急救護理：氣道管理與呼吸支持第一章氣道管理基礎(chǔ)與急救技術(shù)氣道管理的重要性生命通道的守護氣道通暢是有效呼吸支持的前提條件，也是維持生命體征的核心要素。在急救現(xiàn)場，氣道阻塞往往在數(shù)分鐘內(nèi)就會導(dǎo)致不可逆的腦損傷，因此快速識別和處理氣道問題至關(guān)重要。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，氣道阻塞是危重病人死亡的主要原因之一，及時有效的氣道管理可以顯著提高搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?？焖僮R別觀察胸廓起伏、聽診呼吸音、評估意識狀態(tài)及時干預(yù)黃金搶救時間窗內(nèi)建立有效氣道通路持續(xù)監(jiān)測急救中氣道管理的適應(yīng)癥在急救實踐中，多種危急情況需要立即進行氣道管理干預(yù)。準確判斷適應(yīng)癥是成功搶救的關(guān)鍵第一步。以下情況必須迅速建立氣道通路：1急性喉水腫與呼吸停止過敏反應(yīng)、燒傷吸入性損傷或感染導(dǎo)致的喉部急性腫脹，以及心跳驟停引起的呼吸停止，需要緊急氣道介入以恢復(fù)通氣功能。2昏迷導(dǎo)致的氣道閉塞意識喪失患者因舌根后墜、分泌物積聚或嘔吐物堵塞氣道，必須立即采取手法或器械開放氣道，防止窒息與誤吸。3上呼吸道異物阻塞食物、小物件或其他異物卡在咽喉部或氣管，造成完全或部分氣道梗阻，需緊急清除異物或建立替代氣道。嚴重面頸部損傷手法開放氣道頭部后仰頦部抬舉法這是最簡單有效的徒手氣道開放技術(shù),通過改變頭頸位置解除舌根對咽后壁的壓迫。操作者一手置于患者前額,向后輕壓使頭部后仰;另一手的2-3指置于下頜骨下方,向上抬起頦部,使下頜與耳垂連線垂直于地面。此方法特別適用于意識喪失患者的初步氣道管理,無需任何器械,可在數(shù)秒內(nèi)完成。但需注意,對于疑有頸椎損傷的患者,應(yīng)改用推舉下頜法,避免頭部后仰動作。操作簡便快速,急救首選無需特殊設(shè)備,隨時可用頸椎損傷患者需謹慎僅作為臨時措施使用口咽通氣道的使用01認識結(jié)構(gòu)組成口咽通氣道由翼緣、牙墊和咽彎曲部分三部分構(gòu)成。翼緣防止通氣道滑入口腔,牙墊置于上下門齒之間,咽彎曲部分沿舌背彎曲延伸至咽后壁上方。02選擇合適型號將通氣道放在患者面部,翼緣對準口角,尖端應(yīng)達到下頜角。成人常用8-10號,兒童根據(jù)年齡選擇4-6號。型號過大會刺激咽喉引起嘔吐,過小則無法有效開放氣道。03掌握插入技巧舌拉鉤法:用舌鉗或紗布拉出舌體,沿舌背直接插入。反向插入法:開口器撐開口腔,通氣道凸面向上插入至軟腭處,旋轉(zhuǎn)180度使凸面向下,繼續(xù)推進至咽后壁。04確認位置正確插入后翼緣應(yīng)緊貼口唇,患者能夠通過通氣道自主呼吸或接受人工通氣。觀察胸廓起伏,聽診雙肺呼吸音,確保氣道通暢有效。重要提示:口咽通氣道僅適用于無咽反射的深昏迷患者。有咽反射的患者插入會引起惡心嘔吐甚至喉痙攣,增加誤吸風(fēng)險。使用前必須評估患者意識狀態(tài)。鼻咽通氣道的優(yōu)勢更舒適的氣道選擇鼻咽通氣道是一種經(jīng)鼻腔插入的柔軟橡膠管,尖端位于咽后壁上方。相比口咽通氣道,它對咽喉的刺激性明顯較小,是清醒或半清醒患者的理想選擇。這類通氣道特別適合牙關(guān)緊閉、口腔損傷或需要長時間維持氣道通暢的情況?；颊吣褪苄院?可以保持數(shù)小時甚至更長時間而不引起明顯不適。測量長度從鼻尖到耳垂的距離選擇鼻孔優(yōu)先選擇較通暢的一側(cè)充分潤滑涂抹潤滑劑減少損傷輕柔插入沿鼻底垂直向后推進插入前的重要評估:必須仔細檢查患者鼻腔結(jié)構(gòu)是否正常,排除鼻中隔嚴重偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤等病變。對于顱底骨折或面部嚴重創(chuàng)傷患者,禁止使用鼻咽通氣道,以免誤入顱內(nèi)造成嚴重后果?？