社區(qū)老年共病管理中的問題分析演講人01.02.03.04.05.目錄社區(qū)老年共病管理中的問題分析社區(qū)老年共病管理現(xiàn)狀概述社區(qū)老年共病管理中的核心問題分析社區(qū)老年共病管理問題的深層原因剖析總結(jié)與展望01社區(qū)老年共病管理中的問題分析社區(qū)老年共病管理中的問題分析作為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作十余年的全科醫(yī)生，我親眼見證了我國人口老齡化進(jìn)程的加速，也深刻體會(huì)到老年共病管理對(duì)基層醫(yī)療體系的挑戰(zhàn)。近年來，隨著人均壽命延長和疾病譜變化，60歲以上老年人中同時(shí)患有兩種及以上慢性病的比例已超過70%，且呈現(xiàn)“病種多、并發(fā)癥多、用藥多、管理難”的特點(diǎn)。社區(qū)作為老年健康服務(wù)的“最后一公里”，其共病管理能力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到千萬老年人的生活質(zhì)量與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，在實(shí)踐中，社區(qū)老年共病管理仍存在諸多結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性問題，這些問題不僅制約了管理效果的提升，更折射出當(dāng)前醫(yī)療體系在應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)時(shí)的適應(yīng)性不足。本文將從臨床管理、服務(wù)模式、資源配置、患者參與及政策保障五個(gè)維度，系統(tǒng)剖析社區(qū)老年共病管理中的核心問題，并結(jié)合基層實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探討其深層成因，以期為優(yōu)化社區(qū)老年健康服務(wù)提供參考。02社區(qū)老年共病管理現(xiàn)狀概述社區(qū)老年共病管理現(xiàn)狀概述老年共?。∕ultimorbidity）通常指老年人同時(shí)患有兩種及以上慢性疾病，包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙等。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，我國60歲及以上老年人高血壓患病率高達(dá)58.8%、糖尿病患病率19.2%，且約40%的老年患者存在3種及以上慢性病共存。社區(qū)作為老年人日常健康管理的主要場所，其共病管理模式主要依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病隨訪、健康檔案等基礎(chǔ)工作，但實(shí)踐中仍面臨“管理碎片化、服務(wù)同質(zhì)化、響應(yīng)滯后化”等困境。例如，在社區(qū)門診中，我們常遇到老年患者同時(shí)攜帶高血壓、冠心病、糖尿病的藥盒，卻說不清每種藥物的具體用法和注意事項(xiàng)；部分老人因定期復(fù)查需往返醫(yī)院與社區(qū)，既耗費(fèi)精力又增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。這些現(xiàn)象共同指向一個(gè)核心矛盾：日益增長的老年共病健康需求與相對(duì)滯后的社區(qū)服務(wù)能力之間的差距，而縮小這一差距的前提，是精準(zhǔn)識(shí)別并破解當(dāng)前管理中的痛點(diǎn)問題。03社區(qū)老年共病管理中的核心問題分析臨床管理層面的碎片化與低效性老年共病的復(fù)雜性對(duì)社區(qū)臨床管理提出了極高要求，但當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療在診療理念、評(píng)估工具和干預(yù)策略上仍存在明顯短板，導(dǎo)致管理效果大打折扣。臨床管理層面的碎片化與低效性1多病共存下的診療矛盾凸顯老年共病的核心挑戰(zhàn)在于“疾病間的相互作用”——不同疾病的治療目標(biāo)可能相互沖突，用藥方案存在疊加風(fēng)險(xiǎn)。例如，一位患有高血壓、糖尿病和慢性腎病的老人，降壓藥需避免腎毒性藥物，降糖藥需警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而腎病治療又可能限制降壓藥物的選擇。但在社區(qū)實(shí)踐中，此類“多病共治”的復(fù)雜性常被簡化為“單病種管理”：醫(yī)生往往針對(duì)高血壓開降壓藥、針對(duì)糖尿病開降糖藥，缺乏對(duì)藥物相互作用、肝腎功能代償?shù)木C合考量。我曾接診一位82歲的李奶奶，因同時(shí)服用5種慢性病藥物，出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀，后經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)是降壓藥與止痛藥疊加導(dǎo)致的低血壓，這一案例暴露了社區(qū)“按病種開藥、按指南治病”的機(jī)械化管理模式，與老年患者個(gè)體化需求的脫節(jié)。