病歷隱私保護(hù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)，以及行業(yè)數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控要求制定。為規(guī)范病歷信息管理，防止信息泄露、濫用或篡改，維護(hù)患者合法權(quán)益，保障醫(yī)療業(yè)務(wù)合規(guī)運(yùn)營(yíng)，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋病歷信息采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、銷毀等全生命周期管理，以及涉及病歷信息的合作、查詢、審計(jì)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語含義：（一）病歷專項(xiàng)管理：指公司針對(duì)病歷信息建立的全流程管理機(jī)制，包括制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)防控、操作規(guī)范、監(jiān)督考核等系統(tǒng)性工作。（二）病歷信息風(fēng)險(xiǎn)：指因管理制度缺失、操作不當(dāng)或外部因素導(dǎo)致病歷信息泄露、損毀、濫用等可能引發(fā)的法律責(zé)任、聲譽(yù)損失或業(yè)務(wù)中斷的潛在危害。（三）病歷合規(guī)：指病歷信息的處理活動(dòng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和公司內(nèi)部制度，確保患者知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)得到充分保障。第四條病歷信息管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：病歷信息管理應(yīng)覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和崗位，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各級(jí)管理人員和業(yè)務(wù)人員的病歷信息保護(hù)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：優(yōu)先防控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控，降低信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理效果，優(yōu)化制度流程，適應(yīng)法規(guī)及業(yè)務(wù)變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)病歷信息管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息技術(shù)、合規(guī)風(fēng)控的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)、監(jiān)督考核。第六條設(shè)立病歷信息保護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，成員包括分管領(lǐng)導(dǎo)、牽頭部門負(fù)責(zé)人、專責(zé)部門負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)部門代表。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌病歷信息保護(hù)工作的戰(zhàn)略規(guī)劃與制度設(shè)計(jì)；（二）決策重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案、關(guān)鍵管控措施；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)制度執(zhí)行效果，定期向公司決策層匯報(bào)。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠【牽頭部門名稱】（如信息技術(shù)部或醫(yī)務(wù)部），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常事務(wù)，包括會(huì)議組織、制度起草、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、考核實(shí)施等。第八條牽頭部門（如信息技術(shù)部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌病歷信息管理制度體系建設(shè)，定期修訂完善；（二）主導(dǎo)病歷信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)與安全防護(hù)，落實(shí)加密存儲(chǔ)、訪問控制等技術(shù)措施；（三）開展病歷信息風(fēng)險(xiǎn)排查，提出優(yōu)化建議；（四）組織病歷信息安全培訓(xùn)，提升全員保護(hù)意識(shí)。第九條專責(zé)部門（如醫(yī)務(wù)部、合規(guī)部）職責(zé)：（一）審核病歷信息處理業(yè)務(wù)的合規(guī)性，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程；（二）監(jiān)督病歷信息使用申請(qǐng)，確保符合患者授權(quán)范圍；（三）處置病歷信息相關(guān)投訴與糾紛，維護(hù)患者權(quán)益；（四）參與病歷信息安全事件的調(diào)查與處置。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）落實(shí)病歷信息保護(hù)制度要求，開展本領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控；（二）規(guī)范病歷信息采集、記錄、流轉(zhuǎn)操作，確保信息真實(shí)完整；（三）配合牽頭部門和專責(zé)部門開展培訓(xùn)、檢查及事件處置；（四）建立病歷信息臺(tái)賬，記錄關(guān)鍵操作與患者授權(quán)變更。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范；（二）主動(dòng)報(bào)告異常情況，如發(fā)現(xiàn)病歷信息異常訪問、系統(tǒng)漏洞等；（三）不得私自留存、傳輸或銷毀病歷信息，確需處置需按流程報(bào)備；（四）對(duì)患者授權(quán)進(jìn)行核驗(yàn)，無授權(quán)不得擅自使用病歷信息。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條病歷信息采集與記錄管理：業(yè)務(wù)人員在采集患者信息時(shí)必須核對(duì)身份，確保信息真實(shí)有效；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持自動(dòng)校驗(yàn)患者身份，避免信息混淆。禁止采集與診療無關(guān)的敏感信息，如家庭財(cái)產(chǎn)狀況、宗教信仰等。第十三條病歷信息安全存儲(chǔ)管理：病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)應(yīng)采用加密技術(shù)，定期備份，存儲(chǔ)環(huán)境需符合溫濕度、防磁防塵要求；紙質(zhì)病歷應(yīng)鎖入專用檔案柜，雙人管理，非授權(quán)人員不得接觸。第十四條病歷信息訪問授權(quán)管理：信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置多級(jí)權(quán)限，遵循“按需知密”原則；訪問病歷需經(jīng)患者書面授權(quán)或符合醫(yī)療必要性，系統(tǒng)自動(dòng)記錄訪問日志，定期審計(jì)。第十五條病歷信息傳輸與共享管理：禁止通過公共網(wǎng)絡(luò)傳輸病歷信息，必須使用加密通道或?qū)Ｓ脗鬏敼ぞ撸幌虻谌焦蚕硇杞?jīng)患者明確同意，并簽署授權(quán)書，共享內(nèi)容僅限于診療需要。第十六條病歷信息使用范圍管理：醫(yī)務(wù)人員因診療需要可訪問病歷，但不得用于商業(yè)目的；數(shù)據(jù)分析需脫敏處理，匿名化數(shù)據(jù)不得反向識(shí)別患者身份。第十七條病歷信息銷毀管理：紙質(zhì)病歷保存期限按法規(guī)要求執(zhí)行，到期需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后銷毀，銷毀過程雙人監(jiān)督并記錄；電子病歷需按規(guī)定匿名化處理或安全刪除，禁止恢復(fù)性刪除。第十八條外部合作中的病歷信息管理：與第三方機(jī)構(gòu)合作（如云服務(wù)商、科研單位）需簽訂保密協(xié)議，明確病歷信息使用范圍與責(zé)任；合作期間需定期審核其合規(guī)性，合作終止后需交還或銷毀數(shù)據(jù)。第十九條病歷信息異常情況處置：發(fā)現(xiàn)病歷信息泄露、篡改、丟失等異常情況，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，切斷傳播途徑，保存現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)，并向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，48小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第二十條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：牽頭部門每年評(píng)估法規(guī)變化及業(yè)務(wù)需求，提出修訂建議，領(lǐng)導(dǎo)小組審議后發(fā)布新版制度，自發(fā)布之日起30日內(nèi)完成宣貫。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：每年開展病歷信息風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)評(píng)估系統(tǒng)漏洞、操作違規(guī)、第三方合作等環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為低、中、高，高等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)需發(fā)布預(yù)警通知。第二十二條合規(guī)審查機(jī)制：病歷信息使用需經(jīng)專責(zé)部門審查，重大事項(xiàng)由領(lǐng)導(dǎo)小組決策；未經(jīng)合規(guī)審查的病歷信息處理活動(dòng)一律不得實(shí)施，違者按制度追究責(zé)任。第二十三條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，報(bào)專責(zé)部門備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，牽頭部門、專責(zé)部門協(xié)同處置，必要時(shí)上報(bào)公司決策層；（三）應(yīng)急流程包括隔離受影響系統(tǒng)、通知患者、通報(bào)責(zé)任方、修訂制度。第二十四條責(zé)任追究機(jī)制：違規(guī)情形包括：（一）擅自泄露病歷信息，處警告至降級(jí)；（二）未按授權(quán)使用病歷信息，處罰款至免職；（三）導(dǎo)致患者權(quán)益受損，追究民事賠償責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重移送司法。處罰標(biāo)準(zhǔn)由領(lǐng)導(dǎo)小組制定，與績(jī)效考核、紀(jì)律處分掛鉤。第二十五條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：每年開展病歷信息管理有效性評(píng)估，指標(biāo)包括合規(guī)率、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、患者投訴率等，評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化制度流程，如完善權(quán)限管理、加強(qiáng)培訓(xùn)等。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十六條組織保障：各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需定期聽取病歷信息管理工作匯報(bào)，將保護(hù)工作納入季度經(jīng)營(yíng)分析會(huì)，確保資源投入與戰(zhàn)略協(xié)同。第二十七條考核激勵(lì)機(jī)制：將病歷信息保護(hù)納入部門年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；員工違規(guī)將影響個(gè)人信用檔案，納入試用期或年度評(píng)價(jià)。第二十八條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層需接受合規(guī)履職培訓(xùn)，每年不少于4小時(shí)；（二）一線員工需掌握操作規(guī)范，每半年培訓(xùn)一次；（三）通過內(nèi)部刊物、宣傳欄普及保護(hù)知識(shí)，營(yíng)造合規(guī)文化。第二十九條信息化支撐：建設(shè)病歷信息安全管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以下功能：（一）智能識(shí)別異常訪問行為，自動(dòng)告警；（二）病歷信息變更需經(jīng)審批，留痕存檔；（三）支持多維度風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。第三十條文化建設(shè)：（一）編制《病歷信息保護(hù)手冊(cè)》，作為員工培訓(xùn)教材；（二）每年發(fā)起“保護(hù)患者隱私”主題活動(dòng)，簽訂合規(guī)承諾書；（三）設(shè)立舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)員工監(jiān)督違規(guī)行為。第三十一條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在24小時(shí)內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，3日內(nèi)提交初步調(diào)查報(bào)告；（二）年度管理情況需在次年1月15日前報(bào)送公司決策層，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)事件匯總