急救護(hù)理：創(chuàng)傷評(píng)估與處理第一章創(chuàng)傷救治的緊迫性與意義全球創(chuàng)傷死亡率驚人500萬(wàn)+年度死亡人數(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的全球死亡人數(shù)，位居死亡原因第五位30%死亡率降低潛力通過(guò)及時(shí)有效的急救干預(yù)可實(shí)現(xiàn)的降幅這些數(shù)據(jù)清晰地表明：規(guī)范化的創(chuàng)傷救治不僅是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，更是關(guān)乎無(wú)數(shù)家庭幸福的社會(huì)責(zé)任。每一次成功的搶救，都意味著一個(gè)生命的延續(xù)和一個(gè)家庭的完整。黃金一小時(shí)生死攸關(guān)的時(shí)間窗口在創(chuàng)傷發(fā)生后的第一小時(shí)內(nèi)，是決定患者生死的關(guān)鍵時(shí)期。這段時(shí)間內(nèi)的專業(yè)評(píng)估和及時(shí)處理，能夠最大程度地減少并發(fā)癥、降低死亡率。時(shí)間就是生命，每一秒都至關(guān)重要。第二章創(chuàng)傷評(píng)估的基本原則與流程系統(tǒng)化的創(chuàng)傷評(píng)估是成功救治的基礎(chǔ)。通過(guò)遵循標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程，醫(yī)護(hù)人員能夠快速識(shí)別危及生命的損傷，優(yōu)先處理最緊急的問(wèn)題。本章將詳細(xì)介紹創(chuàng)傷評(píng)估的核心方法和關(guān)鍵步驟。創(chuàng)傷評(píng)估的"ABCDE"法則這是全球公認(rèn)的創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)流程，按照生命威脅的緊急程度依次進(jìn)行，確保不遺漏任何危及生命的損傷。01氣道開放與保護(hù)(Airway)評(píng)估氣道是否通暢，清除異物，必要時(shí)采取氣道保護(hù)措施。頸椎損傷患者需同時(shí)保護(hù)頸椎。02呼吸評(píng)估與支持(Breathing)檢查呼吸頻率、深度和對(duì)稱性，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)提供氧療支持。識(shí)別張力性氣胸等危及生命的呼吸問(wèn)題。03循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與止血(Circulation)評(píng)估脈搏、血壓和皮膚灌注，迅速控制活動(dòng)性出血。建立靜脈通路，準(zhǔn)備液體復(fù)蘇。04神經(jīng)功能快速評(píng)估(Disability)使用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)快速評(píng)估意識(shí)水平，檢查瞳孔反應(yīng)，識(shí)別顱腦損傷。05全面暴露檢查(Exposure)完全暴露患者身體進(jìn)行全面檢查，尋找所有可能的損傷。同時(shí)注意保暖，防止體溫丟失。現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)在初步評(píng)估階段，這些生命體征指標(biāo)能夠幫助我們快速判斷患者的傷情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)后續(xù)的救治決策。1血氧飽和度(SpO2)目標(biāo)值：≥90%反映呼吸功能和氧合狀態(tài)，低于90%提示嚴(yán)重缺氧，需立即干預(yù)。持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估呼吸支持效果至關(guān)重要。2收縮壓水平目標(biāo)值：≥110mmHg(成人)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)的核心指標(biāo)，低血壓提示失血性休克或其他循環(huán)衰竭。維持適當(dāng)血壓對(duì)于保證重要器官灌注不可或缺。3格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)輕傷標(biāo)準(zhǔn)：≥13分快速評(píng)估意識(shí)水平和神經(jīng)功能，分值越低提示顱腦損傷越嚴(yán)重。定期復(fù)評(píng)GCS變化可及早發(fā)現(xiàn)病情惡化。第三章創(chuàng)傷評(píng)分體系詳解標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的重要工具。通過(guò)客觀的數(shù)據(jù)量化傷情嚴(yán)重程度，我們能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后、指導(dǎo)治療決策、優(yōu)化醫(yī)療資源分配。不同的評(píng)分系統(tǒng)適用于不同的場(chǎng)景和目的。