臨床管理層面的碎片化與低效性2評(píng)估體系缺乏共病特異性工具當(dāng)前社區(qū)健康評(píng)估仍以單病種篩查為主，如高血壓測量、血糖監(jiān)測等，缺乏適用于老年共病的綜合性評(píng)估工具。老年共病的評(píng)估不僅需關(guān)注疾病本身，還需納入功能狀態(tài)（如日常生活能力ADL）、認(rèn)知功能（如MMSE量表）、營養(yǎng)狀況、心理健康等多維指標(biāo)。但現(xiàn)實(shí)中，社區(qū)醫(yī)生往往因時(shí)間有限、工具缺乏，僅完成“血壓、血糖、心率”等基礎(chǔ)檢查，對(duì)老人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良、抑郁焦慮等問題識(shí)別不足。例如，一位患有糖尿病和腦梗死的老人，空腹血糖控制尚可，但因長期臥床合并營養(yǎng)不良，傷口愈合緩慢，社區(qū)隨訪中卻未對(duì)此進(jìn)行干預(yù)，最終導(dǎo)致感染加重入院。臨床管理層面的碎片化與低效性3預(yù)防干預(yù)環(huán)節(jié)薄弱社區(qū)慢性病管理長期存在“重治療、輕預(yù)防”的傾向，尤其在共病管理中，預(yù)防性服務(wù)的缺失更為突出。一方面，二級(jí)預(yù)防（如早期篩查）多針對(duì)單病種開展，缺乏對(duì)共病風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合評(píng)估；另一方面，一級(jí)預(yù)防（如生活方式干預(yù)）同質(zhì)化嚴(yán)重，未能根據(jù)共病類型制定個(gè)性化方案。例如，對(duì)同時(shí)患有高血壓和骨質(zhì)疏松的老人，低鹽飲食和鈣/維生素D補(bǔ)充需同步推進(jìn)，但社區(qū)健康宣教常將兩種疾病的預(yù)防建議分開傳達(dá)，導(dǎo)致老人難以執(zhí)行。此外，社區(qū)康復(fù)服務(wù)、跌倒預(yù)防、認(rèn)知訓(xùn)練等非藥物干預(yù)資源匱乏，使得共病老人的功能維持和并發(fā)癥預(yù)防缺乏有效支撐。服務(wù)模式與協(xié)同機(jī)制的缺失老年共病管理需整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、社會(huì)服務(wù)等多方資源，但當(dāng)前社區(qū)服務(wù)仍以“碎片化、單向度”的醫(yī)療服務(wù)為主，跨部門、跨層級(jí)的協(xié)同機(jī)制尚未形成。服務(wù)模式與協(xié)同機(jī)制的缺失1社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診梗阻雙向轉(zhuǎn)診是共病管理的重要環(huán)節(jié)，但實(shí)踐中“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的問題突出。一方面，社區(qū)因檢查設(shè)備、診療技術(shù)有限，對(duì)復(fù)雜共病患者的上轉(zhuǎn)相對(duì)順暢；另一方面，三級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者，因社區(qū)康復(fù)能力不足、家庭信任度低，往往不愿或未能下轉(zhuǎn)至社區(qū)。例如，一位急性心梗合并糖尿病的患者，在三級(jí)醫(yī)院接受支架術(shù)后需長期康復(fù)管理，但社區(qū)缺乏心電監(jiān)護(hù)、胰島素泵等專業(yè)設(shè)備，且醫(yī)生對(duì)心臟康復(fù)與血糖管理的協(xié)同經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致患者選擇長期往返醫(yī)院，不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也加劇了三級(jí)醫(yī)院的診療壓力。服務(wù)模式與協(xié)同機(jī)制的缺失2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）構(gòu)建障礙老年共病管理需全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)同，但社區(qū)MDT建設(shè)面臨“人員不足、機(jī)制缺位、協(xié)作松散”三重困境。首先，社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量缺口大，我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足3人，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家（5-8人），且多數(shù)醫(yī)生未接受系統(tǒng)的共病管理培訓(xùn)；其次，社區(qū)藥師、康復(fù)師等專業(yè)人才匱乏，難以提供藥物重整、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；最后，即使有MDT雛形，也因缺乏固定的協(xié)作機(jī)制（如定期病例討論、信息共享平臺(tái)），導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)協(xié)作停留在“形式大于內(nèi)容”層面。