202X演講人2025-12-17診斷學(xué)概論：皮疹鑒別要點(diǎn)課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為在臨床一線工作了十余年的護(hù)理工作者，我常說：“皮疹是皮膚發(fā)出的‘求救信號(hào)’，但它的‘語言’太復(fù)雜，稍不留神就會(huì)誤讀。”記得去年冬天，急診收了一位3歲的發(fā)熱患兒，家長說“孩子出疹子了”，但初看皮疹是散在的紅色斑丘疹，我們差點(diǎn)當(dāng)成普通病毒疹處理；直到仔細(xì)追問接觸史，發(fā)現(xiàn)孩子兩天前接觸過水痘患兒，再觀察皮疹形態(tài)——有的剛冒頭是紅斑，有的已變成透亮水皰，這才意識(shí)到是水痘早期。那次經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：皮疹鑒別不僅是醫(yī)生的“必修課”，更是護(hù)理人員觀察病情、協(xié)助診斷、實(shí)施護(hù)理的關(guān)鍵基礎(chǔ)。皮疹是許多疾病的外在表現(xiàn)，感染性疾?。ㄈ缏檎睢⑺唬?、過敏性疾?。ㄈ缡n麻疹、藥疹）、免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）甚至腫瘤都可能以皮疹為首發(fā)癥狀。臨床中，皮疹的形態(tài)、分布、演變過程及伴隨癥狀往往藏著“診斷密碼”，前言而護(hù)理人員作為與患者接觸最密切的群體，能否準(zhǔn)確觀察、記錄并反饋這些信息，直接影響診療進(jìn)程。今天，我想結(jié)合一個(gè)讓我印象深刻的病例，和大家聊聊皮疹鑒別中的關(guān)鍵要點(diǎn)，以及圍繞這些要點(diǎn)展開的護(hù)理實(shí)踐。02PARTONE病例介紹病例介紹去年9月，門診來了一位12歲的女孩小晴。她媽媽一邊抹眼淚一邊說：“孩子發(fā)燒3天了，最高39.5℃，吃了退燒藥能降點(diǎn)，但今天早上身上開始起紅疹子，后背、胳膊最多，癢得她直抓，剛才發(fā)現(xiàn)臉上也有了……會(huì)不會(huì)是‘出麻疹’？我們小時(shí)候都得過，可她打過疫苗?。　辈轶w時(shí)，我注意到小晴精神萎靡，雙側(cè)結(jié)膜輕度充血，口腔頰黏膜有散在的白色小點(diǎn)（約1mm大?。?，周圍有紅暈——這讓我心里一緊，像麻疹的“科氏斑”。再看皮疹：軀干、四肢近端可見淡紅色斑丘疹，壓之褪色，部分皮疹融合成片狀，但四肢遠(yuǎn)端（手掌、足底）還沒波及；皮疹間皮膚正常，沒有出血點(diǎn)或水皰。測體溫38.9℃，心率108次/分，呼吸22次/分，其余生命體征平穩(wěn)。病例介紹追問病史：小晴3天前開始發(fā)熱，伴咳嗽、流涕，無嘔吐腹瀉；既往體健，麻疹疫苗接種記錄顯示8月齡和18月齡各接種1劑；否認(rèn)近期用藥史（除了布洛芬），但5天前參加過同學(xué)的生日派對(duì)，有3個(gè)同學(xué)最近感冒。血常規(guī)提示白細(xì)胞4.2×10?/L（偏低），淋巴細(xì)胞比例48%（偏高）；C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高）。當(dāng)時(shí)初步懷疑：麻疹？但疫苗接種史讓我猶豫；也可能是病毒性皮疹（如幼兒急疹？但年齡不符）；或過敏？可沒有明確過敏原接觸史。直到后來病原學(xué)檢測回報(bào)：麻疹I(lǐng)gM抗體陽性，這才確診為麻疹。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從小晴的病例出發(fā)，皮疹鑒別需要系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是后續(xù)診斷和護(hù)理的基礎(chǔ)。我習(xí)慣從“五維評(píng)估法”入手——即“時(shí)間-形態(tài)-分布-伴隨癥狀-個(gè)體差異”，結(jié)合主觀和客觀資料綜合分析。主觀資料收集現(xiàn)病史：重點(diǎn)問“三要素”——起病時(shí)間（發(fā)熱與皮疹的先后順序，小晴是發(fā)熱3天后出疹，符合麻疹“熱退疹出”？不，麻疹是“發(fā)熱3-4天出疹，出疹期體溫更高”，這里小晴出疹時(shí)體溫仍高，符合）、進(jìn)展速度（小晴24小時(shí)內(nèi)從軀干蔓延至面部，符合麻疹向心性擴(kuò)散特點(diǎn)）、自覺癥狀（瘙癢明顯，但麻疹通常瘙癢不劇烈，這讓我當(dāng)時(shí)有些困惑，后來發(fā)現(xiàn)是她抓撓后繼發(fā)了輕度皮炎）。既往史與過敏史：小晴的疫苗接種史是關(guān)鍵，雖然接種過麻疹疫苗，但保護(hù)力會(huì)隨時(shí)間減弱（尤其超過5年），而她12歲，最后一劑是18月齡，已過去10年，存在突破感染可能；否認(rèn)藥物、食物過敏史，排除藥疹或急性蕁麻疹。接觸史：同學(xué)聚會(huì)的接觸史提示傳染病可能，而麻疹是呼吸道傳播，符合暴露場景。客觀資料觀察皮疹形態(tài)：這是鑒別核心！我拿手電筒仔細(xì)觀察：小晴的皮疹是斑丘疹（壓之褪色，不高出皮面或略隆起），顏色淡紅，部分融合，但邊緣仍清晰——這與蕁麻疹的風(fēng)團(tuán)（蒼白色或紅色，劇癢，24小時(shí)內(nèi)消退）、藥疹的多形性（可有水皰、紫癜）、幼兒急疹的玫瑰色斑疹（熱退疹出）明顯不同；更關(guān)鍵的是口腔科氏斑（麻疹特異性體征），雖然小晴的不典型（可能因接種過疫苗），但結(jié)合其他表現(xiàn)仍有提示意義。