谘逝c鼻咽通氣道對比口咽通氣道特點經(jīng)口腔插入,沿舌背到達咽部僅適用于無咽反射的深昏迷患者插入快速,但刺激性較大有咽反射者會引起嘔吐和喉痙攣翼緣、牙墊、咽彎曲三部分結(jié)構(gòu)鼻咽通氣道特點經(jīng)鼻腔插入,刺激性小,耐受性好適合清醒或半清醒患者可用于牙關(guān)緊閉或口腔損傷患者插入前需評估鼻腔結(jié)構(gòu)顱底骨折患者禁用選擇原則根據(jù)患者意識狀態(tài)、咽反射、口鼻腔條件綜合判斷禁忌癥口咽:有咽反射者;鼻咽:顱底骨折、嚴重鼻部病變使用時限均為臨時性氣道,長期需考慮氣管插管或氣管切開面罩與簡易呼吸器通氣簡易呼吸器(球囊面罩)是急救現(xiàn)場最常用的人工通氣設(shè)備,由面罩、單向活瓣、儲氧袋和自充氣球囊組成。正確使用需要掌握面罩密封技術(shù)和通氣頻率控制,是每位急救人員必備的基本技能。單手固定法操作者用拇指和食指呈"C"形扣住面罩邊緣,其余三指呈"E"形托起下頜,同時完成面罩密封和氣道開放兩個動作。適用于有他人協(xié)助擠壓球囊的情況。雙手固定法兩手拇指和食指分別扣住面罩兩側(cè),其余手指托住下頜骨,向面罩方向用力。密封效果更好,適用于面部畸形、胡須濃密或肥胖患者。需要第二人擠壓球囊。適用范圍無反流誤吸風(fēng)險的短期通氣支持,心肺復(fù)蘇、麻醉誘導(dǎo)前、轉(zhuǎn)運途中等場景。操作要點面罩完全覆蓋口鼻,密封無漏氣;每次擠壓500-600ml,能看到胸廓起伏;通氣頻率10-12次/分。常見問題面罩漏氣、通氣量過大引起胃脹氣、氧濃度不足等。需要反復(fù)練習(xí)才能熟練掌握。喉罩導(dǎo)氣管(LMA)快速建立氣道的創(chuàng)新工具喉罩導(dǎo)氣管是一種介于面罩通氣和氣管插管之間的聲門上氣道裝置。它由導(dǎo)氣管和橢圓形充氣套囊組成,插入口腔后套囊正好覆蓋喉入口,形成密封的通氣通道。喉罩的最大優(yōu)勢在于插入技術(shù)相對簡單,不需要喉鏡和深度麻醉,在1-2分鐘內(nèi)即可建立有效氣道。它特別適合困難氣道的緊急處理、院前急救和短時間手術(shù)麻醉。適用體重分級:1號(新生兒<5kg)、2號(嬰兒5-10kg)、3號(兒童10-20kg)、4號(青少年30-50kg)、5號(成人50-70kg)、6號(大體重成人>70kg)。優(yōu)點插入簡便快速,無需喉鏡;對咽喉刺激小;適合困難氣道缺點不能防止誤吸;密封壓力有限;不適合長期通氣注意事項需要一定程度麻醉配合;飽胃患者慎用;定期檢查套囊壓力安全警示:喉罩不能完全防止胃內(nèi)容物反流和誤吸,因此不適用于飽胃、胃食管反流、腸梗阻等高誤吸風(fēng)險患者。對于這類患者,應(yīng)首選氣管插管建立確定性氣道。緊急氣道建立技術(shù)當(dāng)常規(guī)氣道管理方法失敗,患者面臨"不能插管不能通氣"的危急情況時,外科氣道建立技術(shù)成為最后的生命救援手段。掌握這些技術(shù)是每位急救醫(yī)護人員的必修課。環(huán)甲膜切開術(shù)在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間切開環(huán)甲膜,快速建立氣道通路。這是緊急情況下的首選外科氣道技術(shù),操作相對簡單,可在30-60秒內(nèi)完成,出血少,并發(fā)癥風(fēng)險相對較低。定位要點:觸摸頸前正中,從上向下依次為甲狀軟骨(喉結(jié))、環(huán)甲膜凹陷、環(huán)狀軟骨。環(huán)甲膜寬約1cm,是最易觸及和定位的部位。氣管切開術(shù)在頸前氣管上開孔,建立長期穩(wěn)定的氣道通路。雖然技術(shù)要求更高,手術(shù)時間較長,但提供的氣道更加可靠,是長期呼吸支持的金標準選擇。常用切口位置:第2-4氣管環(huán)之間,避開甲狀腺峽部。緊急情況下可采用快速氣管切開術(shù),但條件允許時應(yīng)在手術(shù)室規(guī)范操作。1評估決策識別"不能插管不能通氣"的情況2準備器械消毒、麻醉、手術(shù)刀、氣管套管3精準定位觸摸頸部結(jié)構(gòu),標記切開位置4建立氣道切開、插管、固定、確認通氣外科氣道建立術(shù)式對比環(huán)甲膜切開術(shù)位置:環(huán)甲膜,位于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間操作時間:30-60秒,緊急情況首選技術(shù)難度:相對簡單,易于掌握出血風(fēng)險:較小,血管分布少使用時限:臨時性措施,72小時內