗痰涂片支氣管鏡肺活檢第29頁可作出初步判別診療正常異常PNDSAs/CVAGER支擴間質肺炎結節(jié)病EB對全部患者進行X線胸片第30頁鼻竇攝片皮膚變應原試驗呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測支氣管擴張/激發(fā)試驗纖維支氣管鏡檢驗誘導痰細胞學和生化學檢驗食道鋇劑造影/食道下端24hpH測定非侵入性心臟檢驗依據(jù)初步評定結果可考慮以下深入檢驗第31頁檢驗思維（2）可疑心臟病可做以下檢驗：胸片、超聲心動圖、右心導管檢驗可疑鼻后滴流綜合征：癥狀、體征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下檢驗：胃鏡、食管pH監(jiān)測第32頁咳嗽病因診療將咳嗽問診、癥狀、體征及輔助檢驗結果與咳嗽病因普通規(guī)律相結合，對患者咳嗽病因作出正確診療。第33頁慢性咳嗽病因診療程序

(廣州呼吸疾病研究所)問詢病史體格檢驗X線胸片通氣功效+BHR誘導痰CVA可疑診療R/S其它EB鼻竇片鼻咽鏡食道PH值纖支鏡CT其它無效特異性治療有效選擇性檢驗明確診療無效或部分緩解特異性治療有效R/SGERAC其它第34頁病因診療應遵照標準重視病史和體檢（包含耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢驗由簡單到復雜；依據(jù)治療反應確定咳嗽病因；治療無效時再選擇相關檢驗 。

合理檢驗和經(jīng)驗性治療相結合方法是最好處理策略！第35頁鼻后滴漏綜合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻竇炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感④檢驗發(fā)覺鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況⑤鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔含糊，不清⑥治療后（鼻吸入皮質激素，鼻竇炎加用抗生素），咳嗽顯著減輕第36頁哮喘時咳嗽發(fā)生機制

1.支氣管痙攣：刺激信號經(jīng)過平滑肌中牽張傳入纖維引發(fā)平滑肌痙攣當平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時PEF下降＞預計值20%即可發(fā)生咳嗽

2激動劑可緩解咳嗽第37頁2.炎癥介質: 氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放各種炎癥介質(LTs、PG、BK等)可直接引發(fā)咳嗽。3.氣道高反應： 氣道上皮損傷，脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸索反射對刺激異常敏感。以上二者用吸入激素都有良好拮抗作用第38頁哮喘時咳嗽感受器敏感性增加模式圖NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常氣道氣道炎癥第39頁咳嗽變異性哮喘（CVA）在兒童慢性咳嗽病因中占第一位是一隱匿性哮喘，又稱過敏性咳嗽,唯一癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨,或者碰到冷空氣、運動和過敏原刺激就發(fā)作無任何感染征象、無任何體征、用抗生素無效第40頁肺功效正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（＋）診療性應用支氣管擴張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為經(jīng)典支氣管哮喘易誤診、漏診第41頁經(jīng)典哮喘與CVA區(qū)分哮喘CVA臨床癥狀咳嗽、喘息、呼吸困難咳嗽體征哮鳴音（－）PC20更低低喘息閾值低高氣道內炎癥介質濃度高低第42頁胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)③24小時食道pH監(jiān)測：咳嗽癥狀相關概率(SAP≥95％)或/和Demeestes總積分≥14.72④主動抗返流治療有效

第43頁

嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒細胞為主氣道炎癥肺功效正常無氣流受阻改變發(fā)生率13％吸入糖皮質激素有效第44頁EB患者氣道炎癥特點以Eos浸潤為主，各種炎癥細胞參加Eos活化標志物——ECP↑主要炎前因子——IL-8↑第45頁EB與哮喘區(qū)分組胺PGD2高低炎癥介質濃度及釋放量＋－氣道激發(fā)試驗有無可逆性氣流受阻可有哮鳴音正常體征咳嗽喘息呼吸困難頑固性咳嗽臨床癥狀哮喘EB第46頁EB

