慢性腎功能不全教學(xué)查房

（一）病例介紹

12床，馮再美，女，67歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年余，再發(fā)加重伴喘息1周于2021-09-06步行入院。（二）現(xiàn)病史患者自訴10年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯白色粘稠泡沫痰，有時(shí)咳黃色膿痰，每年多在秋末冬初發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)2-3周，每年持續(xù)3個月以上，隨病情發(fā)展無明顯季節(jié)性，多次到我院就診，診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)常服用止咳、平喘藥，效果尚可。診斷“1、慢性支氣管炎急性發(fā)作期；2、原發(fā)性高血壓Ⅱ級高危組；3|.慢性腎功能不全4、糜爛性胃炎（三）既往史

既往有“腎萎縮、腎病綜合征、腎功能不全”病史10年，在外服用“尿毒清，腎衰靈膠囊"控制病情?；肌案哐獕骸辈∈?0年，血壓波動在140-160/90-100mmHg。有“糜爛性胃炎”病史5年，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等病史。。（四）體格檢查

體溫：36.℃

脈率：73次/min

呼吸：20次/min

血壓：161/95mmHg（五）輔助檢查2012年11月7日本院門診：生化提示：肌酐：143umol/L。心臟彩超示：室間隔增厚，主動脈升部內(nèi)徑稍寬，左室舒張功能不全I(xiàn)級（建議觀察血壓、血糖）。B超提示：1.右腎錐體回聲增強(qiáng)聲像。2.右腎多發(fā)性囊腫聲像。3.左腎體積縮小聲像。4.肝、膽、胰、脾未探及明顯異常聲像。（六）入院診斷1.慢性腎功能不全

2.慢性支氣管炎急性發(fā)作期；（七）慢性腎功能不全概念是發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退,最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要變現(xiàn)的一組臨床綜合征。（八）慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

2.各系統(tǒng)癥狀和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓和左心室大；心力衰竭；心包炎；動脈粥樣硬化；呼吸系統(tǒng)癥狀（尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等（2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血；出血傾向；白細(xì)胞異常；（3）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞和外周神經(jīng)病變（4）胃腸道表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、上消化道出血。（八）慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)（5）皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢，面色深而萎黃（6）腎性股營養(yǎng)不良（腎性骨?。豪w維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥（7）內(nèi)分泌失調(diào)（8）感染（9）代謝失調(diào)（九）針對上述問題提出相應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施1.氣體交換受損：與胸腔積液、左心衰致氣促有關(guān)保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，1-2小時(shí)按時(shí)予以翻身，觀察并記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量的變化。2．心輸出量減少：與急性左心衰有關(guān)以休息為主，應(yīng)絕對臥床休息，避免勞累，協(xié)助日常生活護(hù)理，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者應(yīng)保持平和心態(tài)，避免情緒緊張誘發(fā)心衰，遵醫(yī)囑使用抗心衰藥。3.潛在并發(fā)癥：心律失常；心臟驟停應(yīng)臥床休息，發(fā)急性左心衰時(shí)，應(yīng)絕對臥床休息，避免過度勞累。4.感染：與尿毒癥肺炎、胸膜炎有關(guān)做好皮膚及口腔護(hù)理，指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染，避免感冒受涼。5．水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h尿量，每日定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象6.體液過多：與胸腔積液、水腫有關(guān)使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24H尿量，指導(dǎo)患者經(jīng)常測體重。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、足夠熱量、高維生素及易消化飲食，保證足夠熱量的供給。盡量少攝入植物蛋白，以減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。8.活動無耐力：與營養(yǎng)不足有關(guān)指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期檢測紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)，遵醫(yī)囑用藥，糾正貧血。協(xié)助生活護(hù)理，防止患者跌倒墜床，提供安靜、舒適的環(huán)境，促進(jìn)睡眠。9.焦慮、恐懼護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。10.有受傷的危險(xiǎn)：與乏力、頭暈有關(guān)要病人家屬24h留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，反復(fù)與病人及家屬講解防跌倒、墜床的知識，服用降壓藥、利尿劑等特殊藥，要跟病人強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性，避免體位性低血壓，防止頭暈、乏力引起摔傷，多進(jìn)行疾病相關(guān)知識、用藥知識及安全知識的宣教。11.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)按時(shí)予以涂百多邦，生長因子外噴，每1-2小時(shí)翻身，避免局部再受壓，防止摩擦力和剪切力，保持皮膚和床單位清潔干燥，防止潮濕。12知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識要循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識及疾病相關(guān)知識，鼓勵同病室病人進(jìn)行有效溝通。（十）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者臥床休息，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重，定期復(fù)查腎功能、血電解質(zhì)。2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，不可擅自用藥、停藥、改劑量等。3.給患者解釋接受血液透析的重要性以及尿毒癥對慢性