服務(wù)模式與協(xié)同機(jī)制的缺失3長期照護(hù)服務(wù)斷層老年共病常伴隨功能衰退，需長期照護(hù)支持，但社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)存在“醫(yī)療護(hù)理與生活照護(hù)脫節(jié)、居家照護(hù)支持不足”的問題。一方面，社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)多聚焦于疾病治療（如換藥、輸液），對(duì)日常生活協(xié)助（如進(jìn)食、洗?。?、壓瘡預(yù)防、心理疏導(dǎo)等生活照護(hù)服務(wù)覆蓋不足；另一方面，居家照護(hù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”尚未落地，老人出院后常面臨“醫(yī)療需求無人管、生活照料無著落”的困境。例如，一位患有中風(fēng)、糖尿病和失明的老人，出院后需定期更換胃管、監(jiān)測血糖，但因社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)頻次低（每周1-2次）、家屬缺乏專業(yè)照護(hù)知識(shí)，最終出現(xiàn)營養(yǎng)不良和管路感染。資源配置與支撐體系的不足社區(qū)老年共病管理能力的提升，離不開人、財(cái)、物等資源的支撐，但當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療資源配置存在“總量不足、結(jié)構(gòu)失衡、利用率低”的矛盾。資源配置與支撐體系的不足1人力資源的結(jié)構(gòu)性短缺社區(qū)老年共病管理對(duì)人力資源的需求呈現(xiàn)“全科+專科+輔助”的復(fù)合型特征，但實(shí)際配置中存在“三多三少”：一是年輕醫(yī)生少，社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍老齡化嚴(yán)重，45歲以上占比超60%，對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的接受度較低；二是?？迫瞬派伲鐑?nèi)分泌、心血管、老年病等專業(yè)醫(yī)生稀缺，復(fù)雜共病的會(huì)診需求難以滿足；三是護(hù)理人員少，社區(qū)醫(yī)護(hù)比倒掛（部分機(jī)構(gòu)低于1:2），且護(hù)士多承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療工作，難以開展健康管理、慢病隨訪等延伸服務(wù)。我曾與一位社區(qū)護(hù)士交流，她負(fù)責(zé)轄區(qū)300多名慢性病老人的隨訪，人均管理人數(shù)是推薦標(biāo)準(zhǔn)的3倍，導(dǎo)致隨訪內(nèi)容僅能完成“測血壓、填表格”，無法深入評(píng)估老人的整體健康狀況。資源配置與支撐體系的不足2信息化建設(shè)的滯后信息化是實(shí)現(xiàn)共病精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，但社區(qū)醫(yī)療信息化存在“數(shù)據(jù)孤島、功能單一、智能應(yīng)用不足”等問題。一方面，社區(qū)與醫(yī)院、疾控中心等機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，老人的電子健康檔案（EHR）多為“靜態(tài)數(shù)據(jù)”，缺乏動(dòng)態(tài)更新和跨機(jī)構(gòu)共享，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診時(shí)重復(fù)檢查、信息不對(duì)稱；另一方面，現(xiàn)有信息系統(tǒng)多聚焦于“數(shù)據(jù)記錄”，缺乏對(duì)共病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、用藥提醒、健康干預(yù)等智能功能的開發(fā)，無法為醫(yī)生提供決策支持。例如，當(dāng)醫(yī)生錄入一位高血壓合并糖尿病老人的用藥信息時(shí)，系統(tǒng)無法自動(dòng)提示“ACEI類藥物可能引起血鉀升高”的風(fēng)險(xiǎn)，需醫(yī)生人工篩查，效率低下且易漏診。資源配置與支撐體系的不足3藥品與耗材保障短板社區(qū)藥品配備是共病管理的重要保障，但當(dāng)前社區(qū)藥品目錄存在“病種單一、更新滯后、特殊藥品短缺”的問題。一方面，社區(qū)藥品目錄以高血壓、糖尿病等常見慢性病藥物為主，對(duì)罕見病并發(fā)癥、腫瘤共病、精神心理疾病等藥物配備不足，導(dǎo)致部分患者需長期到上級(jí)醫(yī)院開藥；另一方面，藥品集中采購政策下，部分低價(jià)、經(jīng)典藥物因利潤低而“斷供”，影響老年患者的用藥連續(xù)性。此外，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的“長處方”政策落實(shí)不到位，對(duì)需要長期用藥的共病老人，處方量仍限制在1-2周，增加了老人往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)?