診療慢性咳嗽通氣功效正常痰中嗜酸粒細胞>2.5%（3）糖皮質激素治療反應良好排除其它嗜酸性細胞可能。第47頁EB與CVA、哮喘區(qū)分EB：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+發(fā)作性喘息第48頁EB判別診療寄生蟲感染肺嗜酸粒細胞增多癥（嗜酸粒細胞性肺?。┑扰R床特點為：胸片異常單純吸入糖皮質激素無效

第49頁變應性咳嗽

有人，一次感冒以后就老咳，做什么檢驗都正常，女性多見。有過敏物質接觸史等，排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽。這個未被國際上認可，我看指標，有70%是嗜酸性。但我們臨床觀察也發(fā)覺，確實有一部分是這個病人。第50頁

首先要重視病史，包含耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢驗；檢驗由簡單到復雜，先常見病，后少見病；依據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇相關檢驗。

計劃推出中國慢性咳嗽診療程序，使大家對這一疾病有個比較正規(guī)系統(tǒng)診療程序。第51頁咳嗽治療對因治療針對某一特殊疾病病因或病理機制進行治療對癥治療若經(jīng)對因治療后咳嗽未減輕，則須采取藥品治療針對咳嗽時痰液量、粘稠度等采取對應祛痰藥治療第52頁咳嗽治療包含兩類：

鎮(zhèn)咳療法：控制和消除咳嗽

祛痰止咳療法：化痰止咳第53頁鎮(zhèn)咳療法特異性止咳：依據(jù)病因采取止咳辦法。非特異性止咳：改變粘液纖毛去除功效增高傳入沖動閾值；提升咳嗽中樞閾值；提升傳出沖動閾值；降低呼吸肌收縮強度。第54頁鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中地位普通感冒流感急性氣管-支氣管炎病因各類病毒，已知病毒多達200種流感病毒病毒、細菌、支原體、衣原體癥狀全身癥狀：較輕局部癥狀：咳嗽、鼻塞流涕癥狀顯著全身癥狀：顯著，有高熱局部癥狀：咳嗽和咽痛，常連續(xù)較長時間全身癥狀：較輕局部癥狀：持久刺激性咳嗽，伴不一樣程度咯痰治療對癥治療對癥治療對癥治療必要時使用抗生素對癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療第55頁

