2025老年患者深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理專家共識(shí)專業(yè)護(hù)理方案的科學(xué)實(shí)踐目錄第一章第二章第三章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查基礎(chǔ)預(yù)防措施藥物預(yù)防策略目錄第四章第五章第六章監(jiān)測(cè)與診斷方法營(yíng)養(yǎng)與體溫管理個(gè)體化護(hù)理方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查1.Caprini評(píng)分應(yīng)用Caprini評(píng)分通過(guò)量化高齡、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等40余項(xiàng)危險(xiǎn)因素，為老年患者提供個(gè)體化血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，其預(yù)測(cè)效能已通過(guò)多中心研究驗(yàn)證，尤其適用于外科圍術(shù)期管理。標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具老年患者生理狀態(tài)變化快，需在入院時(shí)、術(shù)后24小時(shí)及轉(zhuǎn)科時(shí)重復(fù)評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)（如從臥床轉(zhuǎn)為制動(dòng)狀態(tài)），調(diào)整預(yù)防策略。動(dòng)態(tài)評(píng)估必要性評(píng)分≥3分（高危）時(shí)，需啟動(dòng)藥物預(yù)防（如低分子肝素），并聯(lián)合間歇充氣加壓裝置，降低VTE發(fā)生率40%-60%。臨床決策依據(jù)D-二聚體檢測(cè)與年齡校正建議術(shù)后6-12小時(shí)首次檢測(cè)，若陰性可排除急性VTE；陽(yáng)性者需結(jié)合影像學(xué)檢查（如下肢靜脈超聲）。檢測(cè)時(shí)機(jī)優(yōu)化與Wells評(píng)分聯(lián)用可提升肺栓塞診斷準(zhǔn)確率，但需注意感染、心衰等非血栓因素導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果。聯(lián)合診斷價(jià)值老年患者使用抗凝藥物前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分≥3分者（如合并腎功能不全、高血壓控制不佳）應(yīng)優(yōu)先選擇物理預(yù)防，或縮短抗凝療程。定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），保持治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）>60%，減少出血事件。組建血栓防治小組（血管外科、藥劑科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)），每周復(fù)核高風(fēng)險(xiǎn)患者用藥方案，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)服用抗血小板藥物（如阿司匹林）的冠心病患者，需評(píng)估雙聯(lián)抗栓必要性，避免疊加出血風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED評(píng)分應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作管理出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估基礎(chǔ)預(yù)防措施2.抬高下肢角度臥床時(shí)抬高下肢20-30度，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕血液瘀滯。髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者需保持患肢外展中立位，膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者可額外墊高患肢。避免壓迫血管定時(shí)翻身（每2小時(shí)一次），避免屈膝仰臥位或長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥壓迫下肢。妊娠期女性建議左側(cè)臥位，減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。體位調(diào)整時(shí)機(jī)術(shù)后患者根據(jù)病情盡早調(diào)整為半臥位或坐位，兒童患者需確保肢體處于舒適且利于靜脈回流的位置，避免血管受壓。體位管理方案01指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸（勾腳尖-壓腳尖各保持10秒）和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)（360度繞環(huán)），每次10-15分鐘，每日3-4次，可顯著增加下肢靜脈血流速度。踝泵運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作02仰臥位繃直雙腿保持10秒后放松，或抬腿至40-50cm維持10秒，雙腿交替進(jìn)行，每日3-4組，每組10次，增強(qiáng)肌肉泵血功能。股四頭肌鍛煉方法03對(duì)無(wú)法自主活動(dòng)者，由護(hù)理人員協(xié)助按摩下肢肌肉或進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮和血流停滯。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助04踝泵與股四頭肌訓(xùn)練聯(lián)合使用可協(xié)同促進(jìn)靜脈回流，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于骨科大手術(shù)后患者。聯(lián)合訓(xùn)練效果踝泵與股四頭肌訓(xùn)練漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃術(shù)后1-2天從床上踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝抬腿開(kāi)始，逐步過(guò)渡到床邊站立、短距離行走，避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血栓脫落。個(gè)體化評(píng)估老年患者需根據(jù)體力調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度，先從簡(jiǎn)單肢體運(yùn)動(dòng)開(kāi)始；慢性病患者在病情允許下盡量完成床邊坐起或扶椅站立?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)觀察患者活動(dòng)后有無(wú)呼吸困難、胸痛等肺栓塞征兆，確保安全前提下逐步增加活動(dòng)量，并記錄每日進(jìn)展。早期下床活動(dòng)實(shí)施藥物預(yù)防策略3.低分子肝素選擇推薦劑量為每日40毫克皮下注射，適用于髖膝關(guān)節(jié)置換等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，肥胖患者需特別注意劑量準(zhǔn)確性。骨科手術(shù)預(yù)防對(duì)于肌酐清除率<30ml/min的患者，需減量至每日20毫克或延長(zhǎng)給藥間隔，并密切監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性以避免蓄積中毒。腎功能不全調(diào)整選擇腹部臍周5cm以外區(qū)域輪換注射，垂直進(jìn)針捏起皮膚皺褶，注射后按壓5分鐘避免瘀斑，禁止肌肉注射。注射技術(shù)規(guī)范評(píng)估高血壓、肝腎功能異常、卒中史、出血史、INR波動(dòng)等9項(xiàng)指標(biāo)，≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡抗凝獲益與風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)專用于急性冠脈綜合征患者，納入基線血細(xì)胞比容、肌酐清除率等8項(xiàng)參數(shù)，指導(dǎo)個(gè)體化抗凝強(qiáng)度選擇。CRUSADE出血評(píng)分結(jié)合生物標(biāo)志物（血紅蛋白、hs-cTnT、GDF-15）動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合老年多病共存患者。ABC出血評(píng)分包含7項(xiàng)臨床指標(biāo)（年齡>85歲、肝病、血小板減少等），可電子化自動(dòng)計(jì)算，便于住院患者每日風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。IMPROVE出血模型出血風(fēng)險(xiǎn)工具使用對(duì)于極端體重（<50kg或>120kg）、孕婦及腎功能不全者，需在注射后4小時(shí)采血，維持峰值抗Xa活性在0.2-0.5IU/ml范圍?？筙a因子活性檢測(cè)用藥第4-10天為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)期，血小板下降>50%或絕對(duì)值<100×10^9/L需立即停用，排查肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）。血小板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率，當(dāng)eGFR<30ml/min時(shí)，低分子肝素需減量50%或改用普通肝素。腎功能每周評(píng)估藥物監(jiān)測(cè)與調(diào)整監(jiān)測(cè)與診斷方法4.要點(diǎn)三標(biāo)準(zhǔn)化檢查步驟采用加壓靜脈超聲（CUS）檢查，按解剖點(diǎn)順序（髂外、股總、股淺、股深及大隱靜脈）縱向和橫向掃描，觀察血管內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)及血栓回聲，配合彩色多普勒評(píng)估血流充盈情況。要點(diǎn)一要點(diǎn)二動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率老年重癥患者建議每周至少1次常規(guī)超聲監(jiān)測(cè)，術(shù)后或病情變化時(shí)需增加頻次，通過(guò)測(cè)量殘余血栓厚度（毫米級(jí)）跟蹤血栓變化。關(guān)鍵影像特征正常靜脈受壓后管腔閉合，血栓表現(xiàn)為實(shí)性回聲且不可壓癟；彩超模式下血流信號(hào)中斷或充盈缺損提示急性DVT。要點(diǎn)三超聲常規(guī)監(jiān)測(cè)流程血栓形成標(biāo)志物D-二聚體升高反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，是凝血和纖溶激活的直接證據(jù)，對(duì)DVT和肺栓塞（PE）篩查敏感度高，但需結(jié)合臨床評(píng)估特異性。年齡修正閾值老年患者因生理性纖溶活性增強(qiáng)，需采用年齡修正的D-二聚體臨界值（如年齡×10μg/L），避免假陽(yáng)性干擾診斷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者D-二聚體持續(xù)升高提示血栓風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合超聲進(jìn)一步排查；抗凝治療后下降可評(píng)估療效。