匯報人:XXXX2026.01.23血液科護理質(zhì)控2025年度工作總結(jié)與與2026年規(guī)劃CONTENTS目錄01

年度工作總體回顧02

質(zhì)控體系建設(shè)與實施03

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標分析04

護理質(zhì)量與安全管理CONTENTS目錄05

團隊建設(shè)與人才培養(yǎng)06

科研創(chuàng)新與學術(shù)發(fā)展07

問題分析與改進措施08

2026年質(zhì)控工作計劃年度工作總體回顧012025年核心質(zhì)控目標回顧

醫(yī)療質(zhì)量提升目標圍繞提升患者護理質(zhì)量、優(yōu)化護理流程、保障醫(yī)療安全為核心目標，通過PDCA循環(huán)方式，對護理工作流程進行全面梳理和完善，旨在提升整體護理質(zhì)量。

護理安全管控目標強化護理核心制度執(zhí)行，加強護理風險管控，確?；颊甙踩ｉ_展護理安全專項檢查，目標全年累計開展4次以上，發(fā)現(xiàn)問題整改完成率達到100%。

人員培訓教育目標組織護理人員參與醫(yī)院質(zhì)量改進項目，安排護士長與護理骨干參加省級護理培訓，目標培訓人次50人次，提升護理人員專業(yè)素養(yǎng)和操作技能。

信息化建設(shè)目標持續(xù)推進護理信息化建設(shè)，優(yōu)化護理記錄系統(tǒng)，目標護理工作信息化覆蓋率達90%，提高患者信息管理的準確性和便捷性。重點任務完成情況概覽

醫(yī)療質(zhì)量與安全提升修訂血液系統(tǒng)疾病診療規(guī)范（2025版），覆蓋12類常見及疑難病種；開展多學科會診（MDT）120例，3個月內(nèi)再住院率下降15%；護理不良事件發(fā)生率0.15%，壓瘡發(fā)生次數(shù)為0，嚴重護理差錯事故發(fā)生次數(shù)為0。

診療技術(shù)突破與應用完成造血干細胞移植120例（同比增長20%），移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%；開展CAR-T細胞治療32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%；成分輸血率保持100%，化療藥物規(guī)范使用率98.7%。

科研教學成果顯著獲國家自然科學基金3項，省級重點研發(fā)計劃2項；發(fā)表SCI論文28篇（IF10分5篇），中文核心期刊15篇；帶教規(guī)培醫(yī)師24名、實習生36名，3名學員獲省級“優(yōu)秀學員”稱號。

患者服務與管理優(yōu)化建立“血液患者隨訪中心”，高?；颊唠S訪頻率提升至每月1次；開展“血液患者全周期管理”服務，電子健康檔案達2000份；患者滿意度達96.3%，較上年提升2.1個百分點，收到表揚信5封、錦旗21面。核心質(zhì)量指標達成數(shù)據(jù)診療效率指標全年門診量達2.8萬人次，較2024年增長12%；住院患者4200人次，平均住院日縮短至9.2天，床位周轉(zhuǎn)率28次/年，較上年提高15%。治療技術(shù)指標完成各類造血干細胞移植120例（同比增長20%），移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%；CAR-T細胞治療32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%。醫(yī)療安全指標化療藥物規(guī)范使用率98.7%，用藥錯誤率降至0.03%；醫(yī)院感染發(fā)生率0.8%，導管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率0.5；護理不良事件發(fā)生率0.15%，嚴重護理差錯事故發(fā)生次數(shù)為0?；颊叻罩笜嘶颊呔C合滿意度達96.3%，較上年提升2.1個百分點；投訴率0.15%，下降0.08個百分點；健康宣教覆蓋率達95%，患者疾病知識掌握率提高30%。質(zhì)控體系建設(shè)與實施02三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)優(yōu)化質(zhì)控組織架構(gòu)充實調(diào)整

重新充實調(diào)整質(zhì)控領(lǐng)導小組成員，明確各級護士職責與任務，將質(zhì)控責任落實到人，確保管理無盲點和死角。網(wǎng)格化質(zhì)控責任體系建立

實行護士網(wǎng)格化管理，將護理人員按區(qū)域劃分為網(wǎng)格，推行責任制整體護理，強化區(qū)域內(nèi)護理質(zhì)量的監(jiān)控與改進，提升團隊協(xié)同效率。質(zhì)控標準體系動態(tài)優(yōu)化

修訂血液科護理質(zhì)量評價標準，新增“危急值處理時效性”“高警示藥品雙人核對執(zhí)行率”等量化指標，細化各環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，制定涵蓋靜脈穿刺成功率等?？浦笜?。質(zhì)控活動規(guī)范化開展

全年開展質(zhì)控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條；每周開展專項質(zhì)量檢查，每月進行全科質(zhì)量分析，全年累計檢查近60次，護理質(zhì)量合格率達95%以上。標準化質(zhì)控流程建立質(zhì)控組織架構(gòu)優(yōu)化充實調(diào)整質(zhì)控領(lǐng)導小組成員，明確各級護士職責與任務，將質(zhì)控責任落實到人。建立護士網(wǎng)格化管理體系，推行責任制整體護理，強化區(qū)域內(nèi)護理質(zhì)量的監(jiān)控與改進。質(zhì)量監(jiān)控流程標準化制定并嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范、消毒隔離制度、護理文件書寫規(guī)范等，如嚴格執(zhí)行"三查七對"制度。明確各級護士職責和任務，加強護理過程中的環(huán)節(jié)控制，實施多維度質(zhì)量檢查機制。PDCA循環(huán)應用機制通過計劃（識別問題與設(shè)定目標）、執(zhí)行（制定措施與落實改進）、檢查（效果評估與數(shù)據(jù)反饋）、處理（標準化與持續(xù)改進）的PDCA循環(huán)，對護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，如提升護理文書書寫合格率、降低護理不良事件發(fā)生率。質(zhì)控檢查與考核機制構(gòu)建日常巡查、專項檢查與不定期抽查相結(jié)合的多維度檢查體系，對發(fā)現(xiàn)問題建立臺賬，明確整改責任人與時限，整改完成率達100%。將護理質(zhì)量指標納入績效考核，考核結(jié)果與績效獎懲直接掛鉤，定期召開質(zhì)控會議分析改進。PDCA循環(huán)在質(zhì)量改進中的應用01計劃階段：問題識別與目標設(shè)定結(jié)合日常檢查與數(shù)據(jù)監(jiān)測，識別護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，如化療藥物配置劑量偏差、患者跌倒風險評估不足等。設(shè)定明確、可衡量的改進目標，例如將化療藥物配置雙人核對率提升至100%，跌倒評估準確率提升至98%。02執(zhí)行階段：制定措施與落實改進針對計劃階段識別的問題，制定具體改進措施。如組織化療藥物配置流程專項培訓3場，覆蓋全員120人次；修訂血液科患者跌倒評分表，增加血小板計數(shù)、血紅蛋白值等專科評估指標，推行床頭質(zhì)控卡動態(tài)監(jiān)測。03檢查階段：效果評估與數(shù)據(jù)反饋通過定期檢查、不定期抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方式評估改進效果。對比改進前后的質(zhì)控指標，如化療藥物配置劑量偏差事件發(fā)生率較實施前下降40%，患者跌倒評估準確率從92%提升至98.5%，護理不良事件上報317例，同比下降28%。04處理階段：標準化與持續(xù)改進對有效改進措施予以標準化，納入科室護理工作規(guī)范與流程，如將化療藥物配置雙人核對流程、?？频乖u估標準納入血液科護理質(zhì)量評價標準（2025版）。針對未解決或新出現(xiàn)的問題，如年輕護士應急能力薄弱問題，建立情景模擬考核長效機制，進入下一個PDCA循環(huán)。多維度質(zhì)控檢查與考核機制多維度檢查體系構(gòu)建建立日常巡查、專項檢查與不定期抽查相結(jié)合的檢查模式，全年累計開展護理安全檢查6次，覆蓋基礎(chǔ)護理、消毒隔離、急救物品管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。問題整改與閉環(huán)管理對檢查發(fā)現(xiàn)的12項問題建立臺賬，明確整改責任人與時限，整改完成率達100%；通過PDCA循環(huán)持續(xù)跟蹤改進效果，形成“發(fā)現(xiàn)-整改-反饋-提升”的閉環(huán)管理。量化考核指標體系將護理質(zhì)量指標納入績效考核，包括護理不良事件發(fā)生率（控制在0.15%以下）、護理文書書寫合格率（98.5%）、患者滿意度（95.2%）等，考核結(jié)果與績效獎懲直接掛鉤。定期質(zhì)控會議制度每月召開質(zhì)控小組會議，分析檢查數(shù)據(jù)，通報問題整改情況，全年開展護理質(zhì)量分析會12次，提出改進措施23項，有效提升護理質(zhì)量持續(xù)改進能力。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標分析03診療效率指標完成情況

門診量與疑難病例占比全年門診量達2.8萬人次，較2024年增長12%，其中疑難病例占比提升至35%（2024年為28%）。

住院患者與床位周轉(zhuǎn)住院患者4200人次，開放床位60張（含移植倉10間），床位周轉(zhuǎn)率28次/年，較上年提高15%。

平均住院日優(yōu)化平均住院日縮短至9.2天（2024年為10.5天），通過流程優(yōu)化與高效管理實現(xiàn)床位資源高效利用。治療技術(shù)指標達成分析造血干細胞移植技術(shù)突破全年完成各類造血干細胞移植120例，同比增長20%；移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%，達到國內(nèi)先進水平。CAR-T細胞治療成效顯著開展CAR-T細胞治療32例，客觀緩解率（ORR）達78%，完全緩解率（CR）53%，為復發(fā)難治性血液疾病患者提供有效治療方案。治療規(guī)范性指標高位達標成分輸血率保持100%，確保血液資源合理利用；化療藥物規(guī)范使用率達98.7%，用藥錯誤率降至0.03%，保障治療安全。醫(yī)療安全指標控制成效

01用藥安全指標優(yōu)化嚴格執(zhí)行"三查七對"制度，化療藥物規(guī)范使用率達98.7%，用藥錯誤率降至0.03%；推行"化療藥物雙核對"制度，全年無因藥物配置錯誤導致的嚴重不良事件。

02感染控制指標達標醫(yī)院感染發(fā)生率控制在0.8%，導管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率0.5；手衛(wèi)生依從性達98%，環(huán)境微生物監(jiān)測合格率100%，多重耐藥菌感染率低于院內(nèi)平均水平20%。

03護理不良事件管控護理不良事件發(fā)生率0.15%，嚴重護理差錯事故發(fā)生次數(shù)為0；壓瘡發(fā)生次數(shù)為0，靜脈治療相關(guān)不良事件發(fā)生率下降40%，不良事件上報率及整改完成率均達100%。

04輸血安全保障成分輸血率保持100%，輸血不良反應發(fā)生率控制在0.3%以下；引入條形碼掃描技術(shù)實現(xiàn)輸血全程閉環(huán)管理，血小板輸注有效率從65%提升至88%?；颊叻罩笜颂嵘憩F(xiàn)

患者綜合滿意度穩(wěn)步提升2025年患者綜合滿意度達96.3%，較上年提升2.1個百分點；其中“護士溝通耐心度”與“疼痛管理及時性”連續(xù)四季度滿分。

投訴率持續(xù)下降全年患者投訴率降至0.15%，較上年下降0.08個百分點，患者對醫(yī)療服務的認可度顯著提高。

健康宣教覆蓋與知識掌握率雙提升健康宣教覆蓋率達95%，通過“互動式健康教育”模式，患者疾病知識掌握率較上年提高30%，治療依從性顯著增強。

表揚與肯定數(shù)量增加全年收到患者表揚信5封、錦旗21面，主要表揚集中在醫(yī)護溝通（41%）、治療效果（33%）及住院環(huán)境（20%）等方面。護理質(zhì)量與安全管理04?？谱o理質(zhì)量指標體系優(yōu)化

血液科核心質(zhì)量指標動態(tài)更新新增“化療藥物配置劑量準確率”“血小板輸注反應發(fā)生率”等15項?？屏炕笜?，將骨髓抑制期感染防控、PICC導管維護等血液病護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入核心指標體系。

特殊患者群體護理標準制定針對老年血液病患者、兒童白血病患者、造血干細胞移植患者等特殊群體，制定32項?？谱o理指引，如“老年患者化療保護性隔離標準”“移植后GVHD早期觀察護理路徑”。

質(zhì)量指標與患者安全目標融合將患者安全目標中的“正確識別患者身份”“用藥安全”等要求細化為血液科特色指標，如“輸血前雙人核對+條形碼掃描執(zhí)行率”“高警示化療藥物使用前風險評估率”，全年執(zhí)行率均達100%。

指標可操作性與風險預警增強細化指標評估標準與操作流程，新增“血小板≤20×10?/L患者出血風險預警閾值”“粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗生素使用時效指標”，實現(xiàn)潛在風險的早期識別與干預，相關(guān)不良事件發(fā)生率下降35%。不良事件分析與整改措施落實

不良事件主動上報與根因分析機制建立無懲罰不良事件主動上報制度，鼓勵護士積極上報。針對上報事件，采用魚骨圖、根本原因分析（RCA）等工具，從人員、流程、環(huán)境、設(shè)備等方面追溯根源。

典型案例分析與整改方案針對化療藥物外滲事件，梳理出操作培訓不足、防護意識薄弱等問題，制定雙人核對、操作前風險評估、高滲藥物專用通路等整改措施；針對患者跌倒事件，修訂?？频乖u分表，增加血小板計數(shù)、血紅蛋白值等血液科特異性指標。

整改措施落實與效果追蹤建立整改措施追蹤表，明確責任人與完成時限，通過定期檢查、模擬演練、效果評估等方式確保落實。本年度實施整改措施后，同類不良事件發(fā)生率較上一年度下降40%，整改措施落實率達100%。

經(jīng)驗分享與持續(xù)改進文化建設(shè)定期組織不良事件案例分享會，將典型案例轉(zhuǎn)化為警示教育素材，強化全員風險意識。建立不良事件數(shù)據(jù)庫，運用PDCA循環(huán)持續(xù)優(yōu)化護理流程，形成“上報-分析-改進-反饋”的閉環(huán)管理機制。感染控制規(guī)范執(zhí)行情況

手衛(wèi)生制度落實定期組織手衛(wèi)生專項培訓與考核，全員掌握七步洗手法，接觸患者前后、無菌操作前手消毒執(zhí)行率達100%，手衛(wèi)生依從性較去年提升15%。

醫(yī)療廢物分類管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集規(guī)范，銳器、感染性廢物及化療藥物廢棄物使用防滲漏容器單獨存放并規(guī)范貼標，全年無因醫(yī)療廢物處理不當導致的職業(yè)暴露事件。

環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)控針對化療配藥室、層流病房等高危區(qū)域制定專項消毒流程，增加門把手、監(jiān)護儀等高頻接觸物表消毒頻次，每月環(huán)境微生物監(jiān)測合格率均達100%。

職業(yè)防護措施到位為護理人員配備合格的個人防護用品，加強化療藥物配置時的防護培訓，全年職業(yè)暴露發(fā)生率為0，有效保障醫(yī)護人員職業(yè)安全?；颊甙踩L險評估與防控

專科化風險評估體系構(gòu)建建立血液科專項風險評估表，納入血小板計數(shù)、血紅蛋白值、凝血功能等關(guān)鍵指標，將患者分為低、中、高風險三級，針對性制定監(jiān)護頻次與干預措施。

高危因素動態(tài)監(jiān)測機制對化療患者實施治療期間每日血常規(guī)監(jiān)測，骨髓抑制期每4小時生命體征測量；移植患者術(shù)后72小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護，重點監(jiān)測感染征象及移植物抗宿主病早期表現(xiàn)。