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)為氣管切開適用場景:"不能插管不能通氣"的危急搶救氣管切開術(shù)位置:第2-4氣管環(huán),頸前氣管上操作時間:5-15分鐘,需要相對穩(wěn)定環(huán)境技術(shù)難度:較復(fù)雜,需要外科培訓(xùn)出血風(fēng)險:較大,需注意甲狀腺血管使用時限:長期氣道,可維持數(shù)周至數(shù)月適用場景:長期呼吸支持、有計劃的氣道建立30-60秒環(huán)甲膜切開緊急建立氣道的黃金時間窗72小時轉(zhuǎn)換時限環(huán)甲膜切開后應(yīng)轉(zhuǎn)為氣管切開的最長時間5-15分鐘氣管切開標準手術(shù)操作所需時間第二章呼吸支持技術(shù)與機械通氣從基礎(chǔ)的人工通氣到精密的機械通氣系統(tǒng),本章將全面介紹各種呼吸支持技術(shù)的原理、應(yīng)用和參數(shù)設(shè)置,幫助醫(yī)護人員為患者提供科學(xué)有效的呼吸支持。心肺復(fù)蘇中的呼吸支持在心肺復(fù)蘇(CPR)過程中,高質(zhì)量的胸外按壓與有效的人工通氣是相輔相成的"雙引擎"。雖然近年來指南強調(diào)按壓質(zhì)量優(yōu)先,但恰當(dāng)?shù)耐庵С謱τ诨謴?fù)自主循環(huán)和改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后仍然至關(guān)重要。胸外按壓頻率100-120次/分,深度5-6cm,完全回彈,最小化中斷。按壓產(chǎn)生的胸腔壓力變化可部分實現(xiàn)氣體交換。人工通氣按壓通氣比30:2,每次通氣1秒,能看到胸廓起伏即可。避免過度通氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高,影響靜脈回流和心輸出量?？趯谌斯ず粑@是最基本的人工通氣方法,無需任何設(shè)備,在任何場所都可以實施。操作者深吸氣后用嘴完全包住患者口部,同時捏住鼻孔,緩慢吹氣1秒鐘,觀察胸廓起伏。優(yōu)點:簡單易行,急救現(xiàn)場首選。限制:存在疾病傳播風(fēng)險,部分施救者心理抵觸,通氣效率不如器械通氣,已逐漸被單純按壓CPR或使用隔離面罩替代。器械輔助通氣使用簡易呼吸器(球囊面罩)可以提供更高的氧濃度和更穩(wěn)定的通氣量。建議盡快使用,但不應(yīng)為了準備設(shè)備而延誤按壓。高級氣道(氣管插管、喉罩)建立后,可以持續(xù)按壓,不再需要按30:2的比例停頓,通氣頻率改為10次/分。重要提示:新版CPR指南提倡"先按壓后通氣",發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)無呼吸后,立即開始胸外按壓,而不是先檢查氣道或進行通氣。這一改變顯著提高了早期按壓的及時性和持續(xù)性。氧療策略及時恢復(fù)組織氧供氧療是糾正低氧血癥、防止缺氧性組織損傷的核心措施。在急救情境中,迅速提升血氧飽和度可以為后續(xù)治療爭取寶貴時間,減少心腦腎等重要臟器的不可逆損傷。缺氧對機體的損害是時間依賴性的。腦組織對缺氧最為敏感,4-6分鐘的嚴重缺氧即可造成永久性神經(jīng)損傷。因此,氧療應(yīng)該在識別低氧后的第一時間啟動。01初始純氧吸入急救初期,對于原因不明的呼吸困難或循環(huán)不穩(wěn)定患者,應(yīng)立即給予高流量純氧(10-15L/min),快速糾正低氧狀態(tài),為診斷和進一步治療創(chuàng)造條件。02監(jiān)測血氧飽和度使用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO2,目標值一般維持在94-98%。對于慢性阻塞性肺病患者,目標可放寬至88-92%,避免高氧引起CO2潴留。03逐步調(diào)整氧濃度當(dāng)生命體征穩(wěn)定、血氧飽和度達標后,應(yīng)根據(jù)病情逐步降低吸氧濃度,避免長時間高濃度氧吸入導(dǎo)致氧中毒、肺不張等并發(fā)癥。04選擇合適裝置鼻導(dǎo)管(1-5L/min)、簡單面罩(5-10L/min)、儲氧面罩(10-15L/min)、高流量氧療(30-60L/min),根據(jù)需要的氧濃度和患者耐受性選擇。94-98%目標血氧飽和度一般患者的SpO2維持范圍88-92%COPD患者目標慢阻肺患者的SpO2目標區(qū)間4-6分鐘腦缺氧耐受時間超過此時間可能造成不可逆損傷機械通氣的適應(yīng)癥機械通氣是利用呼吸機代替或輔助患者自主呼吸的高級生命支持技術(shù)。準確判斷機械通氣指征,既能及時挽救生命,又能避免不必要的有創(chuàng)操作和相關(guān)并發(fā)癥。1呼吸衰竭PaO2<60mmHg(吸空氣)或PaCO2>50mmHg伴酸中毒(pH<7.25),提示肺泡通氣和氣體交換功能嚴重障礙,自主呼吸無法維持生命需要,必須啟動機械通氣支持。2呼吸肌麻痹重癥肌無力、格林-巴利綜合征、高位頸髓損傷、神經(jīng)肌肉阻滯劑過量等導(dǎo)致的呼吸肌力減弱或完全喪失,患者無法產(chǎn)生足夠的吸氣負壓和潮氣量。3嚴重低氧血癥常規(guī)氧療無法糾正的頑固性低氧血癥,如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重癥肺炎、肺水腫等,需要通過正壓通氣改善氧合。4減少呼吸功耗嚴重心力衰竭、休克等情況下,呼吸肌消耗大量氧和能量,加重心臟負擔(dān)。機械通氣可減少呼吸功耗,將有限的血供優(yōu)先分配給重要臟器。5保護氣道深昏迷、全身麻醉、癲癇持續(xù)狀態(tài)等意識障礙患者,無法有效保護氣道,存在誤吸和氣道梗阻風(fēng)險,需要氣管插管聯(lián)合機械通氣。機械通氣分類與工作原理呼吸機種類繁多,但基本工作原理都是通過產(chǎn)生正壓或負壓,驅(qū)動氣體進出肺部,實現(xiàn)氣體交換。理解不同類型呼吸機的特點,有助于根據(jù)患者病情選擇最合適的通氣模式。定壓型呼吸機預(yù)設(shè)吸氣壓力,容量隨肺順應(yīng)性變化。壓力穩(wěn)定,舒適性好,但潮氣量不恒定,適合慢性病患者和家庭使用。定容型呼吸機預(yù)設(shè)潮氣量,壓力隨氣道阻力和肺順應(yīng)性變化。能保證分鐘通氣量,是ICU最常用類型,但需警惕氣壓過高。定時型呼吸機按預(yù)設(shè)時間控制吸呼氣切換,較少使用。主要用于新生兒和特殊呼吸模式,對操作者要求高。流速控制型通過調(diào)節(jié)吸氣流速來控制通氣,可實現(xiàn)更加精細的壓力和容量控制,是現(xiàn)代智能呼吸機的發(fā)展方向。氣動呼吸機利用壓縮氣體驅(qū)動,結(jié)構(gòu)簡單可靠,不依賴電源,適合急救和轉(zhuǎn)運。但功能相對簡單,監(jiān)測報警功能有限。電動呼吸機通過電機驅(qū)動活塞或渦輪,可精確控制參數(shù),功能強大,監(jiān)測完善。需要穩(wěn)定電源,是現(xiàn)代ICU的標準配置。智能呼吸機整合人工智能算法,可根據(jù)患者狀態(tài)自動調(diào)整參數(shù),實現(xiàn)個體化通氣,減少人機對抗,是未來發(fā)展趨勢。機械通氣的參數(shù)設(shè)置機械通氣參數(shù)的設(shè)置是一門藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合。恰當(dāng)?shù)膮?shù)可以有效改善氧合和通氣,而不當(dāng)?shù)脑O(shè)置則可能加重肺損傷或引起血流動力學(xué)紊亂。以下是主要參數(shù)的設(shè)置原則:潮氣量(Vt):6-8ml/kg理想體重這是每次吸氣的氣體容量。傳統(tǒng)的10-15ml/kg已被證實會造成容積傷,現(xiàn)在采用肺保護性通氣策略,將潮氣量限制在6-8ml/kg。對于ARDS患者,甚至可以降至4-6ml/kg。注意是按理想體重而非實際體重計算,男性=50+0.91×(身高cm-152.4),女性=45.5+0.91×(身高cm-152.4)。呼吸頻率(RR):8-12次/分鐘根據(jù)目標分鐘通氣量和設(shè)定的潮氣量來確定。一般成人8-12次/分,兒童可適當(dāng)增加。頻率過快會導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP和氣壓傷,過慢則通氣不足。需要監(jiān)測呼氣末CO2和血氣分析來調(diào)整。吸氧濃度(FiO2):初始100%,逐步降低初始階段給予高濃度氧(80-100%)快速糾正低氧,當(dāng)SpO2穩(wěn)定在90%以上后,盡快降低FiO2至60%以下,最終維持在40-60%,避免氧中毒和吸收性肺不張。呼氣末正壓(PEEP):5-10cmH2OPEEP可防止小氣道和肺泡萎陷,改善氧合,但過高會影響靜脈回流和心輸出量。一般從5cmH2O起始,根據(jù)氧合和血流動力學(xué)逐步調(diào)整,ARDS患者可能需要10-15cmH2O甚至更高。吸呼比(I:E):1:1.5至1:2吸氣時間與呼氣時間的比值。正常為1:2,保證充分呼氣,避免氣體潴留。某些特殊情況(如ARDS)可采用反比通氣(I:E>1:1)改善氧合,但需密切監(jiān)測血流動力學(xué)。6-8潮氣量ml/kg理想體重,肺保護性通氣8-12呼吸頻率次/分鐘,避免過度通氣40-60%目標氧濃度穩(wěn)定期維持范圍,防止氧中毒機械通氣的禁忌與注意事項雖然機械通氣是挽救生命的重要手段,但在某些情況下可能加重病情甚至危及生命。了解禁忌癥和注意事項,是安全使用呼吸機的前提。大咯血正壓通氣可能促使血液流向健側(cè)肺,導(dǎo)致窒息和健側(cè)肺感染。如必須機械通氣,應(yīng)采用雙腔支氣管插管隔離患側(cè),或使用較低的氣道壓力。肺大泡正壓通氣可使肺大泡破裂,引起氣胸甚至張力性氣胸。如確需通氣,應(yīng)使用最低有效壓力,避免PEEP,做好胸腔引流準備。未處理的張力性氣胸絕對禁忌癥。機械通氣會加劇縱隔移位和靜脈回流受阻,導(dǎo)致循環(huán)衰竭。必須先行胸腔穿刺減壓或胸腔閉式引流,解除張力后方可通氣。嚴重低血容量休克正壓通氣會進一步減少靜脈回流,加重休克。應(yīng)先積極補液擴容,糾正休克后再考慮機械通氣。嚴重心律失常機械通氣可能誘發(fā)或加重心律失常,特別是有低鉀血癥或洋地黃中毒時。需先糾正電解質(zhì)紊亂,穩(wěn)定心律。血流動力學(xué)監(jiān)測正壓通氣會增加胸內(nèi)壓,減少靜脈回流,降低心輸出量。需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓,及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)障礙。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者,應(yīng)優(yōu)先使用無創(chuàng)通氣或較低的氣道壓力。人機對抗患者自主呼吸與呼吸機設(shè)置不協(xié)調(diào),會增加呼吸功耗,影響通氣效果,甚至造成肺損傷。應(yīng)通過調(diào)整參數(shù)、改變通氣模式或適當(dāng)鎮(zhèn)靜來改善人機同步性。呼吸機與患者接口呼吸機與患者之間的接口是實現(xiàn)有效通氣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不同的接口方式各有優(yōu)缺點,選擇合適的接口可以提高通氣效果,減少并發(fā)癥,改善患者舒適度。面罩接口(無創(chuàng)通氣)優(yōu)點:無需氣管插管,避免插管相關(guān)并發(fā)癥(如聲帶損傷、感染),患者可以說話進食,心理壓力小,便于撤機。缺點:面罩漏氣影響通氣效果,長時間佩戴可能導(dǎo)致面部壓瘡,不能有效防止誤吸,不適合昏迷或氣道保護功能障礙患者。適用場景:輕中度呼吸衰竭、COPD急性加重、心源性肺水腫、睡眠呼吸暫停綜合征等。氣管插管接口(有創(chuàng)通氣)優(yōu)點:密閉性好,通氣可靠,可有效吸痰,防止誤吸,適用于各種危重情況。缺點:需要麻醉或鎮(zhèn)靜,有創(chuàng)操作可能引起損傷,長期留置會導(dǎo)致聲帶水腫、氣管狹窄,增加感染風(fēng)險,患者無法說話,心理壓力大。適用場景:重度呼吸衰竭、昏迷、氣道保護功能障礙、需要長時間機械通氣(但<2周)的患者。氣管切開管接口優(yōu)點:更加穩(wěn)定可靠,便于長期護理和吸痰,患者舒適度優(yōu)于氣管插管,可配合說話瓣膜恢復(fù)部分言語功能,撤機后可逐步堵管評估自主呼吸。缺點:需要手術(shù)建立,有手術(shù)風(fēng)險,需要專業(yè)護理,拔管后瘺口愈合需要時間。適用場景:需要長期機械通氣(>2周)、氣管插管時間過長、上氣道阻塞、便于氣道護理和撤機的患者。選擇建議:一般遵循"無創(chuàng)優(yōu)先,有創(chuàng)備選,適時轉(zhuǎn)換"的原則。先嘗試無創(chuàng)通氣,若效果不佳或出現(xiàn)禁忌癥再改為氣管插管。插管超過10-14天仍未能撤機者,應(yīng)考慮氣管切開,以減少并發(fā)癥和方便長期管理。機械通氣系統(tǒng)全景現(xiàn)代呼吸機是一個高度集成的醫(yī)療系統(tǒng),包括氣源供應(yīng)、氣體混合、壓力/流量控制、監(jiān)測報警和人機交互等多個子系統(tǒng)。氣源系統(tǒng)氧氣和壓縮空氣供應(yīng)混合控制精確調(diào)節(jié)氧濃度參數(shù)設(shè)置潮氣量、頻率、壓力等患者接口面罩、插管或切開管監(jiān)測反饋實時監(jiān)控通氣效果報警系統(tǒng)異常情況及時提示參數(shù)調(diào)節(jié)界面模式選擇:A/C、SIMV、PSV等潮氣量、呼吸頻率設(shè)置FiO2、PEEP、壓力支持調(diào)節(jié)流速、吸呼比、觸發(fā)靈敏度報警限值設(shè)定監(jiān)測顯示內(nèi)容實時壓力-容積-流速波形潮氣量、分鐘通氣量氣道峰壓、平臺壓、PEEP呼吸頻率、吸呼比SpO2、呼氣末CO2第三章氣管切開術(shù)及復(fù)雜氣道管理氣管切開術(shù)是建立長期氣道的金標準方法。本章將詳細講解氣管切開的適應(yīng)癥、操作技術(shù)、術(shù)后護理以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理,為復(fù)雜氣道管理提供系統(tǒng)指導(dǎo)。氣管切開術(shù)概述建立長期氣道通路的金標準氣管切開術(shù)是在頸前氣管上建立永久性或半永久性開口,插入氣管套管建立氣道通路的外科手術(shù)。這項技術(shù)已有數(shù)千年歷史,是現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)中不可或缺的生命支持手段。與臨時性的氣管插管相比,氣管切開提供了更加穩(wěn)定、舒適、便于長期管理的氣道解決方案。它不僅用于呼吸支持,還廣泛應(yīng)用于氣道阻塞、分泌物管理和撤機過渡等多種臨床場景?，F(xiàn)代氣管切開術(shù)包括傳統(tǒng)的外科氣管切開術(shù)和微創(chuàng)的經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)兩種方式,可根據(jù)患者情況和醫(yī)療資源靈活選擇。長期氣道可維持數(shù)周至數(shù)月,遠超氣管插管的14天限制患者舒適減少咽喉部刺激,無需鎮(zhèn)靜,可配合語音裝置交流便于護理吸痰方便,降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率利于撤機可逐步堵管評估自主呼吸,撤機過程更加可控氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥氣管切開是一項重要但有創(chuàng)的操作,需要在充分評估利弊后做出決策。明確適應(yīng)癥可以幫助醫(yī)生把握手術(shù)時機,既不延誤治療,也避免不必要的手術(shù)。長期機械通氣依賴經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管超過10-14天仍無法撤機,或預(yù)計需要長期(>2-3周)呼吸支持的患者。長時間插管會導(dǎo)致喉頭水腫、聲帶損傷、氣管狹窄等并發(fā)癥,及時氣管切開可降低這些風(fēng)險。典型病例包括重癥肺炎、ARDS、神經(jīng)肌肉疾病等。上氣道阻塞各種原因?qū)е碌暮硪陨蠚獾拦Ｗ?包括聲帶麻痹(雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷)、喉癌及其他頭頸部腫瘤、嚴重的喉水腫(燒傷吸入性損傷、血管神經(jīng)性水腫)、頸部腫脹壓迫氣道(頸部血腫、甲狀腺腫大)等。這些情況下氣管切開是繞過阻塞部位的最可靠方法。氣道分泌物管理困難神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、帕金森病)、吞咽功能障礙或咳嗽反射減弱的患者,氣道分泌物清除困難,反復(fù)誤吸和肺部感染。氣管切開便于頻繁吸痰,顯著改善氣道清潔度,降低肺炎發(fā)生率。便于撤機過渡長期機械通氣患者在撤機過程中,氣管切開提供了一個安全的過渡通道?？梢灾鸩綔p少呼吸支持,間歇性堵管評估自主呼吸能力,一旦發(fā)生意外可迅速恢復(fù)通氣,使撤機過程更加可控和安全。創(chuàng)傷與急救嚴重頜面部創(chuàng)傷、頸部外傷、大面積燒傷等情況下,常規(guī)氣道管理困難或不可能時,氣管切開成為建立氣道的首選方法。在"不能插管不能通氣"的緊急情況下,氣管切開是最后的生命救援手段。氣管切開術(shù)的操作步驟外科氣管切開術(shù)傳統(tǒng)的開放性手術(shù),在手術(shù)室或床旁進行,直視下操作,安全可控,是氣管切開的金標準方法。體位與麻醉:患者仰臥位,肩下墊枕使頸部伸展,局麻或全麻下進行切口選擇:頸前正中縱切口或橫切口,長約3-4cm,位于環(huán)狀軟骨下2-3橫指分離組織:逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌,分離頸前肌群,顯露氣管前壁處理甲狀腺:將甲狀腺峽部向上或向下牽開,或在必要時切斷結(jié)扎切開氣管:在第2-4氣管環(huán)處作倒U形或H形切口,避免切除軟骨環(huán)以防狹窄置入套管:插入合適型號的氣管套管,充氣囊固定,連接呼吸機或氧源固定縫合:縫合固定套管翼緣于皮膚,切口兩側(cè)縫合1-2針,無需完全閉合經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)微創(chuàng)技術(shù),在超聲或支氣管鏡引導(dǎo)下,通過Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺置管,創(chuàng)傷小,操作快速。定位穿刺:超聲定位氣管,局麻后在第2-3氣管環(huán)間隙穿刺導(dǎo)絲引導(dǎo):穿刺針進入氣管后退出針芯,置入導(dǎo)絲擴張通道:沿導(dǎo)絲用系列擴張器逐步擴張皮膚和氣管切口置入套管:沿導(dǎo)絲送入氣管套管,退出擴張器和導(dǎo)絲確認位置:充氣囊固定,纖支鏡確認套管位置和氣道通暢優(yōu)點:創(chuàng)傷小,出血少,操作時間短(10-15分鐘),可床旁進行,瘢痕小。缺點:盲穿風(fēng)險,需要設(shè)備和培訓(xùn),不適合解剖變異或緊急情況。1術(shù)前準備知情同意,評估凝血功能,備血,準備器械2麻醉定位選擇麻醉方式,準確定位切開位置3建立氣道外科切開或經(jīng)皮穿刺,置入套管4固定確認固定套管,確認通氣,X線檢查5術(shù)后護理監(jiān)測生命體征,傷口護理,氣道管理氣管切開術(shù)的急救應(yīng)用在某些危急情況下,氣管切開是唯一可行的氣道建立方法,需要在最短時間內(nèi)完成,挽救患者生命。這要求急救人員具備扎實的解剖知識和熟練的操作技能。識別"不能插管不能通氣"當(dāng)面罩通氣失敗、氣管插管嘗試失敗、喉罩無法建立有效通氣時,必須立即考慮外科氣道建立。典型場景包括嚴重頜面部外傷、大面積燒傷、喉頭異物完全梗阻等。選擇環(huán)甲膜切開作為過渡在完全無法通氣的緊急情況下,環(huán)甲膜切開術(shù)是首選,因為操作最簡單快速(30-60秒),解剖標志明確,出血少。用手術(shù)刀或?qū)Ｓ么┐唐餍翟诃h(huán)甲膜處建立氣道,可迅速恢復(fù)氧合。盡快轉(zhuǎn)為標準氣管切開環(huán)甲膜切開只是臨時救命措施,套管較細,長期留置會導(dǎo)致聲帶損傷和喉狹窄。應(yīng)在72小時內(nèi)(最好24小時內(nèi))轉(zhuǎn)為標準氣管切開術(shù),以提供更穩(wěn)定的長期氣道。轉(zhuǎn)運與后續(xù)治療急救氣管切開完成后,需維持氣道通暢,連接氧源或呼吸機,盡快轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范的氣道管理和原發(fā)病治療。