分布特點(diǎn)：麻疹皮疹多從耳后、發(fā)際開始，漸至面部、頸部，自上而下波及軀干、四肢，3天左右波及手掌足底；小晴就診時(shí)皮疹尚未到四肢遠(yuǎn)端，符合出疹早期表現(xiàn)。伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕（上呼吸道卡他癥狀）是麻疹典型表現(xiàn)；而過敏性皮疹多無發(fā)熱或低熱，藥疹可能有高熱但常伴其他系統(tǒng)癥狀（如肝腎功能異常）。全身狀態(tài)：小晴精神萎靡但意識(shí)清楚，無抽搐、呼吸困難，提示病情尚未進(jìn)展至重癥；若出現(xiàn)嗜睡、抽搐，需警惕麻疹腦炎。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，小晴的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，每項(xiàng)都緊扣皮疹鑒別要點(diǎn)：皮膚完整性受損：與麻疹病毒感染引起的皮疹及抓撓有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見斑丘疹，部分因抓撓出現(xiàn)抓痕，局部皮膚發(fā)紅。體溫過高：與麻疹病毒感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，伴心率增快（108次/分），有發(fā)熱引起的不適（乏力、精神萎靡）。焦慮（家長）：與患兒病情不明確、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患兒母親反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤？”“傳染給其他孩子怎么辦？”，說話時(shí)語速加快、雙手握拳。知識(shí)缺乏：缺乏麻疹相關(guān)知識(shí)及皮疹護(hù)理知識(shí)依據(jù)：家長不了解麻疹的傳播途徑（如“孩子打過疫苗怎么還會(huì)得？”），未掌握正確的皮疹護(hù)理方法（如“孩子癢得厲害，能不能涂花露水？”）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需圍繞診斷制定，既要解決當(dāng)前問題（如退熱、保護(hù)皮膚），也要為長期康復(fù)和預(yù)防傳播打基礎(chǔ)。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)皮疹無繼發(fā)感染，抓痕愈合措施：清潔護(hù)理：用37℃左右溫水輕拭皮膚（避免熱水燙洗加重瘙癢），禁用肥皂等刺激性清潔劑；小晴的皮疹有脫屑傾向，清潔后涂抹嬰兒保濕乳（無香精、無酒精），保持皮膚濕潤。止癢防抓：修剪患兒指甲（小晴的指甲縫里有皮屑，提示抓撓頻繁），戴棉質(zhì)手套；瘙癢明顯時(shí)，遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑（避開破潰處），避免使用花露水（含酒精會(huì)刺激皮膚）。觀察記錄：每日用標(biāo)尺測量皮疹范圍（如“背部皮疹面積約20cm×15cm”），記錄形態(tài)變化（是否出現(xiàn)水皰、出血點(diǎn)），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（如小晴第2天皮疹顏色變深，需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體溫過高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫平穩(wěn)措施：物理降溫：頭部置冰袋（小晴主訴“頭疼”，冰袋可緩解），溫水擦?。ū荛_胸腹部）；避免酒精擦浴（兒童皮膚吸收酒精可能中毒）。藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑口服布洛芬（小晴體重35kg，劑量5mg/kg，每6-8小時(shí)一次），服藥后30分鐘測體溫并記錄；注意觀察有無出汗過多（小晴服藥后汗?jié)褚卤?，及時(shí)更換干燥衣物，避免著涼）。補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)少量多次飲水（小晴說“不想喝水”，就用吸管杯喂蘋果汁，補(bǔ)充電解質(zhì)），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（維持尿量≥1ml/kg/h，小晴6小時(shí)尿量150ml，符合要求）。焦慮（家長）——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)家長情緒緩解，能配合護(hù)理措施：信息透明：用通俗語言解釋麻疹的病程（“一般發(fā)熱3-4天出疹，出疹3-4天后開始消退，全程約10天”）、疫苗突破感染的概率（“約2%-5%接種過疫苗的人仍可能感染，但癥狀通常較輕”），降低未知帶來的恐懼。情感支持：小晴媽媽說“都怪我沒看好孩子”，我握住她的手說：“您已經(jīng)做得很好了，及時(shí)帶孩子來醫(yī)院就是最重要的。”；安排她參與護(hù)理（如幫忙給孩子擦手），讓她有“掌控感”。