PAGE醫(yī)療核心制度培訓(xùn)一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本醫(yī)療核心制度培訓(xùn)文檔。通過(guò)培訓(xùn)，使全體醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本培訓(xùn)文檔適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）培訓(xùn)原則1.系統(tǒng)性原則：全面涵蓋醫(yī)療核心制度的各個(gè)方面，形成完整的培訓(xùn)體系。2.實(shí)用性原則：注重培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作的緊密結(jié)合，確保醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。3.針對(duì)性原則：根據(jù)不同崗位、不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員的需求，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。4.持續(xù)性原則：醫(yī)療核心制度培訓(xùn)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，應(yīng)定期開展，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。二、醫(yī)療核心制度概述（一）首診負(fù)責(zé)制度1.定義：患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院各科室的門急診及住院患者。3.具體要求首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極措施進(jìn)行救治，不得推諉患者。若患者病情需要住院治療，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)，負(fù)責(zé)將患者護(hù)送至病房，并與病房醫(yī)師做好交接。對(duì)診斷尚不明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，明確診斷后再進(jìn)行相應(yīng)治療。（二）三級(jí)查房制度1.定義：指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院所有住院患者。3.具體要求主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房2次，對(duì)疑難、危重病例應(yīng)及時(shí)查房。重點(diǎn)檢查診療計(jì)劃的執(zhí)行情況，解決疑難問(wèn)題，審查新入院、重?；颊叩脑\療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)檢查患者的病情變化及診療計(jì)劃的執(zhí)行情況，解決一般疑難問(wèn)題，對(duì)新入院患者的診斷、治療提出意見(jiàn)，對(duì)患者的飲食、護(hù)理等給予具體指導(dǎo)。住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。重點(diǎn)觀察患者病情變化，及時(shí)書寫病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的診療計(jì)劃，負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理工作。（三）會(huì)診制度1.定義：指為解決疑難病例或?qū)？菩暂^強(qiáng)的疾病，由相關(guān)科室的專家共同討論、制定治療方案的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院內(nèi)需要多學(xué)科協(xié)作診療的患者。3.具體要求科內(nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科室有關(guān)人員參加，對(duì)本科室疑難病例進(jìn)行討論，提出會(huì)診意見(jiàn)?？崎g會(huì)診：病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，寫明病情和會(huì)診目的，送交被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)單后24小時(shí)內(nèi)安排醫(yī)師會(huì)診，并將會(huì)診意見(jiàn)及時(shí)反饋給申請(qǐng)科室。全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多學(xué)科共同診療時(shí)，由申請(qǐng)科室提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，組織全院相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診前，申請(qǐng)科室應(yīng)準(zhǔn)備好詳細(xì)的病歷資料，會(huì)診時(shí)，各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，共同制定診療方案。急診會(huì)診：對(duì)急、危、重患者需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)在電話通知被邀請(qǐng)科室的同時(shí)，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。被邀請(qǐng)科室應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診。（四）分級(jí)護(hù)理制度1.定義：指根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理服務(wù)制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院所有住院患者。3.具體要求特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）值班和交接班制度1.定義：指醫(yī)院為保證醫(yī)療工作的連續(xù)性，實(shí)行醫(yī)務(wù)人員值班和交接班的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院各科室的門急診、病房及醫(yī)技科室。3.具體要求值班人員職責(zé)：堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。認(rèn)真處理值班期間的各項(xiàng)醫(yī)療事務(wù)，及時(shí)書寫值班記錄。對(duì)急、危、重患者應(yīng)及時(shí)診治和搶救，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，不得擅自離崗。交接班內(nèi)容：包括患者的病情變化、治療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查結(jié)果、藥品及器械的使用情況等。交接班時(shí)，交班人員應(yīng)向接班人員詳細(xì)介紹上述內(nèi)容，并在交接班記錄上簽字確認(rèn)。特殊情況交接班：值班期間如遇特殊情況需要交接班時(shí)，交班人員應(yīng)將情況向接班人員詳細(xì)說(shuō)明，并協(xié)助接班人員做好交接工作。接班人員應(yīng)認(rèn)真聽取交班人員的介紹，對(duì)不清楚的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)，確保交接清楚。（六）疑難病例討論制度1.定義：指為解決疑難病例的診斷和治療問(wèn)題，由相關(guān)科室的專家共同討論、制定治療方案的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院內(nèi)診斷不明、治療困難的病例。3.具體要求凡遇疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并組織科內(nèi)討論。討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病例的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷及治療經(jīng)過(guò)等情況。科內(nèi)討論不能明確診斷或治療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)科間會(huì)診或全院會(huì)診。會(huì)診前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好詳細(xì)的病歷資料，包括各項(xiàng)檢查報(bào)告、影像學(xué)資料等。會(huì)診時(shí)，各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，對(duì)病例的診斷、治療進(jìn)行深入分析和討論，共同制定最佳的治療方案。疑難病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、病例情況、討論意見(jiàn)及結(jié)論等內(nèi)容，并由主持人簽字確認(rèn)。討論記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。（七）死亡病例討論制度1.定義：指為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院內(nèi)所有死亡病例。