非血栓性升高因素感染、腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致D-二聚體升高，需結(jié)合病史及其他檢查（如血管超聲）鑒別診斷。D-二聚體變化意義臨床評(píng)分聯(lián)合影像采用Caprini評(píng)分評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、肥胖、手術(shù)史），高風(fēng)險(xiǎn)者需通過(guò)超聲或CT血管造影確診，下肢腫脹、疼痛等癥狀為重要提示。靜脈不可壓縮性、血流信號(hào)缺失及血栓回聲為DVT直接證據(jù)；PE需CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。確診后按血栓部位（近端/遠(yuǎn)端）和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，近端DVT或PE需緊急抗凝，遠(yuǎn)端孤立血栓可考慮保守監(jiān)測(cè)。超聲確診依據(jù)分層管理策略VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)與體溫管理5.每日補(bǔ)液方案老年患者每日飲水量建議維持在1500-2000ml，以稀釋血液黏稠度，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。心腎功能正常者可選擇白開(kāi)水、淡茶水，避免含糖飲料?；A(chǔ)補(bǔ)液量合并心力衰竭或腎功能不全者需個(gè)體化調(diào)整補(bǔ)液量，根據(jù)尿量、水腫程度及電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)評(píng)估，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下限制攝入。特殊人群調(diào)整采用少量多次飲水方式（如每小時(shí)100-150ml），避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水增加心臟負(fù)擔(dān)，尤其適用于吞咽功能減退的老年人。分次補(bǔ)充原則限制動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等高膽固醇食物，增加芹菜、燕麥等富含膳食纖維的食材，維持排便通暢，減少腹壓對(duì)靜脈回流的干擾。低脂高纖維飲食優(yōu)先選擇魚(yú)類、豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免過(guò)量紅肉，術(shù)后患者需保證每日1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)以促進(jìn)組織修復(fù)。蛋白質(zhì)均衡攝入適量補(bǔ)充維生素K（如菠菜、西蘭花）以平衡抗凝藥物作用，同時(shí)增加富含維生素C的柑橘類水果以增強(qiáng)血管彈性。維生素補(bǔ)充每日鹽攝入量不超過(guò)5g，糖尿病患者需嚴(yán)格監(jiān)控碳水化合物比例，避免血糖波動(dòng)影響血液高凝狀態(tài)。限鹽控糖膳食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)支持環(huán)境溫度調(diào)控保持病房溫度在22-24℃，避免低溫導(dǎo)致血管收縮及血液黏滯度升高，尤其對(duì)術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者需加強(qiáng)保暖。物理保暖工具使用電熱毯、保暖襪等輔助設(shè)備時(shí)，需定時(shí)檢查皮膚狀況，防止局部過(guò)熱或壓瘡，禁用熱水袋直接接觸肢體。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，發(fā)現(xiàn)低體溫（<36℃）時(shí)及時(shí)采取復(fù)溫措施，如增加衣物、飲用溫?zé)崴⑴挪楦腥镜葷撛谡T因。核心體溫維持措施個(gè)體化護(hù)理方案6.辨證施治根據(jù)患者體質(zhì)（如氣滯血瘀、濕熱阻絡(luò)）制定個(gè)性化方案，氣滯血瘀者用活血化瘀方劑（如血府逐瘀湯），濕熱阻絡(luò)者用清熱利濕藥物（如四妙勇安湯）。選取足三里、三陰交等穴位刺激，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，緩解腫脹疼痛，需由專業(yè)醫(yī)師操作，避免過(guò)度刺激。采用赤芍、紅花等中藥煎液泡腳或外洗患肢，每日2次，通過(guò)皮膚滲透改善局部血流，減輕炎癥。推薦低脂高纖維飲食，如芹菜、山楂等活血食材，避免辛辣油膩，配合適量飲水以稀釋血液黏稠度。針灸療法中藥外治飲食調(diào)養(yǎng)中醫(yī)康復(fù)原則術(shù)后高危患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始低分子肝素等抗凝藥物預(yù)防，結(jié)合中醫(yī)推拿（輕柔手法）促進(jìn)循環(huán)，避免創(chuàng)口壓迫。合并慢性病患者如糖尿病或高血壓患者，需嚴(yán)格控制基礎(chǔ)疾病，監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整抗凝藥劑量以防出血風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床患者定時(shí)協(xié)助翻身及被動(dòng)肢體活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），使用彈力襪或間歇?dú)鈮貉b置預(yù)防血液淤滯。特殊患者管理保持居家通風(fēng)干燥，床墊硬度適中，避免久坐久站，建議每1小