院前創(chuàng)傷評(píng)分工具院前評(píng)分工具設(shè)計(jì)簡(jiǎn)便快速，適合在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上使用，幫助急救人員快速判斷傷情并做出轉(zhuǎn)運(yùn)決策。創(chuàng)傷指數(shù)(TI)綜合考慮受傷部位、循環(huán)狀態(tài)、呼吸功能等多個(gè)因素，通過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算快速判斷傷情嚴(yán)重度。適合現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估，指導(dǎo)分診和轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先級(jí)。修正創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)基于呼吸頻率、收縮壓和格拉斯哥昏迷評(píng)分三個(gè)核心指標(biāo)，預(yù)測(cè)患者生存率。評(píng)分范圍0-7.8408，分值越高生存可能性越大。院前指數(shù)(PHI)與CRAMS兩種簡(jiǎn)便實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)，特別適合現(xiàn)場(chǎng)急救人員使用。PHI關(guān)注生理參數(shù)和受傷機(jī)制，CRAMS評(píng)估循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)功能。院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分體系醫(yī)院內(nèi)的評(píng)分系統(tǒng)更加詳細(xì)和精確，結(jié)合解剖損傷和生理指標(biāo)，為治療方案制定和預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)將身體劃分為六個(gè)區(qū)域，對(duì)每個(gè)區(qū)域的解剖損傷進(jìn)行1-6級(jí)評(píng)分。6級(jí)代表目前無(wú)法生存的損傷。為ISS評(píng)分提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)選取AIS評(píng)分最高的三個(gè)身體區(qū)域，將其分值平方后相加得出。范圍1-75分，≥16分定義為嚴(yán)重創(chuàng)傷。量化多部位損傷的累積效應(yīng)。TRISS評(píng)分整合RTS、ISS、年齡等因素，通過(guò)logistic回歸模型精準(zhǔn)預(yù)測(cè)生存概率。是目前最全面的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，廣泛用于創(chuàng)傷質(zhì)量評(píng)估。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比不同的評(píng)分系統(tǒng)各有特點(diǎn)和適用場(chǎng)景。院前評(píng)分注重快速簡(jiǎn)便，院內(nèi)評(píng)分追求精確全面。臨床實(shí)踐中，往往需要結(jié)合使用多種評(píng)分工具，才能形成對(duì)患者傷情的完整認(rèn)識(shí)。TI和RTS：適合院前快速評(píng)估，預(yù)測(cè)生存率AIS和ISS：量化解剖損傷，指導(dǎo)治療方案TRISS：綜合評(píng)估，用于質(zhì)量控制和研究第四章創(chuàng)傷處理的關(guān)鍵步驟在完成系統(tǒng)評(píng)估后，需要立即開展針對(duì)性的處理措施。本章詳細(xì)介紹氣道管理、循環(huán)支持、神經(jīng)保護(hù)等核心救治技術(shù)，這些技能的熟練掌握直接關(guān)系到患者的生存和預(yù)后。氣道管理與呼吸支持氣道開放與維護(hù)及時(shí)清除口腔、咽部異物和分泌物昏迷患者放置口咽通氣道，防止舌后墜GCS≤8分或氣道保護(hù)反射消失時(shí)，及時(shí)氣管插管頸椎損傷患者采用頸托固定，避免頸椎過(guò)伸氧療與通氣支持氧療目標(biāo)：維持SpO2≥94%根據(jù)病情選擇鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣避免過(guò)度通氣，保持PaCO2在35-45mmHg監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量和氣道壓力循環(huán)支持與止血迅速止血控制優(yōu)先控制活動(dòng)性大出血，采用直接壓迫、加壓包扎或止血帶。對(duì)于軀干和近端肢體出血，考慮使用止血敷料或血管鉗夾。靜脈通路建立早期建立兩條大口徑靜脈通路（≥18G），首選外周靜脈。困難時(shí)考慮骨內(nèi)輸液或中心靜脈置管，確?？焖佥斠耗芰?。液體復(fù)蘇策略失血性休克初期快速補(bǔ)液，使用晶體液（生理鹽水或林格液）。