鎮(zhèn)咳藥品應用指征

存在咳嗽并發(fā)癥，或潛在高度危險

嚴重咯血

陣發(fā)性猛烈干咳，影響休息和睡眠

“精神性”咳嗽，阻斷咳嗽同期以減輕氣道水腫和炎癥

等候特異治療發(fā)揮作用期間

降低一些特殊操作（氣管鏡、氣管插管）或外科手術危險

腦水腫

頻繁咳嗽反抗呼吸機第56頁鎮(zhèn)咳藥分類鎮(zhèn)咳藥品中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：經(jīng)過抑制咳嗽產(chǎn)生外周步驟，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如那可丁非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因第57頁中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是嗎啡類生物堿及其衍生物，其發(fā)覺早、鎮(zhèn)咳效果好，但有依賴性、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應顯著，所以當前臨床應用較少。非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是在分析嗎啡類生物堿構效關系基礎上經(jīng)過改構或合成所得，沒有依賴性和抑制呼吸中樞作用，而且不良反應少見，如右美沙芬是當前臨床上應用最廣泛鎮(zhèn)咳藥品。外周性鎮(zhèn)咳藥經(jīng)過抑制咳嗽反射弧中末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如那可丁第58頁慣用鎮(zhèn)咳藥成份藥品名稱作用機制鎮(zhèn)咳效果不良反應可待因抑制咳嗽中樞強大長久用，有成癮性、呼吸抑制、胃腸道反應便秘、右美沙芬抑制咳嗽中樞與可待因相當或略強不良反應少，無成癮性噴托維林（咳必清）抑制咳嗽中樞約為可待因1/3含有阿托品樣作用，胃腸道反應苯佐那酯（退咳）外周鎮(zhèn)咳藥弱于可待因起效慢惡心、嗜睡、皮疹等第59頁慣用復方鎮(zhèn)咳藥（1）藥品名稱藥品組成(每10ml含量)作用機制適應癥不良反應惠菲寧氫溴酸右美沙芬20mg鹽酸偽麻黃堿60mg馬來酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳減充血劑抗組胺作用用于緩解感冒及過敏引發(fā)咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打噴嚏等癥狀偶有頭暈及胃腸道反應，適合兒童和老年人復方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黃堿8mg馬來酸氯苯那敏2mg氯化銨220mg鎮(zhèn)咳減充血劑抗組胺作用稀釋痰液用于無痰咳嗽及猛烈頻繁咳嗽長久使用有成癮性兒童和老人慎用復方右美沙芬糖漿（美可糖漿）氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg鹽酸偽麻黃堿10mg馬來酸氯苯那敏1mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用用于過敏性咳嗽及支氣管充血性咳嗽嗜睡、頭暈等第60頁慣用復方鎮(zhèn)咳藥（2）藥品名稱藥品組成(每10ml含量)作用機制適應癥不良反應復方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露）磷酸可待因9mg愈創(chuàng)木酚甘油醚200mg麻黃堿10mg馬來酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引發(fā)咳嗽長久使用有成癮性，兒童和老人慎用聯(lián)邦泰洛琪磷酸可待因10mg愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg鹽酸麻黃堿14mg鹽酸吡咯吡胺1400ug鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用感冒和上呼吸道感染引發(fā)各種痰、咳、喘及過敏綜合癥狀長久用有成癮性，兒童和老人慎用第61頁祛痰藥分類祛痰藥品粘液分泌促進藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中粘性成份，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚第62頁祛痰藥分類（1）祛痰藥分類作用機制代表藥品粘液分泌促進藥惡心性祛痰藥刺激胃粘膜感受器，經(jīng)過胃－肺迷走反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液，易于咳出氯化銨愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激性祛痰藥主要是一些揮發(fā)性物質，對呼吸道產(chǎn)生溫和刺激，刺激呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，易于咳出桉葉油、薄荷腦等按照祛痰藥路徑可分為以下兩類：

粘液分泌促進藥

粘痰溶解藥第63頁祛痰藥分類（2）祛痰藥分類作用機制代表藥品粘痰溶解藥使痰液中酸性粘蛋白纖維斷裂，從而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦經(jīng)過本身巰基與粘蛋白二硫鍵交換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸膿性痰中DNA分解，從而使其粘度快速下降脫氧核糖核酸酶能降低黏痰對粘膜吸附力和粘附力；或顯著降低呼吸道分泌物表面張力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氫鈉，二甲硅油等第64頁藥品名稱作用機制適應癥不良反應氯化銨刺激胃粘膜，引發(fā)支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染時痰少而粘稠不易咳出患者對胃腸道有刺激。肝腎功效不全、潰瘍性疾病患者慎用愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激胃粘膜，引發(fā)支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度還含有輕度鎮(zhèn)咳作用和防腐作用，降低痰液惡臭味支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張患者不良反應少，偶有惡心、嘔吐，胃腸反應氨溴索（沐舒坦）促進肺表面活性物質分泌及氣道液體分泌，促進粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等咳痰困難患者胃腸道反應，偶見皮疹等過敏反應碳酸氫鈉溶液（濃度2％～7.5％）霧化吸入后，使呼吸道成堿性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。普通是2％溶液霧化吸入低濃度溶液不良反應較少高濃度（5％～7.5％）溶液對呼吸道含有刺激作用，甚至引發(fā)支氣管痙攣慣用祛痰藥成份第65頁慣用復方祛痰藥藥品名稱藥品組成（每片）作用機制適應癥不良反應惠菲宣氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚100