事故，是我們不愿發(fā)生也不愿接受的既成事實(shí)。事故，留下了一幕幕驚心動(dòng)魄、令人難忘的恐怖場(chǎng)景。事故，付出了鮮血、傷殘、生命和財(cái)產(chǎn)損失的高昂代價(jià)。還原真貌，接近真因。哀其不幸，斥其事實(shí)。事故既是一面鏡子，更是一把尺子。事過(guò)境遷，回顧反思，亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚！前事不忘，后事之師。危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例2012年2月28日上午9時(shí)4分左右，河北克爾化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)河北克爾）生產(chǎn)硝酸胍的一車(chē)間發(fā)生重大爆炸事故共造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個(gè)時(shí)期以來(lái)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故。河北克爾化工爆炸事故河北克爾系民營(yíng)企業(yè)，成立于2005年2月。該公司2009年3月開(kāi)工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸惡二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目總投資2.17億元。公司現(xiàn)有職工351人，2010年9月6日取得了危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。經(jīng)初步調(diào)查分析，“2·28”重大爆炸事故的直接原因是：河北克爾一車(chē)間的1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。一車(chē)間共有8個(gè)反應(yīng)釜，依次為1-8號(hào)反應(yīng)釜。原生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)用硝酸銨和尿素為原料，兩者在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條件下，經(jīng)8-10小時(shí)的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時(shí)間縮短至5-6小時(shí)。事故發(fā)生前，一車(chē)間有5個(gè)反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，該車(chē)間當(dāng)班人員接班時(shí)，2個(gè)反應(yīng)釜空釜等待投料，3個(gè)反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時(shí)4分，一車(chē)間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。河北克爾化工爆炸事故根據(jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾存在以下突出問(wèn)題：一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動(dòng)化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員多。一車(chē)間與二車(chē)間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲(chǔ)罐。一車(chē)間爆炸后波及到二車(chē)間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。二是企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾在沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。三是車(chē)間管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低。包括車(chē)間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對(duì)化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。河北克爾化工爆炸事故五是安全隱患排查治理不認(rèn)真。2011年6月，國(guó)家安全監(jiān)管總局公布了首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點(diǎn)進(jìn)行排查，切實(shí)消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來(lái)看，該企業(yè)在隱患排查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來(lái)的安全隱患。對(duì)此國(guó)家安監(jiān)總局要求，各地認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。并請(qǐng)各省級(jí)安全監(jiān)管局于2012年5月1日前將對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)安全檢查的情況上報(bào)國(guó)家安全監(jiān)管總局。首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝目錄-安監(jiān)總管三〔2009〕116號(hào)國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于河北克爾化工有限責(zé)任公司“2?28”重大爆炸事故情況的通報(bào)-安監(jiān)總管三〔2012〕31號(hào)河北克爾化工爆炸事故2008年8月26日6:40，廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司所屬的廣西廣維化工股份有限公司有機(jī)廠發(fā)生爆炸事故，造成21人死亡、59人受傷，廠區(qū)附近3km范圍18個(gè)村莊及公司員工、家屬共11500人被疏散。截止9月11日，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約7586萬(wàn)元。是近10年來(lái)全國(guó)傷亡最嚴(yán)重的化工事故。實(shí)例01：廣西廣維化工股份有機(jī)廠“8·26”爆炸事故-2008.08.26一、工廠簡(jiǎn)況廣維有機(jī)廠采用電石乙炔法生產(chǎn)聚乙烯醇。主要生產(chǎn)單元為罐區(qū)、合成、蒸餾、聚合、醇解、回收、包裝等。于1980年10月建成投產(chǎn)，經(jīng)多次技改擴(kuò)建，聚乙烯醇產(chǎn)能由1萬(wàn)t/a增至3萬(wàn)t/a，醋酸乙烯產(chǎn)能達(dá)6萬(wàn)t/a。電石乙炔法生產(chǎn)聚乙烯醇的工藝過(guò)程是：來(lái)自電石車(chē)間的乙炔在合成工段與醋酸經(jīng)催化劑（醋酸鋅-活性炭）作用生成反應(yīng)液→蒸餾工段，分離得醋酸乙烯、醋酸等，醋酸乙烯→聚合工段，在引發(fā)劑（偶氮二異丁腈）作用下聚合生成聚醋酸乙烯溶液→醇解工段，與氫氧化鈉反應(yīng)制得聚乙烯醇。醇解廢液→回收工段，處理。該廠的原料、中間產(chǎn)品、成品、副產(chǎn)物主要有乙炔、醋酸、醋酸乙烯、乙醛等，均屬易燃易爆化學(xué)品。實(shí)例01：廣西廣維化工股份有機(jī)廠“8·26”爆炸事故-2008.08.26罐區(qū)共有32臺(tái)儲(chǔ)罐，總儲(chǔ)量4600m3。見(jiàn)下表：二、事故經(jīng)過(guò)2008年8月26日夜班，廣維有機(jī)廠在崗員工49人。0:00-6:00，生產(chǎn)正常。CC-601A、B、C、E反應(yīng)液儲(chǔ)罐接班時(shí)液位分別為41、50、48、46m3。6:00，罐區(qū)發(fā)現(xiàn)上述4臺(tái)反應(yīng)液儲(chǔ)罐液位整體下降，即報(bào)告調(diào)度。6:40，罐區(qū)西部發(fā)生首爆。噴出物形成白霧狀的蒸氣云，隨風(fēng)向北側(cè)的合成、蒸餾工段和其他區(qū)域擴(kuò)散。實(shí)例01：廣西廣維化工股份有機(jī)廠“8·26”爆炸事故-2008.08.26儲(chǔ)罐位號(hào)

臺(tái)數(shù)

儲(chǔ)存物料

容積，m3/臺(tái)

儲(chǔ)罐位號(hào)

臺(tái)數(shù)

儲(chǔ)存物料

容積，m3/臺(tái)