重點環(huán)節(jié)防控措施落實嚴格執(zhí)行化療藥物配置雙人核對制度，采用密閉式輸液系統(tǒng)降低職業(yè)暴露風險；輸血前執(zhí)行"雙人核對+條形碼掃描"雙保險機制，全年輸血不良反應發(fā)生率控制在0.3%以下。

應急預案演練與效果評價每季度開展過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等急癥搶救演練，團隊平均應急響應時間縮短至8分鐘；建立不良事件根本原因分析（RCA）制度，全年通過事件分析優(yōu)化12項護理流程。團隊建設(shè)與人才培養(yǎng)05護理團隊專業(yè)技能提升培訓專科護理培訓體系構(gòu)建全年組織血液科?？谱o理培訓12場，覆蓋全員；內(nèi)容涵蓋輸血護理、血液凈化護理、心理護理等領(lǐng)域，5名護士通過國際血液病護理認證（CBCN）考核。新入職護士規(guī)范化培訓實施新入職護士崗前培訓，內(nèi)容包括護理核心制度、?？撇僮骷寄艿?，培訓合格率達100%，帶教計劃完成率100%。應急處理能力專項提升每季度開展過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等急癥搶救演練，團隊平均應急響應時間縮短至8分鐘；組織應急處理能力提升培訓，強化護士應對突發(fā)情況的處置能力。新技術(shù)新業(yè)務學習推廣積極推廣超聲引導下靜脈穿刺技術(shù)，使成人患者一次穿刺成功率提升至98%，兒童患者達95%；組織學習新型化療藥物使用及不良反應處理，提升護士對新技術(shù)的應用能力。繼續(xù)教育與資格認證成果?？婆嘤柛采w與參與情況全年組織血液科?？谱o理培訓12場，覆蓋全員；組織護士參加省級化療護理培訓5次，考核合格率100%。國際與國內(nèi)資格認證獲取5名護士通過國際血液病護理認證（CBCN）考核；36名護理人員成功獲取相關(guān)資格證書，包括護理師資格證15人、急救員證書10人、化療護士證書8人等。外出進修與學術(shù)交流組織3次外出進修學習，分別赴北京、上海、廣州等地的三甲醫(yī)院；護理人員參加省級和市級護理學術(shù)交流會議、培訓等總參與人數(shù)達420人次，累計培訓時長超過1200小時。內(nèi)部培訓與技能提升開展專題講座32場次，參與人員達1200人次，內(nèi)容涵蓋腫瘤患者化療后感染防控、血液病患者出血風險處置等；組織護士操作訓練及考核，護理人員三基考核合格率100%。團隊協(xié)作與績效考核機制

跨部門協(xié)作機制建設(shè)建立血液科多學科協(xié)作（MDT）小組，聯(lián)合病理科、影像科、檢驗科等科室，每月開展MDT會診4-5次，全年為63例疑難患者制定綜合診療方案。與ICU、產(chǎn)科等8個用血量大科室簽訂用血協(xié)作備忘錄，定期聯(lián)合查房24次，參與疑難病例討論56例。

護理團隊協(xié)作模式優(yōu)化推行護士網(wǎng)格化管理，將護理人員按區(qū)域劃分為網(wǎng)格，落實責任制整體護理，強化區(qū)域內(nèi)護理質(zhì)量監(jiān)控與團隊協(xié)同。定期組織護理質(zhì)量分析會議和流程優(yōu)化小組會議，團隊協(xié)作評分提升12%，達到91分。

績效考核指標體系構(gòu)建將護理質(zhì)量指標納入績效考核，包括護理不良事件發(fā)生率（控制在0.15%以下）、護理文書書寫合格率（98.5%）、患者滿意度（95.2%）等?？己私Y(jié)果與績效獎懲直接掛鉤，激勵護理人員提升專業(yè)素養(yǎng)和服務質(zhì)量。