；颊呒凹彝フJ(rèn)知與參與度不足老年共病管理是“醫(yī)患合作”的過程，但患者及家庭在健康素養(yǎng)、照護(hù)能力和參與意愿上的不足，成為制約管理效果的重要因素?；颊呒凹彝フJ(rèn)知與參與度不足1健康素養(yǎng)差異導(dǎo)致管理偏差老年患者因年齡、文化程度、信息獲取渠道差異，對(duì)共病的認(rèn)知水平參差不齊。部分老人對(duì)“共病”存在誤解，認(rèn)為“多種病需吃更多藥”，自行加用保健品或偏方；部分老人因擔(dān)心藥物副作用，擅自減量或停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。例如，一位患有高血壓、冠心病和骨質(zhì)疏松的老人，聽說“鈣片會(huì)加重血管硬化”，自行停用鈣劑和維生素D，半年后因骨折入院。此外，不同疾病間的健康宣教內(nèi)容沖突（如糖尿病飲食與痛風(fēng)飲食），也讓老人無所適從，依從性大打折扣?；颊呒凹彝フJ(rèn)知與參與度不足2家庭照護(hù)者的負(fù)擔(dān)與能力局限老年共病管理常需家庭照護(hù)者參與，但多數(shù)照護(hù)者面臨“壓力大、知識(shí)缺、支持少”的困境。一方面，照護(hù)者多為老人的配偶或子女，年齡較大、身體欠佳，長期照護(hù)易引發(fā)身心俱疲；另一方面，照護(hù)者缺乏專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)藥物管理、癥狀識(shí)別、應(yīng)急處理等知識(shí)掌握不足，難以協(xié)助老人完成復(fù)雜的治療方案。我曾隨訪一位糖尿病合并腦梗死的老人，其老伴70歲，每天需為老人注射胰島素、監(jiān)測血糖、協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練，但因不懂得“胰島素注射部位輪換”，老人出現(xiàn)皮下硬結(jié)，影響血糖控制?；颊呒凹彝フJ(rèn)知與參與度不足3社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)缺失除了家庭，社區(qū)、社會(huì)組織等社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)在共病管理中應(yīng)發(fā)揮重要作用，但現(xiàn)實(shí)中“社會(huì)支持碎片化”問題突出。一方面，社區(qū)老年活動(dòng)中心、日間照料中心等設(shè)施多聚焦于生活照料，缺乏健康管理和疾病預(yù)防服務(wù)；另一方面，志愿者組織、公益機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與社區(qū)老年健康服務(wù)的渠道有限，且服務(wù)內(nèi)容多為“送溫暖、送慰問”，缺乏針對(duì)共病管理的專業(yè)支持。例如，獨(dú)居老人因缺乏社會(huì)監(jiān)督，常忘記服藥、復(fù)診，而社區(qū)未建立“鄰里互助+專業(yè)隨訪”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)無人及時(shí)察覺。政策保障與激勵(lì)機(jī)制的缺位社區(qū)老年共病管理的高質(zhì)量發(fā)展，需政策引導(dǎo)、資金保障和激勵(lì)機(jī)制協(xié)同發(fā)力，但當(dāng)前政策體系仍存在“適配性不足、激勵(lì)性不強(qiáng)、持續(xù)性不夠”的問題。政策保障與激勵(lì)機(jī)制的缺位1支付政策對(duì)共病管理的適配不足醫(yī)保支付是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方向的核心杠桿，但現(xiàn)行醫(yī)保政策對(duì)社區(qū)共病管理的支撐不足。一方面，醫(yī)保支付仍以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，對(duì)健康管理、慢病干預(yù)等“預(yù)防性服務(wù)”報(bào)銷比例低、覆蓋范圍窄，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生缺乏提供綜合管理服務(wù)的動(dòng)力；另一方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)中，對(duì)“醫(yī)療護(hù)理+生活照護(hù)”的整合服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)不明確，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難以落地。例如，社區(qū)為共病老人提供的“家庭病床”服務(wù)，因醫(yī)保報(bào)銷額度有限，老人自費(fèi)部分過高，參與意愿低。政策保障與激勵(lì)機(jī)制的缺位2績效考核導(dǎo)向的偏差基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核直接影響醫(yī)生的工作重心，但當(dāng)前考核仍以“服務(wù)數(shù)量”（如簽約人數(shù)、門診量）為核心指標(biāo)，對(duì)“服務(wù)質(zhì)量”（如共病控制率、功能維持率）的考核權(quán)重不足。