CC-601A～E5反應(yīng)液

100CC-604D、E2醋酸乙烯

400CC-602A1精醋酸

100CC-605A～E5回收原液

100CC-602B、C2精醋酸

400CC-6061回收醋酸

100CC-603A、B2醋酸乙烯

100CC-607A～G7甲醇、聚醋酸乙烯

100CC-604A、B2醋酸乙烯

100CC-607H1甲醇、聚醋酸乙烯

200CC-604C1醋酸乙烯

200CC-608A～C3甲醇

1006:44，合成工段與罐區(qū)附近發(fā)生強(qiáng)烈爆炸，合成、蒸餾、醇解、聚合等工段的部分建筑物和設(shè)備、管道被爆炸沖擊波震壞，大量物料泄漏繼發(fā)多次大爆炸，并燃起大火，罐區(qū)的儲(chǔ)罐、管道也相繼發(fā)生爆炸燃燒。罐區(qū)及各工段泄漏物料部分流入下水道，導(dǎo)致廠區(qū)下水道、污水收集池和總排水口等處爆燃。爆炸事故幾乎造成所有的儲(chǔ)罐毀損，其中CC-602B的罐頂炸飛至南側(cè)90m處的地磅房，將其砸倒。爆炸沖擊波還將停放在南大門(mén)外的9輛卡車(chē)的車(chē)頭壓扁。此外，罐區(qū)內(nèi)的所有料泵燒壞，工藝管道90%燒毀，電纜、電氣開(kāi)關(guān)全毀。三、事故原因分析1.直接原因基于爆炸事故波及范圍廣、過(guò)火面積大、破壞慘重，當(dāng)班操作記錄及主要設(shè)備、裝置等關(guān)鍵物證被燒毀或損壞，罐區(qū)2名當(dāng)班操作工及其他可能了解當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況的當(dāng)班人員遇難，事故調(diào)查取證艱難。截止10月20日，事故調(diào)查組尚未對(duì)直接原因達(dá)成一致意見(jiàn)。爭(zhēng)論焦點(diǎn)的“點(diǎn)火源”，僅是各種可能或假設(shè)，缺乏證據(jù)支持，暫無(wú)定論。實(shí)例01：廣西廣維化工股份有機(jī)廠“8·26”爆炸事故-2008.08.262.間接原因①CC-601A～E儲(chǔ)存反應(yīng)液的5臺(tái)100m3儲(chǔ)罐并聯(lián)使用。若1臺(tái)發(fā)生事故，將殃及其余4臺(tái)，導(dǎo)致泄漏量↑，事故后果↑。②罐區(qū)、罐組平面布置及安全設(shè)施不符現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。罐組內(nèi)的儲(chǔ)罐為3排（現(xiàn)要求：不應(yīng)超過(guò)2排）。料泵設(shè)在防火堤內(nèi)（現(xiàn)要求：應(yīng)設(shè)在防火堤外，且滿(mǎn)足相應(yīng)防火間距）。罐區(qū)無(wú)可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警設(shè)施（現(xiàn)要求：應(yīng)在可能泄漏甲類(lèi)氣（液）體場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置）。防火堤排水口未設(shè)置隔斷閥（現(xiàn)要求：污水和雨水，出堤排出口均應(yīng)安裝隔離閥）。③設(shè)備安全管理混亂。今年4-5月大修期間，因擴(kuò)建需要而更換罐區(qū)至精餾工段2臺(tái)反應(yīng)液泵，未同時(shí)更換進(jìn)出管。采用大小頭與原管連接。流量↑，揚(yáng)程↑會(huì)帶來(lái)流速↑，靜電危害↑，認(rèn)識(shí)不足，也無(wú)對(duì)策。實(shí)例01：廣西廣維化工股份有機(jī)廠“8·26”爆炸事故-2008.08.26罐區(qū)原設(shè)置的泡沫滅火系統(tǒng)，1982年后因缺乏維護(hù)已無(wú)法使用，1999年擅自將其拆除。罐區(qū)操作規(guī)程無(wú)儲(chǔ)罐物料溫度控制要求，液位控制指標(biāo)不明確。CC-601系列罐尾氣冷凝器的凝液，從距底板6.65m高的管口直接瀉入罐內(nèi)，沖擊液面產(chǎn)生靜電點(diǎn)火源，缺乏認(rèn)識(shí)！四、事故教訓(xùn)1.隱患排查治理，必須動(dòng)態(tài)堅(jiān)持！2.安全防范設(shè)施，必須完好齊全！3.安全生產(chǎn)投入，必須舍得使用！4.貫徹“指導(dǎo)意見(jiàn)”，必須落實(shí)行動(dòng)！注：“指導(dǎo)意見(jiàn)”，系指國(guó)務(wù)院安委辦2008年9月14日提出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。實(shí)例01：廣西廣維化工股份有機(jī)廠“8·26”爆炸事故-2008.08.2610:20，江蘇聯(lián)化科技有限公司B7廠房重氮化釜發(fā)生爆炸，造成8名搶險(xiǎn)人員死亡（其中3名當(dāng)場(chǎng)死亡）、5人受傷（其中2人重傷），735m2廠房全部倒塌，主要生產(chǎn)設(shè)備被炸毀。直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。實(shí)例02：江蘇聯(lián)化科技有限公司爆炸-2007.11.27一、基本情況公司位于江蘇省鹽城市響水縣陳家港化工集中區(qū)，成立于2003年10月，民營(yíng)股份制企業(yè)。主要產(chǎn)品及生產(chǎn)能力分別為聯(lián)苯菊脂500噸/年、廣滅靈1000噸/年、2-氰基-4-硝基苯胺1500噸/年、分散藍(lán)79#濾餅1000噸/年、分散橙30#濾餅1500噸/年等，共有6個(gè)生產(chǎn)車(chē)間。爆炸事故發(fā)生在五車(chē)間分散藍(lán)79#濾餅重氮化工序B7廠房。二、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)重氮化工藝過(guò)程是在重氮化釜中，先用硫酸和亞硝酸鈉反應(yīng)制得亞硝酰硫酸，再加入6-溴-2,4-二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。11月27日6時(shí)30分，聯(lián)化公司5車(chē)間當(dāng)班4名操作人員接班，在上班制得亞硝酰硫酸的基礎(chǔ)上，將重氮化釜溫度降至在25℃。6時(shí)50分，開(kāi)始向5000升重氮化釜加入6-溴-2,4-二硝基苯胺，先后分三批共加入反應(yīng)物1350千克。9時(shí)20分加料結(jié)束后，打開(kāi)夾套蒸汽對(duì)釜內(nèi)物料加熱至37℃，9時(shí)30分關(guān)閉蒸汽保溫。按照工藝要求，保溫溫度控制在35±2℃，保溫時(shí)間4-6小時(shí)。10時(shí)許，當(dāng)班操作人員發(fā)現(xiàn)重氮化釜冒出黃煙（氮氧化物），重氮化釜數(shù)字式溫度儀顯示溫度已達(dá)70℃，在向車(chē)間報(bào)告的同時(shí)，將重氮化釜夾套切換為冷凍鹽水。10時(shí)6分，重氮化釜溫度已達(dá)100℃，車(chē)間負(fù)責(zé)人向聯(lián)化公司報(bào)警并要求所有人員立即撤離。10時(shí)9分，聯(lián)化公司內(nèi)部消防車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，用消防水向重氮化釜噴水降溫。10時(shí)20分，重氮化釜發(fā)生爆炸。實(shí)例02：江蘇聯(lián)化科技有限公司爆炸-2007.11.27三、原因分析1.直接原因操作人員沒(méi)有將加熱蒸汽閥門(mén)關(guān)閉到位，造成重氮化反應(yīng)釜在保溫過(guò)程中被繼續(xù)加熱，重氮化釜內(nèi)重氮鹽劇烈分解，導(dǎo)致化學(xué)爆炸。2.重要原因在重氮化反應(yīng)保溫時(shí)，操作人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重氮化釜內(nèi)溫度升高，及時(shí)調(diào)整控制；裝置自動(dòng)化水平低，重氮化反應(yīng)系統(tǒng)沒(méi)有裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)和自動(dòng)緊急停車(chē)系統(tǒng)；重氮化釜崗位操作規(guī)程不完善，沒(méi)有制定針對(duì)性應(yīng)急措施，應(yīng)急指揮和救援處置不當(dāng)。四、事故教訓(xùn)1.要繼續(xù)深化事故隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，認(rèn)真開(kāi)展“回頭看”檢查。對(duì)已查出的隱患，必須立即整改，一時(shí)難以整改的必須做到整改責(zé)任、方案、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案五落實(shí)。實(shí)例02：江蘇聯(lián)化科技有限公司爆炸-2007.11.272.采用危險(xiǎn)工藝手動(dòng)控制的化工裝置，要加快技術(shù)改造，盡快實(shí)現(xiàn)工藝過(guò)程的自動(dòng)化（DCS）控制，實(shí)現(xiàn)重要工藝參數(shù)的自動(dòng)控制和自動(dòng)報(bào)警。高度危險(xiǎn)的化工裝置還要在實(shí)現(xiàn)DCS控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車(chē)系統(tǒng)（ESD），提高化工裝置的本質(zhì)安全水平。3.進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識(shí)、操作技能和應(yīng)急處置能力。在不斷完善各崗位安全操作規(guī)程和化學(xué)事故應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)演練，尋找不足，持續(xù)改進(jìn)，提高企業(yè)在事故狀態(tài)下的應(yīng)急指揮和應(yīng)急處置能力。實(shí)例02：江蘇聯(lián)化科技有限公司爆炸-2007.11.277:51，中石油天然氣股份有限公司上海銷(xiāo)售分公司租賃經(jīng)營(yíng)的浦三路油氣加注站在停業(yè)檢修時(shí)發(fā)生LPG儲(chǔ)罐爆炸事故，造成4人死亡（其中2名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡，2名站外行人送醫(yī)途亡），30名周邊居民和行人受傷。臨站附近約180戶(hù)民居玻璃不同程度損壞，12家商店及70余部車(chē)輛破損。直接經(jīng)濟(jì)損失960萬(wàn)元。一、基本情況位于浦東新區(qū)浦三路909號(hào)的該站，1996年由上海泛華能源應(yīng)用發(fā)展股份有限公司建成投用。2004年2月，中石油上海銷(xiāo)售分公司向其租賃（期限20年），經(jīng)營(yíng)車(chē)用LPG、汽油、柴油。2001年7月取得《消防安全許可證》；2004年6月取得《成品油零售經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)證書(shū)》；2005年5月取得《上海市燃?xì)夤庹竟庠S可證》；未取得《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》。該站LPG罐池1座，內(nèi)置3臺(tái)單層臥式儲(chǔ)罐（φ1600mm，長(zhǎng)5304mm，體積10m3，材質(zhì)16MnR，筒體厚12mm，設(shè)計(jì)壓力1.8MPa）。1號(hào)和2號(hào)儲(chǔ)罐于2005年12月經(jīng)檢驗(yàn)，壓力容器的安全狀況等級(jí)評(píng)定結(jié)果為1級(jí)，3號(hào)儲(chǔ)罐于2004年4月廢棄。該站LPG管路系統(tǒng)的設(shè)計(jì)壓力1.57MPa，試驗(yàn)壓力1.96MPa，氣密性試驗(yàn)壓力1.57MPa。液相管φ57×3.5mm，氣相管φ32×3.5mm，回流管φ45×3.5mm。實(shí)例03：上海浦三路油氣加注站LPG儲(chǔ)罐爆炸-2007.11.24二、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)中石油上海銷(xiāo)售分公司在安全檢查中發(fā)現(xiàn)浦三路油氣加注站存在隱患，由其下屬的浦東銷(xiāo)售中心與上海太平洋燃?xì)庥邢薰竞炗喒こ坛邪贤瑢z修工作（管道刷漆防腐、更換緊急切斷閥、檢驗(yàn)安全閥）委托給太平洋公司負(fù)責(zé)，太平洋公司又轉(zhuǎn)包給沒(méi)有壓力管道施工資質(zhì)的上海威喜建筑安裝工程有限公司。2007年10月12日，油氣加注站暫停營(yíng)業(yè)，進(jìn)行檢修。同日，太平洋公司用10瓶氮?dú)夥謩e將1號(hào)、2號(hào)儲(chǔ)罐內(nèi)的剩余LPG壓到槽車(chē)內(nèi)，進(jìn)行退料，至儲(chǔ)罐液位表到零位后結(jié)束，但沒(méi)有對(duì)LPG儲(chǔ)罐進(jìn)行置換。11月7日，施工人員按合同內(nèi)容開(kāi)始對(duì)管路進(jìn)行除銹、刷漆。11月14日，浦東銷(xiāo)售中心變更工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在原有合同的基礎(chǔ)上增加了更換系統(tǒng)管道的內(nèi)容。11月22日，管道全部更換完畢。實(shí)例03：上海浦三路油氣加注站LPG儲(chǔ)罐爆炸-2007.11.2411月23日15時(shí)，上海威喜建筑安裝工程有限公司嚴(yán)重違反壓力管道試壓規(guī)定，擅自用壓縮空氣氣密性試驗(yàn)代替對(duì)新更換管道的壓力試驗(yàn)，并確定管道系統(tǒng)氣密試驗(yàn)壓力為1.76MPa。在沒(méi)有用盲板將試壓管道與LPG儲(chǔ)罐隔離、且儲(chǔ)罐的液相管道閥門(mén)和氣相平衡管閥門(mén)處于全開(kāi)情況下，19時(shí)，用空氣壓縮機(jī)將試壓管道連同儲(chǔ)罐一起加壓至1.2MPa，保壓至24日早晨。24日7時(shí)10分，繼續(xù)升壓；7時(shí)40分，焊工違章進(jìn)行LPG管道防靜電裝置電焊作業(yè)，7時(shí)51分，當(dāng)將第3只單頭螺栓焊LPG氣相總管，空氣壓縮機(jī)加壓至1.36MPa時(shí)，2號(hào)儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，被炸離罐池向東10m后底座朝天落地，罐體沿縱向撕裂，并被反向展開(kāi)，呈延性斷裂形態(tài)；罐頂一直徑600mm，重達(dá)194kg的接管從罐體撥脫后炸離88m站外道路上。其余兩個(gè)儲(chǔ)罐受爆炸沖擊，向左右偏轉(zhuǎn)，造成LPG罐池和管道系統(tǒng)全部破壞，爆炸形成的沖擊波將罐池上部混凝土蓋板碎塊最遠(yuǎn)拋出420m。實(shí)例03：上海浦三路油氣加注站LPG儲(chǔ)罐爆炸-2007.11.24三、原因分析1.直接原因液化石油氣儲(chǔ)罐用氮?dú)庑读虾鬀](méi)有置換清洗，儲(chǔ)罐內(nèi)仍殘留液化石油氣；在進(jìn)行管道氣密性試驗(yàn)時(shí)，沒(méi)有將管道與液化石油氣儲(chǔ)罐用盲板隔斷，致使壓縮空氣進(jìn)入液化石油氣儲(chǔ)罐，儲(chǔ)罐內(nèi)液化石油氣與壓縮空氣混合，形成爆炸性混合氣體；因違章電焊動(dòng)火作業(yè)，引發(fā)試壓系統(tǒng)發(fā)生化學(xué)爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。2.間接原因①太平洋公司允許威喜公司使用本企業(yè)的資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程；對(duì)威喜公司施工的浦三路油氣加注站管道改造維修工程沒(méi)有監(jiān)管；管道更換施工沒(méi)有針對(duì)性的施工方案；氣密性試驗(yàn)時(shí)，沒(méi)有試驗(yàn)方案，沒(méi)有派專(zhuān)人對(duì)試驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。②威喜公司無(wú)任何施工資質(zhì)，以太平洋公司的名義承接壓力管道施工工程；在沒(méi)有圖紙和施工方案的情況下，盲目組織人員施工，擅自組織氣密性試驗(yàn)。實(shí)例03：上海浦三路油氣加注站LPG儲(chǔ)罐爆炸-2007.11.24③浦東銷(xiāo)售中心在浦三路油氣加注站管道改造維修工程的項(xiàng)目組織上管理混亂，隨意變更工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不提供工程圖紙，不履行進(jìn)行有效的安全監(jiān)督，致使施工單位在施工過(guò)程中屢屢違反安全作業(yè)規(guī)程。四、事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)定，這是一起因施工作業(yè)人員違章作業(yè)、工程項(xiàng)目管理混亂引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、責(zé)任追究此次事故，肇事單位及其上級(jí)單位共有26名相關(guān)責(zé)任人員分別受到刑事、黨紀(jì)、政紀(jì)處分。其中，2人已正式批捕，2人取保候?qū)彛?人行政開(kāi)除，9人行政撤職，3人行政記大過(guò)，2人行政記過(guò)，3人行政警告。實(shí)例03：上海浦三路油氣加注站LPG儲(chǔ)罐爆炸-2007.11.24一、5月8日15:20，江西省吉安市新干縣淦輝醫(yī)藥化工有限公司縮合車(chē)間在檢修過(guò)程中發(fā)生爆炸并引發(fā)火災(zāi)，造成3人死亡，12人受傷。二、5月11日13:40，河北省滄州市新華區(qū)中國(guó)化工集團(tuán)滄州大化TDI有限責(zé)任公司一車(chē)間，檢修后重新開(kāi)車(chē)時(shí)，1307泵法蘭出現(xiàn)漏點(diǎn)起火，撲滅起火后的撤離過(guò)程中，二樓硝化工段發(fā)生爆炸，引發(fā)甲苯供料槽著火。16:50大火被撲滅。事故造成5人死亡，14人重傷，周邊村民數(shù)千人被疏散。三、5月12日16:30，江蘇省常州市杰宇塑膠有限公司PVC發(fā)泡車(chē)間，烘箱改造施工時(shí)，切割管道引發(fā)爆炸，造成5人死亡，2人受傷，廠房倒塌。2007年5月14日，在國(guó)家安監(jiān)總局召開(kāi)的調(diào)度會(huì)上，針對(duì)近期多發(fā)的化工事故，李毅中指出四點(diǎn)啟示：一是事故發(fā)生后，個(gè)別地方安監(jiān)系統(tǒng)反應(yīng)不夠靈敏；二是一些中央企業(yè)在擴(kuò)張、改建過(guò)程中放松了安全管理；三是要抓緊完善化工等特殊行業(yè)事故等級(jí)的劃分；四是要將化工行業(yè)作為此次隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的重點(diǎn)。實(shí)例04：化工事故，接二連三-2007.05.08～05.142007年5月15日《中國(guó)安全生產(chǎn)報(bào)》題名為《沖擊·考驗(yàn)·驗(yàn)證-滄州大化TDI公司“5·11”爆炸引發(fā)的思考》指出：“這起事故發(fā)生后，記者發(fā)現(xiàn)了很多意外情況：作為全省應(yīng)急救援基地的消防水泵居然沒(méi)有電，安全如天的化工公司辦企方針卻只字不提安全，年產(chǎn)3萬(wàn)多噸甲苯二異氰酸酯（TDI）的企業(yè)距離最近的村莊僅有300多米?！睋?jù)2007年5月23日出版的《化工安全與環(huán)境》雜志（2007年第20期）刊登的“事故消息”，2007年5月14日，一天中發(fā)生4起危險(xiǎn)化學(xué)品事故：一、江蘇連云港，金屬軟管破裂液氯泄漏，23人吸入/中毒2007年5月14日8:20，江蘇省連云港市雙菱集團(tuán)在向泰樂(lè)公司液氯儲(chǔ)罐輸送液氯過(guò)程中，儲(chǔ)罐與管道之間的金屬軟管破裂，液氯噴出約1分鐘，泄漏約20kg。幸現(xiàn)場(chǎng)操作人員立即關(guān)閉管道閥門(mén)，未擴(kuò)大成災(zāi)。此次事故造成雙菱集團(tuán)浴室1名女工中毒，22名廠內(nèi)職工以及廠外居民、行人吸入氯氣。