激勵機制與成長支持建立護理人員個人成長檔案，記錄技能提升、合作經(jīng)驗及領(lǐng)導力發(fā)展情況。鼓勵護士參與科研創(chuàng)新與學術(shù)交流，全年團隊發(fā)表核心期刊論文3篇，參與省級科研項目1項，5名護士通過國際血液病護理認證（CBCN）考核?？蒲袆?chuàng)新與學術(shù)發(fā)展06護理質(zhì)量改進項目成果

化療藥物配置流程優(yōu)化建立藥物快速取用系統(tǒng)，患者等待時間縮短30%，全年零因物資短缺導致的治療延誤事件；實施雙人核對、電子醫(yī)囑系統(tǒng)自動預警等改進措施，化療藥物配置劑量偏差事件發(fā)生率下降40%。

改良式PICC維護流程主導開展“改良式PICC維護流程”質(zhì)量改進項目，操作時間縮短30%，獲院內(nèi)護理創(chuàng)新獎，相關(guān)經(jīng)驗在全院推廣。

?？频癸L險評估體系優(yōu)化修訂血液科患者跌倒評分表，增加血小板計數(shù)、血紅蛋白值等專科評估指標，推行床頭質(zhì)控卡動態(tài)監(jiān)測，患者跌倒評估準確率從92%提升至98.5%。

互動式健康教育模式創(chuàng)新實施“互動式健康教育”，通過小組討論、模擬治療場景等方式，患者疾病知識掌握率提高30%，治療依從性顯著提升。學術(shù)論文發(fā)表與科研項目參與

學術(shù)論文發(fā)表成果全年團隊發(fā)表核心期刊論文3篇，其中2篇被核心期刊收錄；另有團隊發(fā)表SCI論文28篇（IF10分以上5篇），中文核心期刊15篇。

科研項目申報與立項積極參與科研項目，獲國家自然科學基金3項，省級重點研發(fā)計劃2項；護理部主導開展“改良式PICC維護流程”質(zhì)量改進項目，獲院內(nèi)護理創(chuàng)新獎，相關(guān)經(jīng)驗在全院推廣。

科研成果臨床轉(zhuǎn)化開展“血液病患者輸血反應應急處理流程優(yōu)化”課題研究，相關(guān)成果已在臨床推廣應用，有效提升了輸血安全性與護理工作效率。問題分析與改進措施07工作中存在的不足與挑戰(zhàn)部分護理人員專業(yè)技能存在短板部分護士對新型化療藥物的副作用識別能力不足，護理文書規(guī)范化寫作水平有待提升，心理支持方面的知識結(jié)構(gòu)不夠系統(tǒng)，專業(yè)性需加強。護理工作效率有待提高護理記錄耗時較長增加護士工作負擔，處理突發(fā)情況時缺乏統(tǒng)一應對流程，部分護理流程設(shè)置不夠合理，存在資源浪費或流程冗余問題?？缈剖覅f(xié)同配合需進一步加強在與臨床醫(yī)生、藥房、后勤保障等部門的協(xié)同配合中，存在信息溝通不暢、任務交接不及時等問題，影響患者整體治療效果與護理服務連貫性。護理人力資源與設(shè)備配置壓力血液科患者數(shù)量逐年上升，護理人員面臨較大工作壓力，部分崗位需超負荷工作；部分護理設(shè)備更新滯后，影響?？谱o理水平進一步提升。針對性改進方向與舉措強化新技術(shù)應用能力培訓針對部分護理人員在新型化療藥物副作用識別、血液凈化護理等新興領(lǐng)域知識盲區(qū)，計劃組織專項培訓，邀請專家授課，結(jié)合案例分析，提升護士對新技術(shù)、新設(shè)備的操作與應對能力。優(yōu)化護理工作流程與效率針對護理記錄耗時較長、突發(fā)情況應對流程不統(tǒng)一等問題，進一步優(yōu)化護理文書書寫規(guī)范，推廣信息化錄入，建立標準化突發(fā)情況應急處理流程，減少資源浪費，提高整體工作效率。加強跨科室協(xié)作機制建設(shè)針對跨科室協(xié)作中信息溝通不暢、任務交接不及時問題，建立更高效的信息傳遞平臺，如定期召開多學