避免過(guò)度輸液導(dǎo)致稀釋性凝血障礙和組織水腫。血液制品輸注血紅蛋白<70g/L或持續(xù)活動(dòng)性出血時(shí)及時(shí)輸血。采用1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板，預(yù)防創(chuàng)傷性凝血病。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估與保護(hù)意識(shí)水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)定期使用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估，至少每30分鐘復(fù)評(píng)一次。記錄評(píng)分變化趨勢(shì)，GCS下降≥2分提示病情惡化，需立即通知醫(yī)生。瞳孔檢查要點(diǎn)觀察瞳孔大小、形狀和對(duì)稱性檢查對(duì)光反射是否靈敏單側(cè)瞳孔散大提示同側(cè)顱內(nèi)壓增高雙側(cè)瞳孔針尖樣提示腦橋損傷顱腦損傷保護(hù)原則避免低血壓（收縮壓≥110mmHg）防止缺氧（SpO2≥94%）控制顱內(nèi)壓，抬高床頭30°避免高熱、抽搐等繼發(fā)性腦損傷因素體溫管理與全身檢查低體溫的危害與預(yù)防創(chuàng)傷患者易發(fā)生低體溫（<36°C），導(dǎo)致凝血功能障礙、心律失常和免疫功能下降。應(yīng)采取主動(dòng)保暖措施：使用保溫毯、加溫輸液、提高室溫至28°C以上。系統(tǒng)性全身檢查按照頭部、頸部、胸部、腹部、骨盆、四肢和背部的順序，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查。重點(diǎn)尋找淤傷、壓痛、畸形、開放傷口等損傷征象。隱匿性損傷識(shí)別警惕容易遺漏的損傷部位：腋窩、會(huì)陰、背部、頭皮下血腫。對(duì)于昏迷或多發(fā)傷患者，必須翻身檢查背部，排查脊柱損傷和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。第五章分級(jí)護(hù)理與急診創(chuàng)傷患者管理科學(xué)的分級(jí)護(hù)理制度能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，確保最需要救治的患者得到優(yōu)先處理。通過(guò)規(guī)范化的評(píng)估和分級(jí)，可以顯著提高救治效率和患者滿意度，這是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分。創(chuàng)傷評(píng)估分級(jí)護(hù)理優(yōu)勢(shì)83%傷情評(píng)估準(zhǔn)確率實(shí)施分級(jí)護(hù)理后，護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)傷患者傷情嚴(yán)重程度的判斷準(zhǔn)確性顯著提升3.2小時(shí)平均急救時(shí)間從患者到達(dá)急診至完成初步救治的時(shí)間大幅縮短，提高救治效率92%患者滿意度通過(guò)優(yōu)化流程和個(gè)性化護(hù)理，患者及家屬對(duì)急救服務(wù)的滿意度持續(xù)提高專業(yè)能力全面提升分級(jí)護(hù)理制度的實(shí)施，不僅提高了護(hù)理人員的理論知識(shí)水平，更重要的是強(qiáng)化了實(shí)踐技能和應(yīng)急反應(yīng)能力。通過(guò)持續(xù)的培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠更加從容應(yīng)對(duì)各類創(chuàng)傷急癥，為患者提供高質(zhì)量的專業(yè)護(hù)理。分級(jí)護(hù)理實(shí)施流程1初步評(píng)估患者到達(dá)后立即進(jìn)行快速評(píng)估，收集生命體征、受傷機(jī)制和主要癥狀。使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如創(chuàng)傷評(píng)分）量化傷情。2分級(jí)分類根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為紅色（危重）、黃色（緊急）、綠色（非緊急）等級(jí)。紅色患者立即進(jìn)入搶救室，黃色患者優(yōu)先處理。3針對(duì)性護(hù)理按照不同級(jí)別制定個(gè)性化護(hù)理方案。危重患者配備專職護(hù)士一對(duì)一護(hù)理，緊急患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率，非緊急患者定期評(píng)估。4動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。定期復(fù)評(píng)創(chuàng)傷評(píng)分，根據(jù)病情改善或惡化調(diào)整護(hù)理資源分配。多學(xué)科協(xié)作保障：分級(jí)護(hù)理需要急診科、外科、影像科、檢驗(yàn)科等多部門密切配合，建立快速會(huì)診機(jī)制，確保救治的連續(xù)性和完整性。