實(shí)例04：化工事故，接二連三-2007.05.08～05.14鑒于事故的調(diào)查和處理正在進(jìn)行之中，但事故致因“就事論事”可推斷：1.此金屬軟管“先天不足”嗎？其壓力、溫度、介質(zhì)等技術(shù)參數(shù)要求，能否滿(mǎn)足液氯輸送工況安全？2.此金屬軟管“后天失調(diào)”嗎？作為輸氯管道的一個(gè)組成部分，是否按照壓力管道同時(shí)管理、維修、檢驗(yàn)？二、廣東南海，非法液化石油氣代裝店發(fā)生嚴(yán)重爆炸，一老漢遭重度燒傷2007年5月14日11:00，廣東省南海市一間出租屋發(fā)生嚴(yán)重液化石油氣爆炸事故，不足20m2的房間炸成廢墟。12:00，消防隊(duì)員先后從現(xiàn)場(chǎng)撤出19只鋼瓶，并將大火撲滅。該出租屋為一非法液化石油氣代裝店，20多只鋼瓶與租戶(hù)吃住“同處一室”。事故原因疑為煮飯時(shí)，液化石油氣泄漏引發(fā)爆炸。租住的一老漢被燒傷，重度燒傷面積達(dá)47%。實(shí)例04：化工事故，接二連三-2007.05.08～05.14三、河南南陽(yáng)，氟里昂瞬間泄漏發(fā)生中毒窒息，導(dǎo)致2死1危4傷2007年5月14日16:40，河南省南陽(yáng)鎮(zhèn)一鋁業(yè)公司氧化鋁車(chē)間冷凍機(jī)廠房?jī)?nèi)，致冷劑（氟里昂）瞬間泄漏，大量的由液化狀態(tài)變?yōu)檎魵鉅顟B(tài)的氟里昂充占廠房空間，導(dǎo)致進(jìn)入車(chē)間的7名工人中毒窒息。簡(jiǎn)評(píng)：大量泄漏的氟里昂由液態(tài)→氣態(tài)，擠出廠房空氣，占據(jù)車(chē)間空間，現(xiàn)場(chǎng)缺氧是事故致因。此外，應(yīng)急預(yù)案和安全培訓(xùn)均存在嚴(yán)重的缺失。四、安徽滁州，一醫(yī)用氧氣廠氧氣鋼瓶爆炸，2重傷2輕傷2007年5月14日下午，安徽省滁州市滁城創(chuàng)業(yè)北路一家醫(yī)用氧氣廠發(fā)生氧氣鋼瓶爆炸，4名工人受傷，其中1名重傷工人嚴(yán)重?zé)齻凰屯暇┽t(yī)院治療，另1名重傷工人左手被炸飛，連同另2名受傷工人在滁州一院接受治療。實(shí)例04：化工事故，接二連三-2007.05.08～05.14當(dāng)日13:28，中國(guó)化工集團(tuán)滄州大化TDI有限責(zé)任公司TDI車(chē)間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近三個(gè)村莊近7000名群眾疏散轉(zhuǎn)移。一、事故單位基本情況滄州大化TDI有限責(zé)任公司成立于1996年，現(xiàn)有職工1000人，1999年9月建成投產(chǎn)。該公司主要產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產(chǎn)能力2萬(wàn)噸，2005年進(jìn)行擴(kuò)能改造，生產(chǎn)能力達(dá)到3萬(wàn)噸/年。2007年4月，擴(kuò)能項(xiàng)目通過(guò)滄州市發(fā)展改革委組織的竣工驗(yàn)收。該企業(yè)于2005年6月依法取得安全生產(chǎn)許可證，2006年12月并入中國(guó)化工集團(tuán)公司。發(fā)生事故的TDI車(chē)間，由硝化工段、氫化工段和光氣化工段三部分組成。硝化工段是在甲苯中加入混硝酸和硫酸經(jīng)兩段硝化生成二硝基甲苯；二硝基甲苯與氫氣發(fā)生氫化反應(yīng)生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液；再與光氣進(jìn)行光氣化反應(yīng)生成最終產(chǎn)品TDI。實(shí)例05：滄州大化TDI公司“5·11”爆炸事故-2007.05.11二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)2007年5月10日16時(shí)許，由于蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車(chē)。20時(shí)許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲(chǔ)罐液位過(guò)高而停車(chē)，由于甲苯供料管線(xiàn)手閥沒(méi)有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導(dǎo)致甲苯漏入硝化系統(tǒng)。22時(shí)許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準(zhǔn)備開(kāi)車(chē)時(shí)發(fā)現(xiàn)硝化反應(yīng)深度不夠，生成黑色的絡(luò)合物，遂采取酸置換操作。該酸置換操作的處置過(guò)程，持續(xù)到5月11日10時(shí)54分，歷時(shí)約12小時(shí)。此間，裝置出現(xiàn)明顯的異?，F(xiàn)象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車(chē)；二是一硝基甲苯儲(chǔ)槽溫度高（有關(guān)人員誤認(rèn)為儀表不準(zhǔn)）。期間，由于二硝基甲苯儲(chǔ)罐液位降低，導(dǎo)致氫化裝置兩次降負(fù)荷。5月11日10時(shí)54分，硝化裝置開(kāi)車(chē)，負(fù)荷逐漸提到42%。13時(shí)02分，廠區(qū)消防隊(duì)接到報(bào)警：一硝基甲苯輸送泵出口管線(xiàn)著火，13時(shí)07分廠內(nèi)消防車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)人員一起將火迅速撲滅。13時(shí)08分系統(tǒng)停止投料，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始準(zhǔn)備排料。13時(shí)27分，一硝化系統(tǒng)中的靜態(tài)分離器、一硝基甲苯儲(chǔ)槽和廢酸罐發(fā)生爆炸，并引發(fā)甲苯儲(chǔ)罐起火爆炸。搶險(xiǎn)救援于5月11日17時(shí)30分基本結(jié)束。實(shí)例05：滄州大化TDI公司“5·11”爆炸事故-2007.05.11三、事故原因初步調(diào)查分析1.事故的直接原因：一硝化系統(tǒng)在處理系統(tǒng)異常時(shí)，酸置換操作使系統(tǒng)硝酸過(guò)量，甲苯投料后，導(dǎo)致一硝化系統(tǒng)發(fā)生過(guò)硝化反應(yīng)，生成本應(yīng)在二硝化系統(tǒng)生成的二硝基甲苯和不應(yīng)產(chǎn)生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化靜態(tài)分離器內(nèi)無(wú)降溫功能，過(guò)硝化反應(yīng)放出大量的熱無(wú)法移出，靜態(tài)分離器溫度升高后，失去正常的分離作用，有機(jī)相和無(wú)機(jī)相發(fā)生混料。混料流入一硝基甲苯儲(chǔ)槽和廢酸儲(chǔ)罐，并在此繼續(xù)反應(yīng)，致使一硝化靜態(tài)分離器和一硝基甲苯儲(chǔ)槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發(fā)生爆炸。2.管理上存在的問(wèn)題：①生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂，工藝參數(shù)控制不嚴(yán)，異常工況處理時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行工藝操作規(guī)程；在生產(chǎn)裝置長(zhǎng)時(shí)間處于異常狀態(tài)、工藝參數(shù)出現(xiàn)明顯異常的情況下，未能及時(shí)采取正確的技術(shù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。②人員技術(shù)培訓(xùn)不夠，技術(shù)人員不能對(duì)裝置的異常現(xiàn)象綜合分析，作出正確判斷；操作人員對(duì)異常工況處理缺乏經(jīng)驗(yàn)。這次事故還暴露出工廠布局不合理，消防水泵設(shè)計(jì)不合理等問(wèn)題。實(shí)例05：滄州大化TDI公司“5·11”爆炸事故-2007.05.11施工單位（中冶天工上海十三冶公司設(shè)備安裝分公司）在地處上海市寶山區(qū)羅涇的寶鋼集團(tuán)浦鋼制氧裝置設(shè)備安裝工地，從事空分塔底部的不銹鋼“管內(nèi)充氬保護(hù)”配管（φ800、φ250、φ200等）焊接期間，缺氧導(dǎo)致3名工人先后窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。一、事故初步分析1.《施工組織設(shè)計(jì)》存在缺陷?？辗炙涔懿捎谩皻鍤獗Ｗo(hù)”焊接，對(duì)可能構(gòu)成缺氧作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)辨識(shí)不足，安全對(duì)策措施缺失。主要表現(xiàn)在：①未申辦《設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全許可證》；②未指派現(xiàn)場(chǎng)旁站監(jiān)護(hù)應(yīng)急人員；③工人隨身攜帶的測(cè)氧儀，未起到報(bào)警作用。2.“擋板”替代“盲板”，屬不可取、不可靠的隔絕方法。管道固定口，采用“插入2mm厚鐵質(zhì)擋板，環(huán)繞滌綸薄膜密封帶”，是管內(nèi)氬氣通過(guò)“擋板環(huán)向縫隙”漏入設(shè)備內(nèi)造成缺氧窒息的事故致因。二、事故發(fā)生后，采用向設(shè)備內(nèi)直接充灌純氧的應(yīng)急救援方法，應(yīng)當(dāng)慎重，當(dāng)心次生事故！寶鋼浦鋼制氧裝置施工現(xiàn)場(chǎng)缺氧窒息3人死亡-2007.03.21實(shí)例06：10月31日，上海華誼丙烯酸有限公司丙烯酸裝置停車(chē)檢修，T4204B丙烯酸儲(chǔ)罐溫度自11月3日起從25℃漸升至75℃，于11月13日3:50發(fā)生爆炸，罐頂15塊碎片炸飛，罐壁內(nèi)凹。該罐容積500m3，常壓。爆炸前留有4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸閃點(diǎn)為54℃，易自聚，聚合熱為16kcal/mol，添加阻聚劑（對(duì)羥基苯甲醚）。一、事故原因簡(jiǎn)要分析1.對(duì)阻聚劑逐漸消耗的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)其為200ppm、溫度為50℃時(shí)，每天丙烯酸的二聚體增加0.25%，阻聚劑將隨之緩慢減少。阻聚劑消耗，提升了丙烯酸自聚放熱導(dǎo)致最終爆炸條件。2.對(duì)停供儲(chǔ)罐冷卻水的后果估計(jì)不夠。丙烯酸生產(chǎn)裝置停產(chǎn)檢修，公用工程供應(yīng)該罐的冷卻水也被停用，致使該罐不能有效撤熱。停供冷卻水，削弱了丙烯酸儲(chǔ)存的工藝控制手段。上海華誼丙烯酸儲(chǔ)罐爆炸-2006.11.13實(shí)例07：3.對(duì)溫度升高、超標(biāo)報(bào)警的工藝異常處置完全處于失控是該罐爆炸的主要致因。工藝控制指標(biāo)20±5℃，報(bào)警設(shè)定值上下限為30℃、18℃。有章不循，視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，隨之任之。二、事故教訓(xùn)1.《停產(chǎn)方案》制定，存在明顯缺陷。2.企業(yè)疏于管理，負(fù)有主體責(zé)任。3.掌握危險(xiǎn)物質(zhì)（自聚、自燃、控溫、自分解等）的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、監(jiān)控對(duì)策。上海華誼丙烯酸儲(chǔ)罐爆炸-2006.11.13實(shí)例07：安徽省防腐工程總公司在承包中石油獨(dú)山子石化分公司在建的10萬(wàn)m3原油儲(chǔ)罐內(nèi)浮頂隔艙刷漆防腐作業(yè)時(shí)，發(fā)生爆炸，造成13人死亡、6人輕傷。一、事故經(jīng)過(guò)2006年10月28日，安徽省防腐工程總公司27名施工人員在中石油獨(dú)山子石化分公司原油儲(chǔ)罐浮頂隔艙內(nèi)進(jìn)行刷漆作業(yè)，其中施工隊(duì)長(zhǎng)、小隊(duì)長(zhǎng)及配料工各1人，其他24人被平均分為4個(gè)作業(yè)組。防腐所使用的防銹漆為環(huán)氧云鐵中間漆，稀料主要成分為苯、甲苯。當(dāng)日19時(shí)16分，在作業(yè)接近結(jié)束時(shí)，隔艙突然發(fā)生爆炸，造成13人死亡、6人輕傷，損毀儲(chǔ)罐浮頂面積達(dá)850平方米。二、事故直接原因在施工過(guò)程中，安徽省防腐工程總公司違規(guī)私自更換防銹漆稀料，用含苯及甲苯等揮發(fā)性更大的有機(jī)溶劑替代原施工方案確定的主要成分為二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在沒(méi)有采取任何強(qiáng)制通風(fēng)措施的情況下組織施工，使儲(chǔ)罐隔艙內(nèi)防銹漆和稀料中的有機(jī)溶劑揮發(fā)、積累達(dá)到爆炸極限；施工現(xiàn)場(chǎng)電氣線(xiàn)路不符合安全規(guī)范要求，使用的行燈和手持照明燈具都沒(méi)有防爆功能。電氣火花引爆了達(dá)到爆炸極限的可燃?xì)怏w，導(dǎo)致這起特大爆炸事故的發(fā)生。中石油獨(dú)山子石化分公司爆炸13人死亡-2006.10.28實(shí)例08：三、事故間接原因1.負(fù)責(zé)建設(shè)工程施工的安徽省防腐工程總公司安全管理存在嚴(yán)重問(wèn)題。安全管理制度不健全，沒(méi)有制定受限空間安全作業(yè)規(guī)程，沒(méi)有按規(guī)定配備專(zhuān)職安全員，沒(méi)有對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，在可能形成爆炸性氣體的作業(yè)場(chǎng)所火種管理不嚴(yán)，使用非防爆照明燈具等電器設(shè)備，施工現(xiàn)場(chǎng)還發(fā)現(xiàn)有手機(jī)、香煙和打火機(jī)等物品；且施工組織極不合理，多人同時(shí)在一個(gè)狹小空間內(nèi)作業(yè)。2.負(fù)責(zé)建設(shè)工程監(jiān)理的克拉瑪依市獨(dú)山子眾恒建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位。該公司內(nèi)部管理混亂，監(jiān)理人員數(shù)量、素質(zhì)與承攬項(xiàng)目不相適應(yīng)，監(jiān)理水平低；對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的監(jiān)督和檢查措施，安全監(jiān)理不規(guī)范，不能及時(shí)糾正施工現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在的違章現(xiàn)象。實(shí)例08：中石油獨(dú)山子石化分公司爆炸13人死亡-2006.10.2814:57，天津市宜坤精細(xì)化工科技開(kāi)發(fā)有限公司硝化車(chē)間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致10人死亡（其中1名重傷，12天后死亡）、3人重傷。該公司是2000年6月成立的民營(yíng)股份制企業(yè)，總投資970萬(wàn)元，2003年7月起試生產(chǎn)，主要生產(chǎn)二甲苯麝香、葵子麝香和酮麝香等。一、事故直接原因5號(hào)硝化反應(yīng)釜在滴加濃硫酸過(guò)程中速度控制不當(dāng)，釜內(nèi)局部化學(xué)反應(yīng)熱量迅速積聚，未及時(shí)冷卻，引發(fā)爆炸。爆炸的沖擊力及爆炸碎片引起其它反應(yīng)釜相繼爆炸，造成人員傷亡。二、事故主要原因1.勞動(dòng)組織不合理企業(yè)在定崗、定員、定責(zé)上存在嚴(yán)重缺陷。按照有關(guān)操作規(guī)程要求，硝化車(chē)間加料控制崗位應(yīng)有3名專(zhuān)職操作人員，但企業(yè)安排了2人，其中1人為帶班長(zhǎng)，同時(shí)負(fù)責(zé)兌酸等其他工作。事故發(fā)生前共投用7臺(tái)反應(yīng)釜，只有1人操作，無(wú)法適應(yīng)該崗位嚴(yán)格控制反應(yīng)溫度的需要。天津宜坤精細(xì)化工爆炸10人死亡-2006.08.07實(shí)例09：2.隱患整改不重視企業(yè)對(duì)隱患極不重視，整改不力。這次事故發(fā)生前，曾發(fā)生過(guò)多次反應(yīng)超溫導(dǎo)致緊急排料的險(xiǎn)兆，同時(shí)為硝化反應(yīng)釜供給冷凍水的系統(tǒng)也存在能力不足等問(wèn)題。對(duì)這些隱患，企業(yè)法人和主要安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人均有所了解，但沒(méi)有引起重視，也未采取有力措施加以整改。3.員工培訓(xùn)不落實(shí)該企業(yè)名義上有培訓(xùn)實(shí)習(xí)制度，實(shí)際上并未按照有關(guān)要求對(duì)員工進(jìn)行嚴(yán)格的技能培訓(xùn)和考核。事故遇難的該企業(yè)員工均為外地農(nóng)民工，上崗最短的僅8個(gè)月，企業(yè)提供不出這些人完整的培訓(xùn)考核資料；事故調(diào)查時(shí)還發(fā)現(xiàn)，企業(yè)操作人員對(duì)硝化反應(yīng)溫度控制不當(dāng)而可能引發(fā)爆炸的危險(xiǎn)性不夠重視。事故發(fā)生后，天津市委召開(kāi)擴(kuò)大會(huì)，部署在全市范圍內(nèi)開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)整治百日攻堅(jiān)戰(zhàn)，對(duì)存在重大隱患的危化品生產(chǎn)企業(yè)全部實(shí)行停產(chǎn)整頓、限期整改，經(jīng)整頓仍未達(dá)到安全生產(chǎn)條件的要全部關(guān)閉取締，市區(qū)內(nèi)200多戶(hù)?；飞a(chǎn)企業(yè)3年內(nèi)全部遷出?！岳钜阒?000年9月4日視頻會(huì)上的講話(huà)天津宜坤精細(xì)化工爆炸10人死亡-2006.08.07實(shí)例09：這起事故是由操作工違章操作造成的，但從本質(zhì)上暴露出企業(yè)安全和政府監(jiān)管“兩個(gè)主體責(zé)任”不落實(shí)的問(wèn)題。面對(duì)這起天津多年來(lái)化工行業(yè)最嚴(yán)重的重大傷亡事故，也是今年該市第一起重大生產(chǎn)安全事故，市安監(jiān)局組織全體人員到事故現(xiàn)場(chǎng)接受教育，進(jìn)行反思，并將履行職責(zé)不到位的地方總結(jié)為以下四個(gè)主要問(wèn)題：一是監(jiān)管工作不夠?qū)崒?duì)各項(xiàng)工作要求在基層和企業(yè)的貫徹執(zhí)行情況跟蹤掌握不全面，監(jiān)管力度不夠，這是造成企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)的重要原因之一。二是依法監(jiān)管不夠嚴(yán)檢查還存在死角和盲區(qū)，尤其是對(duì)非公有制?；瘡臉I(yè)單位的監(jiān)管不全面，對(duì)高危企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。三是專(zhuān)項(xiàng)整治不夠細(xì)只注重了對(duì)危化品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，忽視了對(duì)使用和其他環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對(duì)危化品使用企業(yè)的設(shè)備、工藝、產(chǎn)品、安全運(yùn)轉(zhuǎn)等基礎(chǔ)性信息數(shù)據(jù)掌握不全面。四是監(jiān)管手段不適應(yīng)

監(jiān)管隊(duì)伍組織建設(shè)、業(yè)務(wù)建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、裝備建設(shè)等跟不上形勢(shì)發(fā)展的需要，監(jiān)管難以做到全面科學(xué)。天津宜坤精細(xì)化工爆炸10人死亡-2006.08.07實(shí)例09：江蘇省射陽(yáng)氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致22人死亡，29人受傷，其中5人重傷，7000余名群眾被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1938.55萬(wàn)元。據(jù)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室的通報(bào)：經(jīng)初步調(diào)查，江蘇省射陽(yáng)縣鹽城氟源化工有限公司臨海分公司廠房爆炸事故發(fā)生的直接原因是：在氯化反應(yīng)塔冷凝器無(wú)冷卻水、塔頂沒(méi)有產(chǎn)品流出的情況下沒(méi)有立即停車(chē)，而是錯(cuò)誤地繼續(xù)加熱升溫，使物料長(zhǎng)時(shí)間處于高溫狀態(tài)，并最終導(dǎo)致其分解爆炸。這起事故，暴露出諸多管理問(wèn)題：項(xiàng)目沒(méi)有執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、擅自低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)并組織試生產(chǎn)、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等。通報(bào)指出，這次事故是多年來(lái)化工行業(yè)發(fā)生的最嚴(yán)重的特大傷亡事故，傷亡慘重，損失巨大，性質(zhì)嚴(yán)重。通報(bào)要求，各地要立即開(kāi)展違規(guī)?；方ㄔO(shè)項(xiàng)目的排查整頓。江蘇射陽(yáng)氟源化工廠爆炸22人死亡-2006.07.28實(shí)例10：地處上海市寶山區(qū)的遠(yuǎn)大化工有限公司發(fā)生雙氧水生產(chǎn)裝置爆炸事故，致1人死亡，多人受傷。據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查組的初步原因分析：一、事故直接原因雙氧水直接接觸堿液（高位集料槽中含有雙氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循環(huán)工作液貯槽，加之系統(tǒng)嚴(yán)重異常導(dǎo)致含堿液的工作液進(jìn)入該設(shè)備，導(dǎo)致爆炸）。二、事故主要原因操作人員對(duì)異常現(xiàn)象（萃取塔嚴(yán)重液泛）無(wú)足夠的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)、判斷問(wèn)題不準(zhǔn)確，未及時(shí)處理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進(jìn)、出水，保持工作液酸、堿正常等），延誤了處置時(shí)間。上海遠(yuǎn)大化工爆炸1人死亡-2006.07.28實(shí)例11：三、事故重要原因試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴(yán)格管理，3#裝置自今年6月12日投料試生產(chǎn)以來(lái)，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在6月24日曾出現(xiàn)40m3雙氧水劇烈反應(yīng)，液體、氣體沖出排放孔1米多高。對(duì)職工反映該裝置的異常情況，企業(yè)沒(méi)有引起足夠的重視，對(duì)出現(xiàn)的異常情況及時(shí)加以分析，并采取有效措施予以防范。四、事故初步認(rèn)定“7·28”爆炸事故是因設(shè)計(jì)存在錯(cuò)誤，操作工處置不及時(shí)、不果斷，企業(yè)安全生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格管理而引起的一起責(zé)任事故。注：設(shè)計(jì)存在的錯(cuò)誤，表現(xiàn)在對(duì)高位集料槽應(yīng)設(shè)計(jì)事故應(yīng)急收集槽的認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)誤地設(shè)計(jì)成為將工作液或其它物料通過(guò)唯一的管道直接進(jìn)入循環(huán)工作液儲(chǔ)槽；采納遠(yuǎn)大公司人員意見(jiàn)，取消了堿分離器。上述做法客觀上造成系統(tǒng)的本質(zhì)安全度降低，為生產(chǎn)的受控和事故的發(fā)生留下隱患。上海遠(yuǎn)大化工爆炸1人死亡-2006.07.28實(shí)例11：3月2日3時(shí)，VCM單體由球罐經(jīng)泵通過(guò)φ108×4mm的碳鋼管道輸至200m外的聚合裝置計(jì)量槽后，先后關(guān)閉計(jì)量槽入口閥、泵出口閥。12:10左右，管道上的單向止回閥閥蓋突然沖破，VCM單體沖出竄高達(dá)2m，經(jīng)緊急處置得以控制。經(jīng)查，當(dāng)天氣溫最低為3℃，最高為13℃。此段200m管道，未設(shè)隔熱層，裝設(shè)的安全閥底部截止閥關(guān)閉，處于相對(duì)穩(wěn)定的“滿(mǎn)液”狀態(tài)。一、事故原因簡(jiǎn)要分析構(gòu)成不設(shè)隔熱層、無(wú)泄壓設(shè)施兩個(gè)條件的液化氣體管道，充滿(mǎn)處于“滿(mǎn)管”時(shí)，管內(nèi)溫度隨管外氣溫變化，估算9個(gè)多小時(shí)管道內(nèi)的溫度、壓力，由初始的3℃、0.19MPa→最終的13℃、6.05MPa，而致憋壓爆破！二、事故教訓(xùn)1.液化氣體的“滿(mǎn)管”危險(xiǎn)，應(yīng)與“滿(mǎn)罐”、“滿(mǎn)瓶”一樣重視；2.除VCM、液氯、液氨等液化氣體外，閃點(diǎn)≤45℃的可燃液體應(yīng)同樣對(duì)待；3.隔熱層、泄壓設(shè)施的作用，不可低估；兩端閥門(mén)關(guān)閉且因外界影響，可能造成介質(zhì)壓力升高的液化烴和甲B、乙A類(lèi)液體管道，應(yīng)采取泄壓安全措施。湖北某PVC廠VCM裝置液化氣體沖破閥蓋泄液-2006.03.02實(shí)例12：13:45，該車(chē)間硝化T-102塔發(fā)生堵塞，循環(huán)不暢，因操作處理不當(dāng)引起硝基苯精餾塔爆炸后，接連又發(fā)生4次連環(huán)爆炸，造成8人死亡，60人受傷，下風(fēng)側(cè)3萬(wàn)余名居民被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬(wàn)元。事故發(fā)生后，企業(yè)和當(dāng)?shù)叵群髥?dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，近300名消防隊(duì)員參加滅火、斷料、冷卻處置。爆炸漏出近100t的苯、硝基苯等物料以及滅火用水構(gòu)成的事故現(xiàn)場(chǎng)地面水進(jìn)入排水管線(xiàn)，流入松花江，造成水體污染……據(jù)國(guó)務(wù)院事故及事件調(diào)查組的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定該起爆炸事故和水污染事件是一起特大安全生產(chǎn)責(zé)任事故和特大水污染責(zé)任事件。實(shí)例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13一、爆炸事故的直接原因硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸汽閥門(mén)，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先打開(kāi)了預(yù)熱器蒸汽閥門(mén)加熱，后啟動(dòng)粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動(dòng)，致使預(yù)熱器及管線(xiàn)的法蘭松動(dòng)、密封失效，空氣被吸入系統(tǒng)，構(gòu)成爆炸條件，引發(fā)硝基苯精餾塔爆炸，并繼發(fā)其他裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。爆炸事故的發(fā)生暴露出中國(guó)石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司及雙苯廠對(duì)安全生產(chǎn)管理重視不夠、對(duì)存在的安全隱患整改不力及安全生產(chǎn)管理制度和勞動(dòng)組織管理存在的問(wèn)題。二、水污染事件的直接原因雙苯廠沒(méi)有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施，事故發(fā)生后，未能及時(shí)采取有效措施，防止泄漏物料、循環(huán)水、滅火用水與殘余物料的混合物流入松花江。實(shí)例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13三、水污染事件的間接原因一是吉化分公司及雙苯廠對(duì)可能發(fā)生的事故會(huì)引發(fā)松花江水污染問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)案有重大缺失。二是吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對(duì)水污染估計(jì)不足，重視不夠，未提出防控措施和要求。三是中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司和股份公司對(duì)環(huán)境保護(hù)工作重視不夠，對(duì)吉化分公司環(huán)保工作中存在的問(wèn)題失察，對(duì)水污染估計(jì)不足，重視不夠，未能及時(shí)督促采取措施。四是吉林市環(huán)保局沒(méi)有及時(shí)向事故應(yīng)急救援指揮部建議采取措施。五是吉林省環(huán)保局對(duì)水污染問(wèn)題重視不夠，沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報(bào)告水污染程度。六是環(huán)?？偩衷谑录跗趯?duì)可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計(jì)不足，重視不夠，沒(méi)有及時(shí)提出妥善處置意見(jiàn)。實(shí)例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果按照事故查處“四不放過(guò)”的原則，國(guó)務(wù)院同意給予12名事故責(zé)任人做出黨紀(jì)、政紀(jì)處理。其中：1.王芳，吉化分公司雙苯廠廠長(zhǎng)助理、苯胺二車(chē)間主任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。2.趙義志，吉化分公司雙苯廠安全環(huán)保科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全環(huán)保管理工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職處分。3.姜成旭，吉化分公司雙苯廠副廠長(zhǎng)，分管安全環(huán)保生產(chǎn)工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。4.申?yáng)|明，吉化分公司雙苯廠廠長(zhǎng)，對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。5.趙霽春，吉化分公司安全環(huán)保處處長(zhǎng)。對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。實(shí)例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果6.張興福，吉化分公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，分管生產(chǎn)運(yùn)行、安全、環(huán)保等工作。對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。7.于力，吉化分公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委書(shū)記，吉林市委常委，對(duì)事故和事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分，并按有關(guān)程序罷免其董事長(zhǎng)職務(wù)。8.賀榮芳，中石油股份公司質(zhì)量安全環(huán)保部總經(jīng)理，對(duì)事故和事件的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。9.段文德，中石油集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨組成員，中石油股份公司高級(jí)副總裁，對(duì)事故和事件的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過(guò)處分。10.吳揚(yáng)，吉林市環(huán)保局局長(zhǎng)，對(duì)事件負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。11.王立英，吉林省環(huán)保局局長(zhǎng)、黨組書(shū)記，對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。實(shí)例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13五、反思與教訓(xùn)1.事故出在工人手，問(wèn)題在管理上，根子在領(lǐng)導(dǎo)層。事發(fā)后不要急于向外表態(tài)，要有人在二線(xiàn)考慮“問(wèn)題”！2.新建的這套生產(chǎn)裝置，當(dāng)T-102塔堵塞，壓差增大，DCS操作控制系統(tǒng)究竟怎么啦？故障排除、事故處理在《工藝規(guī)程》和《崗位安全操作規(guī)程》上有缺失嗎？3.滅火用水、爆炸所致的漏液構(gòu)成的事故現(xiàn)場(chǎng)地面水，該如何“有效收集、安全處置”？防止“無(wú)序流淌”，應(yīng)當(dāng)“舉一反三”！4.戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，如何調(diào)整思維？“緊急避險(xiǎn)、丟卒保車(chē)”在特定條件下也是可取的“下策”?！跋虏摺币彩恰皩?duì)策”，采取“下策”總比“束手無(wú)策”好！實(shí)例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13一輛山東濟(jì)寧市科迪化學(xué)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸中心所屬的液氯汽車(chē)罐車(chē)發(fā)生交通事故，引發(fā)罐內(nèi)液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和搶救人員中毒住院治療，門(mén)診留治1560人，10500多名村民被疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1700余萬(wàn)元，京滬高速（宿遷-寶應(yīng)）約110公里關(guān)閉20小時(shí)。據(jù)確認(rèn)，系使用報(bào)廢輪胎并嚴(yán)重超載，由交通事故導(dǎo)致的液氯泄漏特大責(zé)任事故。從業(yè)人員意識(shí)淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈”、區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是釀成事故的背后原因。駕駛員和押運(yùn)員，分別以“危險(xiǎn)物品運(yùn)輸肇事罪”判處有期徒刑六年六個(gè)月。京滬高速淮安段液氯泄漏事故-2005.03.29實(shí)例14：京滬高速淮安段“3?29”液氯泄漏特大事故處置因外部供電中斷，聚合釜攪拌器停轉(zhuǎn)、冷卻水停供后引起聚合釜溫度升高，壓力急劇上升。當(dāng)采取緊急事故處置措施（切換母排試圖恢復(fù)供電、向釜內(nèi)注入“聚合反應(yīng)中止劑”）均失敗后，聚合釜超溫超壓導(dǎo)致釜頂安全閥開(kāi)啟，引發(fā)安全閥出口排放管反沖傾倒在管道上產(chǎn)生火花引起爆燃。內(nèi)部信息：①母排操作處無(wú)簡(jiǎn)潔提示語(yǔ)，操作出錯(cuò)。→安全提示語(yǔ)語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)要突出。②壓中止劑時(shí)現(xiàn)場(chǎng)氮?dú)鉃榭掌浚粋}(cāng)庫(kù)里的氮?dú)怃撈恳彩强掌慷覜](méi)有“空瓶”標(biāo)識(shí)?！袥](méi)有瓶、瓶?jī)?nèi)有沒(méi)有壓、有沒(méi)有軟管、有沒(méi)有減壓閥。→對(duì)特殊崗位專(zhuān)用的應(yīng)急物資要配齊，要加強(qiáng)日常檢查。實(shí)例15：北京化工二廠排放管斷裂，VCM爆燃事故-2005.01.1812:50，地處上海浦東新區(qū)的中石化高橋分公司聚氨酯事業(yè)部環(huán)氧氯丙烷裝置液氯工段，一輛汽車(chē)罐車(chē)在液氯卸車(chē)作業(yè)中，裝卸軟管中端突然爆裂，造成液氯泄漏氣化。貼近地面的氯氣云團(tuán)隨風(fēng)向南飄滾擴(kuò)散，致使48人吸入。幸立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，操作人員及時(shí)關(guān)閉液氯、氣氯管道上設(shè)置的自動(dòng)切斷閥，同時(shí)佩戴空氣呼吸器關(guān)閉罐車(chē)上的卸車(chē)閥門(mén)。整個(gè)處置歷時(shí)3分鐘，估計(jì)約有200kg液氯外溢。事故后該公司采用“液體裝卸臂”代替原有的“裝卸軟管”，不僅降低了作業(yè)的勞動(dòng)強(qiáng)度，還增強(qiáng)了液氯卸車(chē)的安全性、可靠性。事故教訓(xùn)：1.裝卸作業(yè)應(yīng)當(dāng)貫徹“裝車(chē)由罐車(chē)方擔(dān)任主操，發(fā)貨方聽(tīng)從罐車(chē)人員指揮”，“卸車(chē)由收貨方承擔(dān)主操，罐車(chē)方聽(tīng)從收貨人員指揮”。2.裝卸軟管，應(yīng)按照《供貨合同（協(xié)議）》約定由一方提供。裝卸軟管的耐壓強(qiáng)度，應(yīng)符合《液化氣體汽車(chē)罐車(chē)安全監(jiān)察規(guī)程》第74條規(guī)定的4倍系統(tǒng)最高壓力，且持有進(jìn)行試驗(yàn)壓力為1.5倍的年度檢驗(yàn)合格的證明（注：專(zhuān)項(xiàng)整治要求半年試壓一次）。實(shí)例16：上海中石化高橋分公司罐車(chē)軟管爆裂液氯外溢-2004.07.2721:00，重慶天原化工總廠氯氫分廠1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔，造成含銨的鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨發(fā)生排污罐爆炸，1:33全廠停車(chē)；2:15左右，排完鹽水4h后的1號(hào)鹽水泵在停止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生粉碎性爆炸。16日17:57，在搶險(xiǎn)過(guò)程中，突然聽(tīng)到連續(xù)2聲爆響，經(jīng)查是5號(hào)、6號(hào)液氯儲(chǔ)罐內(nèi)的三氯化氮發(fā)生了爆炸。爆炸使5號(hào)、6號(hào)液氯儲(chǔ)罐罐體破裂解體，并將地面炸出1個(gè)長(zhǎng)9m、寬4m、深2m的坑。以坑為中心半徑200m范圍內(nèi)的地面與建筑物上散落著大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受傷，15萬(wàn)名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失277萬(wàn)元。實(shí)例17：重慶天原化工壓力容器爆炸、氯氣泄漏事故-2004.04.15經(jīng)調(diào)查分析確認(rèn)，事故爆炸直接因素的關(guān)系鏈?zhǔn)牵郝壤淠髁泄芨g穿孔→鹽水泄漏進(jìn)入液氯系統(tǒng)→氯氣與鹽水中的銨反應(yīng)生成三氯化氮→三氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度→啟動(dòng)事故氯處理裝置因震動(dòng)引爆三氯化氮。一、事故直接原因1.設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專(zhuān)家分析，造成氯氣泄漏和含銨鹽水流失的原因是1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔。列管腐蝕穿孔的主要原因是：1）氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對(duì)氯氣冷凝器存在的腐蝕作用；2）列管內(nèi)氯氣中的水分對(duì)碳鋼的腐蝕；3）列管外鹽水中由于離子電位差對(duì)管材產(chǎn)生電化學(xué)腐蝕和點(diǎn)腐蝕；4）列管和管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；5）使用時(shí)間較長(zhǎng)，未進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，對(duì)腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和穿孔前及時(shí)發(fā)現(xiàn)。實(shí)例17：重慶天原化工壓力容器爆炸、氯氣泄漏事故-2004.04.151992年和2004年1月該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生過(guò)泄漏，造成氨進(jìn)入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水。1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的氯化鈣鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成并大量富集具有極度危險(xiǎn)的三氯化氮，演變成16日的三氯化氮大爆炸。2.三氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置造成振動(dòng)引起三氯化氮爆炸。調(diào)查證實(shí)，廠方現(xiàn)場(chǎng)處理人員未經(jīng)指揮部同意，為加快氯氣處理速度，在對(duì)三氯化氮富集爆炸危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗(yàn)，自行啟動(dòng)了事故氯處理裝置，對(duì)4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)液氯儲(chǔ)罐（計(jì)量槽）及1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)氣化器進(jìn)行抽吸處理。在抽吸過(guò)程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮與空氣接觸并振動(dòng)，首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過(guò)管道傳遞到液氯儲(chǔ)罐，攪動(dòng)和振動(dòng)了液氯儲(chǔ)罐中的三氯化氮，導(dǎo)致了液氯儲(chǔ)罐內(nèi)的三氯化氮爆炸。實(shí)例17：重慶天原化工壓力容器爆炸、氯氣泄漏事故-2004.04.15二、事故間接原因1.該廠壓力容器設(shè)備管理混亂，技術(shù)檔案資料不全。2臺(tái)氯液氣分離器未見(jiàn)任何技術(shù)資料和檢驗(yàn)報(bào)告。發(fā)生事故的冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才進(jìn)行首次檢驗(yàn)，但未進(jìn)行耐壓試驗(yàn)。也無(wú)近2年維修、保養(yǎng)和檢查記錄，致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能及早發(fā)現(xiàn)采取措施。2.安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。2004年2月12日，集團(tuán)公司與該廠簽定了安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，但該廠未能將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各相關(guān)單位。3.安全生產(chǎn)整改監(jiān)督檢查不力。該廠“2.14”氯化氫泄漏事故后，引起了市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，市委、市政府作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股集團(tuán)公司與該廠雖然采取了一些措施，但未能認(rèn)真從管理查找原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在責(zé)任追究上，以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，有關(guān)責(zé)任人員未能深刻吸取事故教訓(xùn)。另外，整改措施不到位、監(jiān)督檢查力度不夠，以致存在的事故隱患未能有效整改。實(shí)例17：重慶天原化工壓力容器爆炸、氯氣泄漏事故-2004.04.152003年12月23日21:57，位于重慶市開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)，由中石油集團(tuán)四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊(duì)承鉆的中石油股份西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生井噴事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人），直接經(jīng)濟(jì)損失9262.71萬(wàn)元。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23一、事故單位概況四川石油管理局是隸屬于中石油集團(tuán)的國(guó)有特大型企業(yè)，獨(dú)立法人單位。川東鉆探公司是四川石油管理局下屬的專(zhuān)業(yè)化鉆井公司，現(xiàn)有在冊(cè)職工5600余人，資產(chǎn)總額7億余元；下轄鉆井二公司、地質(zhì)服務(wù)公司、泥漿公司、鉆具公司等單位。川鉆12隊(duì)是川東鉆探公司鉆井二公司下屬的鉆井隊(duì)。西南油氣田分公司是中石油股份下屬的非法人分支機(jī)構(gòu)，主要在四川、重慶等地從事石油天然氣的勘探、開(kāi)發(fā)、管道運(yùn)輸、營(yíng)銷(xiāo)、煉化等業(yè)務(wù)。西南油氣田分公司與四川石油管理局之間的服務(wù)關(guān)系為關(guān)聯(lián)交易甲乙方關(guān)系，并按相關(guān)規(guī)定，簽訂年度工程技術(shù)服務(wù)合同。羅家16H井為羅家寨氣田的開(kāi)發(fā)井，地處重慶市開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)曉陽(yáng)村境內(nèi)。目的層是三疊系飛仙關(guān)段鮞粒溶孔性白云巖，氣藏天然氣高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氫9.02%，二氧化碳6.79%。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23作業(yè)單位管理關(guān)系中石油集團(tuán)中石油股份中石油四川石油管理局中石油股份西南油氣田分公司川東鉆探公司鉆井二公司川石油鉆采研究院羅家16H井（授權(quán)）（鉆井總包）（定向井總包）項(xiàng)目組二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)2003年12月23日2時(shí)52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時(shí)，因?yàn)樾韪鼡Q鉆具，經(jīng)過(guò)35分鐘的泥漿循環(huán)后，開(kāi)始起鉆。當(dāng)日12時(shí)，起鉆至井深1948.84米。此時(shí)，因頂驅(qū)滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開(kāi)始檢修頂驅(qū)。16時(shí)20分檢修頂驅(qū)完畢，繼續(xù)起鉆。21時(shí)55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)、出口溫度、烴類(lèi)組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時(shí)57分，當(dāng)鉆具下放10余米時(shí)，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤(pán)的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無(wú)支撐點(diǎn)而無(wú)法對(duì)接，故停止下放鉆具，搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞未成功。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.2321時(shí)59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢(shì)未減，突然一聲悶響，頂驅(qū)下部起火。作業(yè)人員使用滅火器滅火，但由于粉末噴不到著火部位而失敗。隨后關(guān)全閉防噴器，將鉆桿壓扁，從擠扁的鉆桿內(nèi)噴出的泥漿將頂驅(qū)火熄滅。此后，作業(yè)人員試圖上提頂驅(qū)攔斷鉆桿，也未成功。于是，開(kāi)通反循環(huán)壓井通道，啟動(dòng)泥漿泵，向井筒環(huán)空內(nèi)泵注重泥漿，由于沒(méi)有關(guān)閉與井筒環(huán)空連接的放噴管線(xiàn)閥門(mén)，重泥漿由放噴管線(xiàn)噴出，內(nèi)噴仍在繼續(xù)。22時(shí)4分，井噴完全失控，井場(chǎng)硫化氫氣味很濃。22時(shí)30分，井隊(duì)人員開(kāi)始撤離現(xiàn)場(chǎng)，疏散井場(chǎng)周邊群眾，隨后撥打110、120、119，并向當(dāng)?shù)卣▓?bào)情況。23時(shí)20分，鉆井隊(duì)派人返回井場(chǎng)，關(guān)閉了泥漿泵、柴油機(jī)、發(fā)電機(jī)，隨后全部撤離井場(chǎng)，并設(shè)立了警戒線(xiàn)。24日12時(shí)30分，執(zhí)行搜救任務(wù)路過(guò)井場(chǎng)的川鉆12隊(duì)人員發(fā)現(xiàn)井口停噴，氣體從放噴管線(xiàn)噴出。14時(shí)，經(jīng)派人核實(shí)，確認(rèn)井口已經(jīng)停噴，隨即由鉆井二公司組織點(diǎn)火，15時(shí)55分，1#、3#放噴管點(diǎn)火成功，險(xiǎn)情得到控制。至此，未燃燒的含硫化氫天然氣已持續(xù)噴出了約18小時(shí)。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23在國(guó)務(wù)院工作組指導(dǎo)下，中石油集團(tuán)研究制定了詳細(xì)的壓井方案。27日9時(shí)36分正式開(kāi)始?jí)壕?1時(shí)壓井成功，井噴失控過(guò)程持續(xù)約85小時(shí)。事故發(fā)生后，重慶和開(kāi)縣兩級(jí)黨委、政府采取強(qiáng)有力措施，組織大量人員、物資投入到轉(zhuǎn)移搜救群眾、醫(yī)治傷病人員、處理遇難者善后、核實(shí)賠付財(cái)產(chǎn)損失和災(zāi)后重建等工作。四川省委、省政府也要求達(dá)州市宣漢縣協(xié)助重慶市安置部分受災(zāi)群眾。社會(huì)各界捐贈(zèng)了大量的物資和現(xiàn)金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故發(fā)生后安全轉(zhuǎn)移并妥善安置受災(zāi)群眾65632人。截至2004年2月9日，累計(jì)門(mén)診治療26555人（次），住院治療2142人，治愈出院2056人，仍在住院86人，其中重癥病人9人。三、事故原因及性質(zhì)1.事故直接原因①井噴的直接原因：a.起鉆前，泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足；b.在起鉆過(guò)程中，沒(méi)有按規(guī)定灌注泥漿，且在長(zhǎng)時(shí)間檢修頂驅(qū)后，沒(méi)有下鉆充分循環(huán)，排出氣侵泥漿，就直接起鉆；c.未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23②井噴失控的直接原因：在鉆柱中沒(méi)有安裝回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內(nèi)無(wú)法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э?。③事故擴(kuò)大的直接原因：井噴失控后，未能及時(shí)采取放噴管線(xiàn)點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.231.起鉆前泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足2.起鉆中途修理設(shè)備，長(zhǎng)時(shí)間停留3.起鉆過(guò)程灌注液量不夠4.計(jì)量用泥漿池，沒(méi)有計(jì)量罐5.觀察溢流方法錯(cuò)誤6.未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流7.卸掉鉆具回壓閥，接頂驅(qū)不成功8.關(guān)防噴器未能控制9.應(yīng)急決策系統(tǒng)權(quán)限不明確10.高產(chǎn)高含硫水平井工藝不成熟1-3溢流的原因4-6導(dǎo)致井噴的原因7-8井噴失控原因9事態(tài)擴(kuò)大的原因2.事故間接原因①現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，違章指揮。有關(guān)技術(shù)人員違反鉆井作業(yè)的相關(guān)規(guī)程和《羅家16H井鉆開(kāi)油氣層現(xiàn)場(chǎng)辦公要求》，在本趟鉆具組合下放時(shí)，違章指揮卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有制止、糾正；沒(méi)有安排專(zhuān)人觀察泥漿灌入量和出口變化；錄井工嚴(yán)重失職，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)灌注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人未按規(guī)定接班，對(duì)連續(xù)起鉆9柱未灌滿(mǎn)泥漿的異常情況不掌握。②安全責(zé)任制不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位。四川石油管理局及其下屬單位沒(méi)有針對(duì)基層作業(yè)單位多且分散的特點(diǎn)，建立有效的安全管理機(jī)制；沒(méi)有依法在井隊(duì)配備專(zhuān)職安全管理人員；沒(méi)有及時(shí)向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；對(duì)川鉆12隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力。川東鉆探公司沒(méi)有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產(chǎn)合同》下發(fā)鉆井二公司、川鉆12隊(duì)貫徹落實(shí)。川東北氣礦及其派駐羅家16H井的鉆井工程監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23③事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力。羅家16H井開(kāi)鉆前，四川石油管理局及其下屬有關(guān)單位沒(méi)有按照法律法規(guī)的要求，組織制定有效的包括羅家16H井井場(chǎng)周?chē)用穹懒蚧瘹渲卸敬胧┑氖鹿蕬?yīng)急預(yù)案，井隊(duì)未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，也未對(duì)井場(chǎng)周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識(shí)宣傳教育。事故發(fā)生后，四川石油管理局沒(méi)有及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)。有關(guān)單位負(fù)責(zé)人對(duì)硫化氫氣體彌漫的危害沒(méi)有引起高度重視，搶險(xiǎn)救災(zāi)指令不明確；未按規(guī)定安排專(zhuān)人在安全防護(hù)措施下監(jiān)視井口噴勢(shì)，未及時(shí)采取放噴管線(xiàn)點(diǎn)火措施。④設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán)。羅家16H井鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)沒(méi)有按照《含硫油氣田安全鉆井法》、《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》等有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，在設(shè)計(jì)書(shū)上標(biāo)明井場(chǎng)周?chē)?公里以?xún)?nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦等；有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)，把關(guān)不嚴(yán)。⑤安全教育和職工安全培訓(xùn)工作抓得不實(shí)，要求不嚴(yán)，不到位，職工安全意識(shí)淡薄。井隊(duì)職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低。一些干部職工對(duì)井控工作不重視，存在嚴(yán)重麻痹和僥幸心理，對(duì)于高含硫、高產(chǎn)天然氣水平井存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況，思想認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取針對(duì)性的防范措施。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23此外，事故發(fā)生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當(dāng)?shù)貫樯絽^(qū)低洼地勢(shì)，空氣流通不暢也是導(dǎo)致大量人員傷亡的客觀因素。3.事故性質(zhì)中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特別重大事故是一起責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定①直接責(zé)任人：羅萬(wàn)志（川東北氣礦駐羅家16H井鉆井工程監(jiān)督），沒(méi)有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足、泥漿灌注不符合規(guī)定等違章行為，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。此人已在事故中死亡。②直接責(zé)任人：王建東（四川石油管理局鉆采工藝研究院定向井研究中心工程師，駐羅家16H井現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人），擅自決定卸掉回壓閥，導(dǎo)致井噴失控，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。被判處有期徒刑五年。③直接責(zé)任人：宋濤（川鉆12隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)井隊(duì)技術(shù)管理工作），明知有必須安裝回壓閥的規(guī)定，還安排當(dāng)班工人拆卸回壓閥，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。被判處有期徒刑五年。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23④主要責(zé)任人：向一明（川鉆12隊(duì)副司鉆），2003年12月23日下午當(dāng)班時(shí)，違反每起3柱就應(yīng)灌泥漿1次的規(guī)定，違章操作，造成液柱壓力下降，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑三年。⑤主要責(zé)任人：肖先素（川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司錄井四小隊(duì)錄井工），2003年12月23日下午當(dāng)班時(shí)，未及時(shí)從錄井儀上發(fā)現(xiàn)連續(xù)起鉆9柱未灌注泥漿的異常情況，后來(lái)發(fā)現(xiàn)了也未立即要求鉆井工糾正并向值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑三年，宣告緩刑四年。⑥主要責(zé)任人：吳斌（中共黨員，川鉆12隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)），明知按規(guī)定必須安裝回壓閥，但在發(fā)現(xiàn)違規(guī)拆卸回壓閥的情況后，沒(méi)有采取措施糾正；井噴失控后，未按有關(guān)規(guī)定安排專(zhuān)人監(jiān)視井口噴勢(shì)情況、檢測(cè)井場(chǎng)有害氣體濃度，致使無(wú)法及時(shí)收集井口準(zhǔn)確資料和確定點(diǎn)火時(shí)間；對(duì)起鉆過(guò)程中未按要求灌注泥漿、長(zhǎng)時(shí)間修理頂驅(qū)后沒(méi)有下鉆充分循環(huán)等違規(guī)行為監(jiān)督不力；組織制定的應(yīng)急預(yù)案不完善；對(duì)職工安全教育不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)等問(wèn)題監(jiān)督檢查不力，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑六年。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23⑦主要責(zé)任人：吳華（中共黨員，川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師，分管安全生產(chǎn)工作），井噴失控后，作為現(xiàn)場(chǎng)總指揮，在有關(guān)人員請(qǐng)示是否采取點(diǎn)火措施時(shí)，沒(méi)有向上級(jí)請(qǐng)示就以天太黑、現(xiàn)場(chǎng)情況不明、不安全為由不同意放噴點(diǎn)火；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后未去井場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘察，也沒(méi)有按規(guī)定組織人員觀察井口情況，以致未能及時(shí)掌握井口放噴情況并采取點(diǎn)火措施；對(duì)川東鉆探公司沒(méi)有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產(chǎn)合同》下發(fā)所屬單位執(zhí)行的情況失察，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故危害的擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑四年。⑧28名有關(guān)人員，被認(rèn)定對(duì)事故發(fā)生或事故危害擴(kuò)大，分別負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（16名）、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（7名）、主要責(zé)任（4名）和重要責(zé)任（1名），追究事故責(zé)任并給予行政處分。⑨鑒于這起事故人員傷亡和損失慘重，造成重大社會(huì)影響，國(guó)務(wù)院決定給予中石油集團(tuán)分管質(zhì)量安全工作的副總經(jīng)理任傳俊行政記大過(guò)處分，同意接受馬富才辭去中石油集團(tuán)總經(jīng)理職務(wù)的請(qǐng)求。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)1.嚴(yán)肅“執(zhí)行文化”。事故暴露的問(wèn)題都與體系執(zhí)行有關(guān)。2.加強(qiáng)“三基工作”。事故暴露出人員素質(zhì)不適應(yīng)本作業(yè)。通過(guò)培訓(xùn)，使各級(jí)人員掌握基本的技術(shù)要求，熟悉安全操作程序、技術(shù)措施及應(yīng)急措施。3.杜絕“三違”。事故暴露出管理人員和現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員沒(méi)有按法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，搞好技術(shù)和施工方案組織生產(chǎn)。4.重視設(shè)施管理，配備并完善必要的設(shè)備、儀器。5.加強(qiáng)應(yīng)急管理。甲乙方、上下級(jí)分清職責(zé)，使各級(jí)管理干部在應(yīng)急時(shí)做出正確反應(yīng)。實(shí)例18：中石油川東井噴特大事故-2003.12.23由于35kV開(kāi)關(guān)室屋面施工，突遭下雨，雨水漏入開(kāi)關(guān)柜短路跳閘。70m3聚合釜失電，停供冷卻水和停止攪拌后，聚合釜超溫、超壓，導(dǎo)致爆破片泄放，受排氣反作用力影響，位于支架處的放空管斷裂，造成VCM完全泄放事故。該放空管位于聚合釜與爆破片之間設(shè)置氣動(dòng)蝶閥。但放空管斷裂開(kāi)口部位處于聚合釜與氣動(dòng)蝶閥之間，導(dǎo)致事故期間無(wú)法關(guān)閉。實(shí)例19：江蘇江東化工放空管斷裂，VCM泄放-2002.03事故經(jīng)過(guò)：3月3日，冠生園食品公司送來(lái)生產(chǎn)原料溴酸鉀70桶合計(jì)3.5噸，于4日開(kāi)始生產(chǎn)溴酸鉀片，至7日已生產(chǎn)溴酸鉀片2.5噸。8日，14名工人8時(shí)上班，工作至11時(shí)左右，其中四人出來(lái)休息，11:05發(fā)生兩聲強(qiáng)烈的爆炸聲，陳某被爆炸氣浪沖出14米，除一只水塔外，