知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前家長掌握麻疹護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施措施：一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解麻疹的傳播途徑（呼吸道飛沫、接觸污染物），強(qiáng)調(diào)隔離的重要性（需隔離至出疹后5天，合并肺炎則延長至10天）；示范正確的皮疹護(hù)理（“擦藥時(shí)用棉簽輕輕涂，不要來回搓”）。現(xiàn)場提問：“如果孩子抓破皮了，能涂什么？”（答案：碘伏消毒，避免涂紫藥水）；“家里需要怎么消毒？”（答案：開窗通風(fēng)30分鐘/次，每日2-3次；玩具用含氯消毒液擦拭）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理麻疹的常見并發(fā)癥包括肺炎（最常見，占10%）、喉炎、腦炎，護(hù)理中需重點(diǎn)監(jiān)測。小晴住院期間，我們每天做3次系統(tǒng)評(píng)估：肺炎的觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（正常兒童12歲約18-20次/分）、有無氣促（小晴入院時(shí)22次/分，第2天升至26次/分，伴鼻翼扇動(dòng)）、咳嗽性質(zhì)（是否有犬吠樣咳嗽或痰鳴音）、肺部聽診（小晴第3天聽診雙肺底有細(xì)濕啰音）。護(hù)理：抬高床頭30（改善呼吸），按需吸氧（小晴血氧飽和度95%，未吸氧）；鼓勵(lì)有效咳嗽（教她“深吸氣后用力咳”），痰液粘稠時(shí)霧化吸入（生理鹽水+布地奈德，每日2次）。喉炎的觀察要點(diǎn)：聲音嘶啞（小晴第2天說話聲音變?。?、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴（夜間更明顯，小晴媽媽說“孩子睡覺像在打呼，但聲音尖”）。護(hù)理：保持環(huán)境濕潤（濕度50%-60%，用加濕器），避免哭鬧（小晴想看動(dòng)畫片，就用平板放她喜歡的《哆啦A夢(mèng)》）；嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入腎上腺素（需備好氣管插管包）。腦炎的觀察要點(diǎn)：精神狀態(tài)（小晴入院時(shí)萎靡但能喚醒，第3天出現(xiàn)嗜睡，呼之反應(yīng)遲鈍）、有無抽搐（觀察四肢有無不自主抖動(dòng)）、前囟（雖已閉合，但需關(guān)注頭痛是否加重）。護(hù)理：減少刺激（拉窗簾、降低說話音量），監(jiān)測瞳孔（雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏）；出現(xiàn)抽搐時(shí)，立即頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，記錄抽搐時(shí)間和表現(xiàn)。07PARTONE健康教育健康教育小晴出院時(shí)，皮疹已消退，留下淡褐色色素沉著（麻疹恢復(fù)期的典型表現(xiàn)）。健康教育不能只停留在住院期間，更要延伸到家庭康復(fù)階段。我們?yōu)樗贫恕叭浇】到逃ā保航谧o(hù)理（出院后1周）皮膚護(hù)理：色素沉著會(huì)自行消退（約1-2周），避免陽光直射（外出戴帽子）；洗澡時(shí)水溫不宜過高（38℃以下），不用搓澡巾摩擦皮膚。飲食調(diào)理：恢復(fù)期消化功能較弱，宜吃清淡易消化食物（如粥、軟面條），避免辛辣、海鮮（小晴喜歡吃蝦，媽媽問“能吃嗎？”，告知“等皮疹完全退凈1周后再嘗試”）。預(yù)防傳播隔離管理：告知家長“孩子需在家隔離至出疹后5天（已滿足），但仍要避免去學(xué)校、商場等人群密集場所1周”；家里有小年齡未接種疫苗的弟妹，需觀察21天（麻疹潛伏期6-21天）。疫苗補(bǔ)種：建議痊愈后1個(gè)月復(fù)查麻疹抗體，若抗體滴度低，可咨詢醫(yī)生是否需要補(bǔ)種疫苗（小晴媽媽當(dāng)場預(yù)約了社區(qū)接種門診）。識(shí)別復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)信號(hào)：若再次出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，或色素沉著部位紅腫、滲液，需立即就診（可能是繼發(fā)感染）。再感染預(yù)防：麻疹是終身免疫，但接種過疫苗的突破感染后，免疫力可能不如自然感染持久，未來仍需關(guān)注疫苗接種政策（如成人麻疹高發(fā)地區(qū)的加強(qiáng)針）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從醫(yī)十余載，我越來越覺得：皮疹鑒別不是“照本宣科”，而是“抽絲剝繭”的過程。一個(gè)皮疹可能是“簡單”的過敏，也可能是“復(fù)雜”的傳染病；可能是“良性”的病毒疹，也可能是“惡性”的腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移。作為護(hù)理人員，我們要做的，是用“敏銳的眼”觀察皮疹的每一個(gè)細(xì)節(jié)（形態(tài)、分布、演變）