定期召開多學(xué)科討論會(huì)，持續(xù)優(yōu)化流程。第六章院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范院前急救是創(chuàng)傷救治鏈的第一環(huán)，其質(zhì)量直接影響患者的最終預(yù)后。從現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估到轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要遵循規(guī)范化的操作流程。合理選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)和目標(biāo)醫(yī)院，對(duì)于挽救生命至關(guān)重要。院前急救關(guān)鍵措施現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即進(jìn)行ABCDE評(píng)估，快速識(shí)別危及生命的損傷。測(cè)量并記錄生命體征基線值，包括血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、體溫和GCS評(píng)分。關(guān)鍵藥物應(yīng)用對(duì)于創(chuàng)傷性出血患者，盡早使用氨甲環(huán)酸（首次1克靜脈推注，隨后8小時(shí)內(nèi)再輸注1克）可顯著降低出血死亡率。疼痛管理使用阿片類藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，避免掩蓋病情。轉(zhuǎn)運(yùn)決策與實(shí)施根據(jù)傷情嚴(yán)重程度選擇合適的接收醫(yī)院。危重患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心，途中保持通訊暢通，提前通知醫(yī)院準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)病情變化。院前指南最新推薦（2023版）基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)際創(chuàng)傷救治指南對(duì)院前管理進(jìn)行了多項(xiàng)更新，這些變化反映了對(duì)創(chuàng)傷病理生理認(rèn)識(shí)的深化和救治理念的進(jìn)步。1血壓管理目標(biāo)上調(diào)收縮壓目標(biāo)從既往的≥90mmHg提高至>110mmHg（成人）。這一變化基于研究發(fā)現(xiàn)，維持更高的血壓水平有助于保證重要器官灌注，特別是對(duì)于合并顱腦損傷的患者。2神經(jīng)功能持續(xù)監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)GCS評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每15-30分鐘復(fù)評(píng)一次。記錄評(píng)分變化趨勢(shì)比單次數(shù)值更重要，GCS持續(xù)下降提示病情惡化，需調(diào)整治療策略。3體溫監(jiān)測(cè)納入常規(guī)將體溫測(cè)量列為院前必測(cè)生命體征，強(qiáng)調(diào)低體溫預(yù)防的重要性。所有創(chuàng)傷患者都應(yīng)采取保暖措施，環(huán)境溫度低于15°C時(shí)尤其重要。第七章常見(jiàn)創(chuàng)傷類型的特殊處理不同類型的創(chuàng)傷有各自獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)和處理原則。掌握失血性休克、顱腦損傷、骨折等常見(jiàn)創(chuàng)傷的特殊處理要點(diǎn)，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更加精準(zhǔn)地制定救治方案，避免常見(jiàn)的處理誤區(qū)。失血性休克處理要點(diǎn)延遲復(fù)蘇策略的應(yīng)用對(duì)于可控性出血的創(chuàng)傷患者，采用"允許性低血壓"策略，即維持收縮壓在80-90mmHg，避免過(guò)度輸液導(dǎo)致出血加重。這一策略的核心理念是：優(yōu)先控制活動(dòng)性出血源避免過(guò)高血壓沖破已形成的血栓減少輸液量，降低稀釋性凝血病風(fēng)險(xiǎn)待出血控制后再逐步恢復(fù)正常血壓重要例外：合并顱腦損傷或脊髓損傷的患者不適用延遲復(fù)蘇，必須維持收縮壓≥110mmHg以保證神經(jīng)組織灌注。復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)收縮壓恢復(fù)至正常范圍心率<100次/分尿量≥0.5ml/kg/h乳酸水平下降皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）急救維持充足腦灌注腦組織對(duì)缺血缺氧極為敏感。必須嚴(yán)格避免低血壓（收縮壓<110mmHg）和低氧血癥（SpO2<94%）。