例如，某社區(qū)將“高血壓規(guī)范管理率”作為醫(yī)生考核重點(diǎn)，但未納入“共病老人跌倒發(fā)生率”“多重用藥率”等指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)生傾向于管理“單病種、易管理”的患者，對(duì)復(fù)雜共病老人“敬而遠(yuǎn)之”。此外，績效分配中“重醫(yī)療、輕公衛(wèi)”的現(xiàn)象普遍，健康管理、健康宣教等工作的勞務(wù)價(jià)值被低估，挫傷了醫(yī)生的積極性。政策保障與激勵(lì)機(jī)制的缺位3標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化建設(shè)的滯后老年共病管理缺乏統(tǒng)一的社區(qū)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，導(dǎo)致各地實(shí)踐“各自為政、質(zhì)量參差不齊”。一方面，國家層面尚未出臺(tái)《社區(qū)老年共病管理指南》，對(duì)管理流程、評(píng)估工具、干預(yù)措施等缺乏明確要求；另一方面，社區(qū)服務(wù)規(guī)范的缺失導(dǎo)致服務(wù)內(nèi)容隨意性大，如部分社區(qū)開展“共病健康講座”，但內(nèi)容多為單病種知識(shí)，缺乏對(duì)疾病間相互作用的講解。此外，質(zhì)量控制體系不健全，對(duì)社區(qū)共病管理效果的評(píng)估缺乏第三方監(jiān)督，難以形成“規(guī)范執(zhí)行-效果反饋-持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)。04社區(qū)老年共病管理問題的深層原因剖析社區(qū)老年共病管理問題的深層原因剖析上述問題的產(chǎn)生，并非單一環(huán)節(jié)的失誤，而是個(gè)體、體系、社會(huì)、政策等多層面矛盾交織的結(jié)果。深入剖析這些成因，是破解社區(qū)老年共病管理困境的關(guān)鍵。個(gè)體層面：衰老進(jìn)程中的生理機(jī)能退化與認(rèn)知衰退老年共病的本質(zhì)是“衰老與疾病相互作用的結(jié)果”——隨著年齡增長，人體器官功能儲(chǔ)備下降、免疫應(yīng)答減弱，對(duì)多種疾病的易感性增加；同時(shí)，認(rèn)知功能衰退（如記憶力下降、執(zhí)行功能障礙）導(dǎo)致老人對(duì)治療方案的理解和執(zhí)行能力下降，進(jìn)一步增加了管理難度。此外，老年患者的“共病感知”差異顯著，部分老人因“習(xí)以為?！焙鲆暟Y狀，部分老人因“過度焦慮”頻繁就醫(yī)，這些心理行為因素也增加了管理的復(fù)雜性。體系層面：醫(yī)療體系“以疾病為中心”的傳統(tǒng)模式慣性我國醫(yī)療體系長期沿襲“以疾病為中心”的碎片化服務(wù)模式，?？萍?xì)分過細(xì)、跨學(xué)科協(xié)作不足，與老年共病“多病共存、多因多果、功能受損”的特點(diǎn)不匹配。社區(qū)作為基層醫(yī)療的“網(wǎng)底”，在資源配置、人才培養(yǎng)、服務(wù)模式上仍受“重急性病、輕慢性病，重單病種、輕綜合管理”的傳統(tǒng)思維影響，未能形成“以健康為中心、以人為核心”的整合型服務(wù)體系。社會(huì)層面：老齡化進(jìn)程加速與配套支持體系建設(shè)不同步我國老齡化呈現(xiàn)“規(guī)模大、速度快、未富先老”的特點(diǎn)，但社會(huì)支持體系建設(shè)滯后于老齡化需求。一方面，家庭結(jié)構(gòu)小型化（如“4-2-1”家庭）導(dǎo)致傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能弱化；另一方面，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、老年教育、社會(huì)參與等“非醫(yī)療支持系統(tǒng)”不健全，使得老年共病管理缺乏“社會(huì)土壤”。此外，公眾對(duì)“健康老齡化”的認(rèn)知仍停留在“無病即健康”，對(duì)功能維護(hù)、生活質(zhì)量提升等綜合健康需求重視不足。政策層面：頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐之間的銜接縫隙盡管國家層面出臺(tái)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》等政策，但在社區(qū)老年共病管理領(lǐng)域的具體實(shí)施細(xì)則、資源配置標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)保障措施等方面仍存在“最后一公里”問題。例如，政策要求“做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，但對(duì)“共病管理簽約”的服務(wù)包內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)