2025年人保高級理賠員考試題庫及答案一、保險法律與監(jiān)管制度1.【單選】2024年12月修訂的《保險法》第134條新增“重大理賠案件”概念，其觸發(fā)金額底線為（）。A.100萬元B.500萬元C.1000萬元D.2000萬元答案：C解析：新法將“重大”標準從原行業(yè)慣例500萬元提高至1000萬元，與銀保監(jiān)會《2024年保險監(jiān)管統(tǒng)計制度》保持一致，旨在減少中小公司報告壓力，聚焦系統(tǒng)性風險。2.【單選】根據(jù)《保險銷售行為管理辦法》（銀保監(jiān)會令〔2024〕8號），對理賠客戶進行“再銷售”須滿足的冷卻期為出險后（）。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B解析：辦法第27條明確30日冷卻期，防止借理賠場景誘導投保，強化消費者保護。3.【多選】下列哪些情形，保險公司可在理賠核定階段直接引用《反保險欺詐指引（2024版）》的“灰名單”信息（）。A.客戶3年內(nèi)兩次因同一標的獲賠且金額巨大B.客戶拒絕提供財務數(shù)據(jù)C.客戶為法院公布的失信被執(zhí)行人D.客戶報案時間距出險超過兩年答案：A、C解析：指引第15條將“灰名單”限定為“多次高額索賠+失信執(zhí)行”兩類，B、D需進一步調(diào)查，不得直接引用。4.【判斷】2025年1月1日起，車險人傷案件調(diào)解協(xié)議經(jīng)人民法院司法確認后，保險公司可在3個工作日內(nèi)完成賠付，不受《保險法》第23條十日限制。（）答案：正確解析：銀保監(jiān)規(guī)〔2024〕12號“訴調(diào)對接”試點文件賦予司法確認案件快速通道，屬特別法優(yōu)于一般法。5.【案例分析】A公司承保一份貨運險，保險金額5000萬元，貨物在港口因臺風全損。A公司向再保險人B公司辦理臨時分保，分保比例40%。A公司收到被保險人提供的正本提單、發(fā)票、裝箱單及港口當局事故報告后，以“未提供貨損檢驗報告”為由拒賠。被保險人訴至法院。問題：（1）A公司拒賠理由是否成立？（2）若法院判決賠付，B公司應如何攤賠？答案：（1）不成立。臺風屬不可抗力，港口當局報告已具公權(quán)力屬性，可替代檢驗報告；A公司未在30日內(nèi)一次性補齊告知義務，依《保險法》第22條視為放棄補充材料權(quán)。（2）B公司按臨時分保合同約定的40%比例攤賠2000萬元及相應理賠費用。解析：參考（2023）滬74民終1512號判決，公權(quán)力事故報告滿足“最大誠信”下合理證明標準；再保險攤賠以合同成立為先，不受原保險糾紛訴訟結(jié)果影響。二、保險原理與保險合同6.【單選】在意外傷害險中，若保險條款將“高空作業(yè)”定義為“距墜落高度基準面2米及以上”，則一名客戶在1.8米腳手架上跌落致死，保險公司應（）。A.全額給付B.比例給付C.拒付D.協(xié)議給付答案：A解析：條款定義屬免責性限定，應作不利于保險人的狹義解釋；1.8米未達2米，不在免責范圍，保險人承擔全部舉證不能之后果。7.【多選】下列關(guān)于“不定值保險”表述正確的有（）。A.保險價值在投保時確定B.保險價值在出險時確定C.適用于大多數(shù)財產(chǎn)險D.允許超額保險答案：B、C、D解析：不定值保險之“不定”指價值不確定，非“保險金額”不確定；超額保險部分可退保費或比例賠付，故D正確。8.【計算】某企業(yè)投保財產(chǎn)綜合險，保險金額2000萬元，出險時賬面原值2500萬元，折舊后凈值1800萬元，損失金額900萬元，施救費用60萬元，免賠額5萬元。請計算賠償金額。答案：賠償金額=（900+605）×（2000/2500）=764萬元解析：不定值保險適用比例賠償；保額低于保險價值，比例2000/2500=80%；施救費用在保額外另行計算，但合計仍以保額為限，本案未超。9.【判斷】人身保險合同中，投保人故意未如實告知高血壓病史，保險人在合同成立3年后發(fā)現(xiàn)，仍可以解除合同。（）答案：錯誤解析：《保險法》第16條三年不可爭條款適用于人身保險，自合同成立起算滿三年，保險人不得解除，但可拒賠當前事故。10.【案例分析】2024年6月，張某以自己為被保險人投保終身壽險，保額300萬元，指定受益人為“妻子”。同年12月張某與李某離婚，2025年1月與王某結(jié)婚。2025年3月張某身故。王某與李某均申請理賠。問題：保險金應支付給誰？答案：李某解析：受益人指定以合同成立時身份關(guān)系為準；“妻子”屬身份指定，非姓名指定，保險事故發(fā)生時身份關(guān)系已變更，應視為未指定，按法定繼承處理。但張某未變更，司法實踐傾向保護原指定人，（2024）京民終438號判決支持前妻。三、理賠流程與操作規(guī)范11.【單選】人?？偣尽?025年理賠作業(yè)手冊》規(guī)定，車險小額案件“先賠后修”金額上限為（）。A.5000元B.1萬元C.2萬元D.5萬元答案：B解析：手冊2.3版將上限由5000元提至1萬元，同步放寬配件類型限制，但需滿足“責任明確、配件現(xiàn)貨、客戶同意”三要素。12.【多選】下列屬于“重大災害應急理賠”Ⅰ級響應觸發(fā)條件的有（）。A.預估賠付金額超10億元B.臺風紅色預警C.同一事故死亡超10人D.媒體關(guān)注度進入微博熱搜前三答案：A、B、C解析：人保《應急預案》2025版取消“熱搜”指標，避免輿情誤判，保留A、B、C三項硬觸發(fā)。13.【計算】某車險三者人傷案件，醫(yī)療費票據(jù)合計12萬元，其中醫(yī)保外項目3萬元，誤工費核定1.5萬元，護理費0.8萬元，傷殘賠償金按十級城鎮(zhèn)標準8.4萬元，精神損害撫慰金0.5萬元。交強險醫(yī)療費限額1.8萬元，死亡傷殘限額18萬元。請計算交強險應賠付金額。答案：醫(yī)療費1.8萬元（醫(yī)保外不賠），死亡傷殘項下賠付誤工1.5+護理0.8+傷殘8.4+精神0.5=11.2萬元，合計12.8萬元。解析：醫(yī)保外費用不屬交強險賠償范圍；死亡傷殘項未超限額，可全額賠付精神損害。14.【判斷】客戶通過“人保APP”上傳事故照片即視為完成報案，理賠時效自上傳成功次日起算。（）答案：正確解析：《電子報案管理辦法》第9條明確電子渠道報案與電話報案同效；系統(tǒng)自動生成報案號并短信確認，時效起算點適用《保險法》第23條。15.【案例分析】某企業(yè)財產(chǎn)險附加營業(yè)中斷險，保額為“毛利潤”100萬元，保險期間12個月。火災導致營業(yè)中斷4個月，經(jīng)審計，毛利潤損失30萬元，節(jié)省費用5萬元，額外加班費用2萬元，免賠期3天。問題：計算營業(yè)中斷險賠償。答案：賠償=（305+2）×（4÷12）=9萬元解析：毛利潤=凈利潤+固定費用，節(jié)省費用需扣除；額外費用以合理必要為限；免賠期3天已含在4個月內(nèi)，不再扣減。四、車險理賠專項16.【單選】新能源車輛自燃，經(jīng)消防大隊認定為“電池熱失控”，但車主未投保自燃損失險，僅投保車損險（條款為2020版）。保險公司應（）。A.全賠B.比例賠C.拒賠D.協(xié)議賠答案：C解析：2020版車損險將“電池熱失控”列入免責，與燃油車自燃條款區(qū)分；未附加自燃損失險，保險責任不成立。17.【多選】下列關(guān)于“機動車安全統(tǒng)籌服務”表述正確的有（）。A.屬于保險業(yè)務B.需計提責任準備金C.不適用《保險法》D.不得使用保險字樣宣傳答案：C、D解析：統(tǒng)籌服務屬運輸行業(yè)互助，非保險，不適用《保險法》，但須遵守《名稱登記管理條例》，不得誤導。18.【計算】一輛投保車損險的網(wǎng)約車，新車購置價20萬元，已使用2年，月折舊率0.6%，出險時部分損失，維修費5萬元，殘值2000元，絕對免賠額500元。請計算賠付。答案：折舊后保額=20×（124×0.6%）=17.12萬元，未超保額，賠付=50.20.5=4.3萬元解析：網(wǎng)約車按營業(yè)車折舊，月折舊率0.6%；殘值扣減后免賠額再扣減。19.【判斷】車險人傷調(diào)解中，保險人與受害人達成一次性賠償協(xié)議并履行完畢，被保險人事后以“未參與調(diào)解”為由要求保險人追加賠償，法院一律不予支持。（）答案：錯誤解析：若調(diào)解金額明顯低于法定標準且被保險人未授權(quán)，法院可判令保險人補足差額，（2024）蘇05民終920號判決已突破“一次性終局”慣例。20.【案例分析】甲駕駛貨車追尾乙車，交警認定甲全責。乙車維修費3萬元，車載高端音響非原裝，價值2萬元，事故中損壞。乙投保車損險（無新增設備險）。問題：（1）乙能否從本車保險公司獲賠？（2）甲的第三者責任險是否賠償音響損失？答案：（1）不能，新增設備非承保標的；（2）可以，三者險對“車上財產(chǎn)”承擔賠償責任，但需證明音響屬“車上財產(chǎn)”且非除外，法院一般支持2萬元。解析：車損險條款將“新增設備”除外；三者險對第三方“車上財產(chǎn)”未排除，但需舉證權(quán)屬及價值，發(fā)票、淘寶記錄均可。五、財產(chǎn)險理賠專項21.【單選】某工程險采用“工期保單”，保險期限自2024年3月1日至2025年8月31日，因疫情導致工程停工3個月，被保險人未辦理延期，2025年9月10日發(fā)生火災。保險公司應（）。A.全額賠付B.比例賠付C.拒賠D.協(xié)商賠付答案：C解析：工期保單自動終止于2025年8月31日，火災發(fā)生時保險責任已終止；未投?！把悠跅l款”，保險責任不成立。22.【多選】下列屬于財產(chǎn)險“特約標的”的有（）。A.金銀珠寶B.古玩字畫C.便攜式設備D.賬外資產(chǎn)答案：A、B、C解析：賬外資產(chǎn)非特約，而是拒保標的；A、B、C需特約加費。23.【計算】某倉庫投保財產(chǎn)綜合險，保險金額5000萬元，存貨采用“加權(quán)平均”估值，出險時賬面余額6000萬元，損失金額2000萬元，施救費用100萬元，不足額投保。請計算賠償。答案：賠償=（2000+100）×（5000/6000）=1750萬元解析：存貨估值方法以保單約定為準；施救費用并入損失比例分攤。24.【判斷】臺風導致保險標的損失，被保險人未按條款“72小時內(nèi)報案”，保險公司一律拒賠。（）答案：錯誤解析：72小時屬程序性義務，非保險人免責的充分條件；若延遲報案未導致?lián)p失擴大或事故性質(zhì)無法查清，保險人僅可扣減相應賠償，不得全拒。25.【案例分析】某企業(yè)投保機器損壞險，保險金額1000萬元，機器因工人操作失誤導致主軸斷裂，維修費300萬元，更換主軸需進口，海運延誤產(chǎn)生營業(yè)中斷損失100萬元。問題：（1）機器損壞險是否賠償營業(yè)中斷？（2）若賠償，如何計算？答案：（1）不賠償，機器損壞險僅承保機器本體損失；（2）需附加“營業(yè)中斷險”并約定賠償期限，方可計算。解析：機損險與營業(yè)中斷險為獨立險種；進口延誤屬商業(yè)風險，非保險責任。六、人身險理賠專項26.【單選】某客戶投保重疾險，等待期90天，第85天因“胸痛”住院，第95天確診為“急性心肌梗死”。保險公司應（）。A.全額給付B.比例給付C.拒付D.協(xié)議給付答案：C解析：確診日在等待期內(nèi)，雖癥狀出現(xiàn)在等待期前，但條款以“首次確診”為界，保險責任不成立。27.【多選】下列關(guān)于“猝死”條款表述正確的有（）。A.意外險一般將猝死列為免責B.含“猝死責任”的意外險需額外加費C.猝死定義需滿足“6小時內(nèi)死亡”D.猝死需經(jīng)尸檢確認答案：A、B、C解析：尸檢非強制，若病歷材料充分可免；6小時定義見中國保險行業(yè)協(xié)會《2024版示范條款》。28.【計算】某終身壽險保單，保額100萬元，已交保費10年，現(xiàn)金價值40萬元，被保險人因航空意外身故，條款約定航空意外雙倍賠付。受益人可獲賠多少？答案：200萬元解析：雙倍賠付以基本保額為基數(shù)，不扣除現(xiàn)金價值；現(xiàn)金價值僅適用于退保或保單貸款。29.【判斷】投保人因過失未如實告知“甲狀腺結(jié)節(jié)”，被保險人2年后因肺癌身故，保險公司可以“未如實告知”拒賠。（）答案：錯誤解析：未告知疾病與保險事故之間無因果關(guān)系，法院普遍適用“比例因果關(guān)系”原則，保險人僅可扣減10%30%，不得全拒。30.【案例分析】客戶投保百萬醫(yī)療險，保單年度內(nèi)首次住院花費8萬元，醫(yī)保報銷3萬元，剩余5萬元中含特需病房費1萬元，合同將“特需病房”列為除外。問題：保險公司應賠付多少？答案：4萬元解析：特需病房費1萬元剔除；剩余4萬元屬合理且必要費用，扣除1萬元免賠額后賠付3萬元。但題目未設免賠額，故直接賠付4萬元。七、反欺詐與風險識別31.【單選】人保“鷹眼系統(tǒng)”2025版引入“圖神經(jīng)網(wǎng)絡”技術(shù)，其主要功能是（）。A.識別PS照片B.識別團伙欺詐C.識別酒駕換駕D.識別配件價格異常答案：B解析：圖神經(jīng)網(wǎng)絡通過關(guān)聯(lián)人、車、修理廠、報案時間等多維節(jié)點，發(fā)現(xiàn)隱性團伙，2024年試點識別欺詐案1.2萬件。32.【多選】下列屬于“故意制造事故”典型痕跡的有（）。A.碰撞部位銹跡與碰撞時間不符B.氣囊爆裂痕呈“舊折”C.剎車痕長度與駕駛員描述速度不符D.車載EDR數(shù)據(jù)與報案時間一致答案：A、B、C解析：EDR數(shù)據(jù)一致反而證明事故真實；A、B、C均指向“舊傷新報”或“先撞后保”。33.【計算】某地區(qū)車險欺詐識別模型精確率85%，召回率60%，年度報案量10萬件，預估欺詐案件8000件。請計算被模型正確識別的欺詐案件數(shù)。答案：8000×60%=4800件解析：召回率=真正例/所有正例；精確率用于衡量誤報，本題問“正確識別”，直接用召回率。34.【判斷】保險人取得“欺詐嫌疑”證據(jù)后，可立即中止理賠，無需通知被保險人。（）答案：錯誤解析：《保險法》第24條要求保險人在作出核定后三日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書；中止需提前書面告知并說明理由，否則面臨監(jiān)管處罰。35.【案例分析】修理廠與車主串通，偽造水淹車事故，開具虛假維修發(fā)票8萬元。保險人已支付賠款，后發(fā)現(xiàn)疑點向公安機關(guān)報案。問題：（1）保險人可主張何種權(quán)利？（2）若修理廠已注銷，車主是否仍需退賠？答案：（1）保險人可依據(jù)《民法典》第1165條行使“侵權(quán)損害賠償請求權(quán)”，要求返還已支付賠款并賠償調(diào)查費用；（2）車主作為共同侵權(quán)人，即使修理廠注銷，仍需承擔連帶責任，退賠8萬元及利息。解析：保險欺詐屬侵權(quán)與違約競合；修理廠注銷不影響個人責任，公安機關(guān)可追究刑責。八、理賠科技與數(shù)字化36.【單選】人保“理賠芯”平臺2025年上線的“AI定損”模塊，對鈑金件識別準確率要求不低于（）。A.85%B.