3.具體要求患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)整理好病歷資料，包括病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)等。死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，本科室全體醫(yī)師及護(hù)士參加。討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病例的診治過(guò)程，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容應(yīng)包括診斷是否正確、治療措施是否得當(dāng)、病情觀察是否及時(shí)、搶救是否成功等方面。對(duì)存在的問(wèn)題應(yīng)提出改進(jìn)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量。死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、病例情況、討論意見(jiàn)及結(jié)論等內(nèi)容，并由主持人簽字確認(rèn)。討論記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。（八）查對(duì)制度1.定義：指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行核對(duì)、檢查的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)，包括醫(yī)囑開具、執(zhí)行、藥品發(fā)放、標(biāo)本采集、輸血、手術(shù)等環(huán)節(jié)。3.具體要求醫(yī)囑查對(duì)：醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長(zhǎng)每周至少參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、重整醫(yī)囑后，均需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。服藥、注射、輸液查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液瓶（袋）有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁、沉淀、變色、絮狀物等。給患者注射或輸液前，應(yīng)再次核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法，并詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史。輸血查對(duì)：輸血前，需經(jīng)兩人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)有輸血反應(yīng)的患者進(jìn)行及時(shí)處理，并將輸血反應(yīng)情況記錄在病歷中。手術(shù)查對(duì)：手術(shù)患者術(shù)前必須進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后均需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，并在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)隨時(shí)核對(duì)患者信息及手術(shù)進(jìn)展情況。手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)手術(shù)標(biāo)本，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。（九）手術(shù)安全核查制度1.定義：指在手術(shù)麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等進(jìn)行多方核對(duì)的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院所有手術(shù)患者。3.具體要求麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士共同參與，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、診斷、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查等信息。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、護(hù)士共同參與，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等信息，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師主持，護(hù)士共同參與，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血、手術(shù)清點(diǎn)記錄等信息，并確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本。手術(shù)安全核查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)溝通并糾正，核查完成后，各方人員應(yīng)在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。（十）病歷書寫與管理制度1.定義：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，按照規(guī)定的格式和要求書寫病歷，并對(duì)病歷進(jìn)行管理的制度。2.適用范圍：適用于醫(yī)院所有病歷的書寫與管理。3.具體要求病歷書寫要求：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。病歷內(nèi)容要求：病歷應(yīng)包括住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括病情變化、診療經(jīng)過(guò)、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)步驟、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后處理等內(nèi)容。麻醉記錄應(yīng)包括麻醉方式、麻醉用藥、麻醉過(guò)程、患者生命體征變化等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)包括患者病情觀察情況、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容。病歷管理制度：醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷管理制度，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制和安全管理。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷?；颊哂袡?quán)復(fù)印或復(fù)制本人的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)。三、培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員的需求，制定年度醫(yī)療核心制度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療核心制度的各個(gè)方面，包括制度解讀、案例分析、操作流程等。培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分類，如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)合理安排，避免與正常醫(yī)療工作沖突。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例討論、模擬演練等多種形式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加集中授課，由醫(yī)院管理專家或資深醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行系統(tǒng)講解。授課內(nèi)容應(yīng)注重實(shí)用性和針對(duì)性，結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析，使醫(yī)務(wù)人員能夠深入理解制度的內(nèi)涵和要求。2.專題講座：針對(duì)醫(yī)療核心制度中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行專題講座。專題講座應(yīng)具有較高的學(xué)術(shù)水平和實(shí)踐指導(dǎo)意義，能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供新的思路和方法。3.案例討論：選取典型的醫(yī)療糾紛案例或違反醫(yī)療核心制度的案例進(jìn)行討論分析。通過(guò)案例討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員反思自身行為，提高對(duì)醫(yī)療核心制度的重視程度，增強(qiáng)風(fēng)