精神科防自傷制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《精神衛(wèi)生法》及相關(guān)行業(yè)規(guī)范制定，同時(shí)符合集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控及合規(guī)管理的總體要求。為有效預(yù)防精神科患者自傷事件，保障患者生命安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，結(jié)合企業(yè)實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋精神科門診、病房、急診、康復(fù)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及患者入院、治療、護(hù)理、隨訪等全流程管理。第三條本制度涉及的核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）XX專項(xiàng)管理：指針對(duì)精神科患者自傷風(fēng)險(xiǎn)的專項(xiàng)預(yù)防、監(jiān)測(cè)、處置及持續(xù)改進(jìn)的管理體系。（二）XX風(fēng)險(xiǎn)：指患者因精神癥狀、治療反應(yīng)、環(huán)境因素等可能導(dǎo)致的自傷行為風(fēng)險(xiǎn)。（三）XX合規(guī)：指各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及內(nèi)部管理制度，確?；颊甙踩c權(quán)益。第四條XX專項(xiàng)管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：自傷風(fēng)險(xiǎn)防控措施貫穿業(yè)務(wù)全流程，不留管理盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位的防控責(zé)任，確保任務(wù)落實(shí)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分防控策略，優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估防控效果，優(yōu)化管理機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為XX專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)整體防控工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)與督導(dǎo)落實(shí)。第六條設(shè)立XX專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、安全、后勤、人力資源等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌防控體系建設(shè)、決策重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案、監(jiān)督考核各層級(jí)履職情況。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)專項(xiàng)工作小組，由醫(yī)務(wù)部門牽頭，聯(lián)合護(hù)理、心理科、社工等部門組建，具體負(fù)責(zé)：（一）制定與修訂專項(xiàng)管理制度；（二）開展患者自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)；（三）協(xié)調(diào)跨部門風(fēng)險(xiǎn)處置行動(dòng)。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部門）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌XX專項(xiàng)管理制度建設(shè)，定期組織評(píng)審修訂；（二）組織全院風(fēng)險(xiǎn)排查，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)；（三）監(jiān)督考核各部門防控措施落實(shí)情況；（四）開展全員XX專項(xiàng)管理培訓(xùn)。第九條專責(zé)部門（護(hù)理、心理科）職責(zé)：（一）護(hù)理部門：負(fù)責(zé)患者自傷行為觀察、緊急處置及護(hù)理措施規(guī)范；（二）心理科：開展心理評(píng)估，制定個(gè)體化干預(yù)方案；（三）聯(lián)合開展高風(fēng)險(xiǎn)患者會(huì)診，優(yōu)化處置流程。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）臨床科室：落實(shí)患者入院篩查、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理；（二）康復(fù)部門：設(shè)計(jì)低風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)活動(dòng)，減少環(huán)境誘因；（三）各科室每周召開風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)，記錄并上報(bào)重點(diǎn)案例。第十一條基層執(zhí)行崗（醫(yī)護(hù)、護(hù)工、保安等）合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)防控操作規(guī)程；（二）主動(dòng)上報(bào)患者異常行為或環(huán)境隱患，并協(xié)助處置；（三）對(duì)患者及家屬進(jìn)行XX專項(xiàng)管理宣教，提升安全意識(shí)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條患者入院篩查標(biāo)準(zhǔn)：（一）首次就診需由精神科醫(yī)師完成自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫《患者自傷風(fēng)險(xiǎn)量表》；（二）高風(fēng)險(xiǎn)患者需加急評(píng)估，并由醫(yī)務(wù)部門登記備案；（三）篩查結(jié)果作為分級(jí)管理及護(hù)理措施制定的依據(jù)。第十三條風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控要求：（一）極高風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)施24小時(shí)一對(duì)一監(jiān)護(hù)，限制接觸銳器、高處等危險(xiǎn)物品；（二）高風(fēng)險(xiǎn)：安排重點(diǎn)護(hù)理，每日心理疏導(dǎo)，環(huán)境安全檢查；（三）低風(fēng)險(xiǎn)：常規(guī)觀察與支持性護(hù)理，鼓勵(lì)參與集體活動(dòng)。第十四條緊急處置流程規(guī)范：（一）發(fā)現(xiàn)自傷行為立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，由就近醫(yī)護(hù)人員控制現(xiàn)場(chǎng)；（二）記錄行為特征、誘因及干預(yù)措施，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部門；（三）必要時(shí)啟動(dòng)外部協(xié)作（如120急救），并通知家屬。