目標(biāo)是維持腦灌注壓（CPP）≥60mmHg，計(jì)算公式：CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓。早期氣道保護(hù)GCS≤8分的重型顱腦損傷患者，氣道保護(hù)反射減弱，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。應(yīng)及早氣管插管，必要時(shí)使用快速誘導(dǎo)插管技術(shù)。插管過(guò)程中注意保護(hù)頸椎，避免顱內(nèi)壓驟升。防止繼發(fā)性損傷原發(fā)性腦損傷已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，救治重點(diǎn)是預(yù)防繼發(fā)性損傷。控制顱內(nèi)壓增高（床頭抬高30°，必要時(shí)使用甘露醇或高滲鹽水），維持正常血糖，避免高熱和抽搐，及時(shí)處理顱內(nèi)血腫。骨折與開放性創(chuàng)傷處理開放性創(chuàng)傷處理原則及時(shí)止血：采用直接壓迫或加壓包扎，避免反復(fù)探查傷口無(wú)菌包扎：使用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，防止污染加重徹底清創(chuàng)：條件允許時(shí)盡早清創(chuàng)，清除失活組織和異物預(yù)防感染：盡早使用抗生素，更新破傷風(fēng)免疫骨折固定要點(diǎn)先處理危及生命的損傷，再固定骨折固定范圍包括骨折上下兩個(gè)關(guān)節(jié)開放性骨折先覆蓋傷口再固定固定后檢查遠(yuǎn)端血運(yùn)和神經(jīng)功能避免過(guò)度牽引或反復(fù)復(fù)位，防止二次損傷第八章創(chuàng)傷救治中心建設(shè)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作高效的創(chuàng)傷救治需要完善的硬件設(shè)施和緊密的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。創(chuàng)傷救治中心的規(guī)范化建設(shè)，多學(xué)科協(xié)同工作模式的建立，以及持續(xù)的培訓(xùn)和質(zhì)量改進(jìn)，是提升區(qū)域創(chuàng)傷救治能力的關(guān)鍵。創(chuàng)傷救治中心標(biāo)準(zhǔn)與布局急診科24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的搶救室，配備完善的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，快速分診能力手術(shù)室緊急手術(shù)綠色通道，配備創(chuàng)傷外科、神經(jīng)外科、骨科等?？茍F(tuán)隊(duì)重癥監(jiān)護(hù)足夠的ICU床位，先進(jìn)的生命支持設(shè)備，專業(yè)的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)影像科24小時(shí)CT、X線、超聲服務(wù)，創(chuàng)傷患者優(yōu)先檢查機(jī)制輸血科充足的血液儲(chǔ)備，快速配血和發(fā)血流程，大量輸血預(yù)案信息系統(tǒng)一體化信息平臺(tái)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享，支持質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)除了上述核心科室，還需要麻醉科、檢驗(yàn)科、藥劑科等支持部門的密切配合。建立標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程，明確各科室職責(zé)分工，優(yōu)化患者在不同區(qū)域間的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，最大限度縮短救治時(shí)間。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與培訓(xùn)模擬演練提升應(yīng)急能力定期組織多學(xué)科創(chuàng)傷模擬演練，模擬各類復(fù)雜創(chuàng)傷場(chǎng)景，如多發(fā)傷、大量傷員等。演練內(nèi)容包括：院前與院內(nèi)交接流程多科室協(xié)同搶救緊急手術(shù)決策大量輸血啟動(dòng)危機(jī)溝通與資源調(diào)配每次演練后進(jìn)行全面復(fù)盤，分析不足之處，持續(xù)優(yōu)化流程。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，形成默契的團(tuán)隊(duì)配合和快速的應(yīng)急反應(yīng)能力。持續(xù)教育更新知識(shí)定期培訓(xùn)每月組織創(chuàng)傷救治專題講座，分享最新指南和典型病例技能考核每季度進(jìn)行操作技能考核，確保團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握核