緊急氣管切開的關(guān)鍵點快速決策,不要過度嘗試常規(guī)方法熟悉頸部解剖,準確定位首選環(huán)甲膜切開,而非傳統(tǒng)氣管切開術(shù)后盡快建立標準氣道必備的急救器械手術(shù)刀(11號或15號刀片)止血鉗或氣管擴張器氣管套管(5-7號)環(huán)甲膜穿刺針(商業(yè)化套裝)氣管切開術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防氣管切開雖然是成熟的技術(shù),但仍可能發(fā)生各種并發(fā)癥。了解常見并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防措施,是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。出血術(shù)中或術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥。原因包括血管損傷(甲狀腺血管、頸前靜脈)、凝血功能障礙、套管摩擦氣管壁形成氣管無名動脈瘺等。氣胸與縱隔氣腫切口過低或穿刺角度不當(dāng)可能誤傷胸膜,導(dǎo)致氣胸。套管位置不當(dāng)或氣囊破裂也可能使氣體進入縱隔。感染氣管切開破壞了上呼吸道的天然屏障,增加了細菌侵入下呼吸道的機會。傷口感染、氣管炎、呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險均升高。氣管狹窄長期留置氣管套管、氣囊壓力過高、術(shù)中切除過多氣管軟骨環(huán)、反復(fù)感染等因素可導(dǎo)致氣管狹窄,拔管后出現(xiàn)呼吸困難。套管相關(guān)并發(fā)癥套管脫出(固定不牢)、套管堵塞(痰痂、血塊)、套管移位(誤入縱隔或皮下)等可能危及生命,需要緊急處理。預(yù)防策略精確操作,熟悉解剖,避免血管損傷氣囊壓力維持在20-30cmH2O,避免過高嚴格無菌操作,定期更換敷料加強氣道濕化,及時吸痰防止堵管牢固固定套管,防止脫出或移位定期評估拔管可行性,減少留置時間監(jiān)測要點術(shù)后24小時持續(xù)監(jiān)護,警惕出血觀察皮下氣腫,聽診呼吸音監(jiān)測體溫,觀察傷口紅腫和分泌物記錄痰液性質(zhì)、顏色和量定期胸片,評估肺部情況拔管前喉鏡檢查,評估氣管狀況氣管切開患者的溝通與進食支持氣管切開不僅是一個醫(yī)療操作,更對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠影響。幫助患者恢復(fù)溝通能力和進食功能,是全面康復(fù)的重要組成部分。語音恢復(fù)與溝通氣管切開后,氣流不再經(jīng)過聲帶,患者無法正常發(fā)音,這給交流帶來極大困難。通過各種輔助方法,可以幫助患者恢復(fù)言語功能:堵管發(fā)音:在脫離呼吸機、自主呼吸良好時,間歇性堵住套管開口,使氣流經(jīng)聲帶發(fā)音說話瓣膜:安裝單向活瓣,吸氣時開放,呼氣時關(guān)閉,氣流經(jīng)聲帶發(fā)音,是最常用的發(fā)音輔助裝置電子喉:手持式震動發(fā)音器貼在頸部,通過共振產(chǎn)生聲音書寫與手勢:使用寫字板、圖片卡片或手勢進行基本交流言語治療:專業(yè)言語治療師指導(dǎo),通過訓(xùn)練提高發(fā)音清晰度溝通能力的恢復(fù)不僅改善了患者的生活質(zhì)量,更有助于心理康復(fù)和治療配合度的提升。進食與吞咽康復(fù)氣管切開后,吞咽功能常常受到影響,原因包括喉上抬受限、感覺反饋改變、氣囊壓迫食管等。需要系統(tǒng)的評估和訓(xùn)練:吞咽功能評估:床旁吞咽試驗、纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(FEES)或視頻透視吞咽檢查(VFSS)營養(yǎng)管道支持:早期使用鼻胃管或鼻腸管,長期(>4周)可考慮胃造瘺吞咽康復(fù)訓(xùn)練:冰刺激、吞咽肌力訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練,從液體到泥狀食物逐步過渡進食時機選擇:堵管或使用說話瓣膜后,在言語治療師監(jiān)督下嘗試經(jīng)口進食誤吸預(yù)防:進食時充氣氣囊,餐后保持半臥位30分鐘,及時清除口腔和氣道分泌物成功的吞咽康復(fù)可以讓患者重新享受美食,提高生活質(zhì)量,加速整體康復(fù)進程。01評