第十五條環(huán)境安全管理要求：（一）病房設(shè)施需符合防自傷標(biāo)準(zhǔn)，如移除可能致傷物品、加固門窗；（二）公共區(qū)域配備心理支持熱線及緊急呼叫裝置；（三）定期開展安全隱患排查，由后勤部門配合完成整改。第十六條服藥與治療規(guī)范：（一）高風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)服藥監(jiān)督，避免藥物不良反應(yīng)誘發(fā)自傷；（二）心理治療需與藥物治療同步實(shí)施，記錄患者情緒波動(dòng)；（三）調(diào)整治療方案前需多學(xué)科會(huì)診，保障決策科學(xué)性。第十七條患者溝通與心理干預(yù)：（一）建立“醫(yī)患溝通手冊(cè)”，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)主動(dòng)傾聽、共情對(duì)話；（二）心理科定期開展團(tuán)體輔導(dǎo)，教授情緒調(diào)節(jié)技巧；（三）高風(fēng)險(xiǎn)患者需簽訂安全協(xié)議，明確行為邊界與后果。第十八條家屬參與機(jī)制：（一）高風(fēng)險(xiǎn)患者需邀請(qǐng)家屬參與治療計(jì)劃，提供家庭支持；（二）家屬需接受XX專項(xiàng)管理培訓(xùn)，掌握異常情況應(yīng)對(duì)方法；（三）禁止家屬擅自攜帶管制物品進(jìn)入病房。第十九條護(hù)理操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）約束帶使用需嚴(yán)格遵循“最小必要原則”，記錄使用時(shí)長(zhǎng)；（二）高風(fēng)險(xiǎn)患者需增加巡視頻次，每?jī)尚r(shí)評(píng)估一次狀態(tài)；（三）護(hù)理操作需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)，特殊情況需兩人見(jiàn)證。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第二十條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年聯(lián)合行業(yè)專家、患者代表評(píng)審制度有效性；（二）根據(jù)法規(guī)政策變化（如《精神衛(wèi)生法》修訂）及時(shí)修訂條款；（三）重大案例發(fā)生后需啟動(dòng)專項(xiàng)修訂，30日內(nèi)完成發(fā)布。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）建立自傷風(fēng)險(xiǎn)“紅黃藍(lán)”預(yù)警體系，醫(yī)師、護(hù)士分別承擔(dān)評(píng)分與處置責(zé)任；（二）每月由醫(yī)務(wù)部門匯總風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，發(fā)布預(yù)警通報(bào)；（三）連續(xù)3個(gè)月高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分超限的科室需提交改進(jìn)方案。第二十二條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新入院患者需同步開展XX專項(xiàng)管理合規(guī)審查，未達(dá)標(biāo)不得收治；（二）治療計(jì)劃變更需經(jīng)心理科復(fù)核，確保干預(yù)措施合法合規(guī)；（三）設(shè)置“合規(guī)審查崗”，嵌入合同簽訂、采購(gòu)等環(huán)節(jié)。第二十三條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行處置，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部門；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需啟動(dòng)跨科室會(huì)診，醫(yī)務(wù)部門24小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）涉及外部協(xié)作時(shí)需制定分級(jí)響應(yīng)表，明確牽頭部門與聯(lián)絡(luò)人。第二十四條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反XX專項(xiàng)管理造成自傷事件的，依情節(jié)輕重扣罰績(jī)效、降級(jí)或紀(jì)律處分；（二）連續(xù)兩年考核不合格的科室需承擔(dān)管理責(zé)任；（三）重大事件將啟動(dòng)第三方調(diào)查，結(jié)果納入集團(tuán)考核。第二十五條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度開展患者滿意度調(diào)查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防控效果；（二）年度組織“案例復(fù)盤會(huì)”，分析管理漏洞；（三）評(píng)估結(jié)果需向全院公示，作為制度修訂的依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十六條組織保障：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開例會(huì)，研究解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題；（二）設(shè)立專項(xiàng)管理專項(xiàng)資金，保障設(shè)備購(gòu)置與培訓(xùn)投入；（三）將防控工作納入科室年度目標(biāo)責(zé)任書。第二十七條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將XX專項(xiàng)管理納入績(jī)效考核的20%，與科室獎(jiǎng)金直接掛鉤；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的科室可推薦集團(tuán)評(píng)優(yōu)，優(yōu)先獲得資源傾斜；（三）個(gè)人履職情況與職稱晉升、崗位調(diào)整掛鉤。第二十八條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工崗前培訓(xùn)必須包含XX專項(xiàng)管理內(nèi)容，考核合格后方可上崗；（二）每月開展案例分享會(huì)，邀請(qǐng)?zhí)幹贸晒Φ尼t(yī)師、護(hù)士授課；（三）制作宣傳手冊(cè)，向患者及家屬普及自傷預(yù)防知識(shí)。第二十九條信息化支撐：（一）開發(fā)XX專項(xiàng)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)預(yù)警、處置全程留痕；（二）系統(tǒng)對(duì)接電子病歷，自動(dòng)提取患者自傷行為數(shù)據(jù)；（三）設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)分析模塊，輔助管理層決策。第三十條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“XX專項(xiàng)管理宣傳月”，開展主題演講、知識(shí)競(jìng)賽；（二）制作科室榮譽(yù)墻，展示優(yōu)秀防控案例；（三）鼓勵(lì)員工參與制度修訂，收集合理化建議。第三十一條報(bào)告制度：（一）每日由護(hù)士長(zhǎng)匯總異常情況，醫(yī)務(wù)部門匯總后于次日上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（