神經(jīng)內(nèi)鏡下超聲吸引治療膠質(zhì)瘤的術(shù)中監(jiān)測演講人CONTENTS引言：膠質(zhì)瘤手術(shù)的精準(zhǔn)化訴求與術(shù)中監(jiān)測的核心價值膠質(zhì)瘤手術(shù)的固有矛盾與術(shù)中監(jiān)測的必然性神經(jīng)內(nèi)鏡下超聲吸引技術(shù)的核心原理與術(shù)中監(jiān)測的內(nèi)在關(guān)聯(lián)EUSA術(shù)中監(jiān)測的關(guān)鍵技術(shù)與方法EUSA術(shù)中監(jiān)測的臨床應(yīng)用與病例分析EUSA術(shù)中監(jiān)測的挑戰(zhàn)與未來方向目錄神經(jīng)內(nèi)鏡下超聲吸引治療膠質(zhì)瘤的術(shù)中監(jiān)測01引言：膠質(zhì)瘤手術(shù)的精準(zhǔn)化訴求與術(shù)中監(jiān)測的核心價值引言：膠質(zhì)瘤手術(shù)的精準(zhǔn)化訴求與術(shù)中監(jiān)測的核心價值膠質(zhì)瘤作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其浸潤性生長特性與周圍重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的緊密毗鄰，構(gòu)成了手術(shù)切除的核心挑戰(zhàn)。現(xiàn)代神經(jīng)外科已從“最大化切除”邁向“功能保護最大化”的精準(zhǔn)時代，而神經(jīng)內(nèi)鏡下超聲吸引（endoscopicultrasonicaspiration,EUSA）技術(shù)的出現(xiàn)，為膠質(zhì)瘤的微創(chuàng)、精準(zhǔn)切除提供了技術(shù)支撐。然而，技術(shù)的先進性僅是實現(xiàn)目標(biāo)的基礎(chǔ)，術(shù)中實時、動態(tài)的監(jiān)測——如同術(shù)者的“第三只眼睛”，對判斷腫瘤邊界、保護神經(jīng)功能、規(guī)避血管損傷、優(yōu)化手術(shù)策略具有不可替代的價值。本文將從膠質(zhì)瘤手術(shù)的固有矛盾出發(fā)，系統(tǒng)闡述EUSA術(shù)中監(jiān)測的理論基礎(chǔ)、技術(shù)方法、臨床應(yīng)用及未來方向，旨在為神經(jīng)外科同仁提供一套邏輯嚴(yán)密、實踐性強的監(jiān)測體系。02膠質(zhì)瘤手術(shù)的固有矛盾與術(shù)中監(jiān)測的必然性1腫瘤浸潤性與切除邊界的模糊性高級別膠質(zhì)瘤（WHO4級）呈“指狀”浸潤正常腦組織，影像學(xué)上的“強化邊界”并非腫瘤的實際邊界；低級別膠質(zhì)瘤（WHO1-2級）雖生長緩慢，但常沿白質(zhì)纖維束擴散，術(shù)前影像難以完全勾勒其侵襲范圍。傳統(tǒng)手術(shù)依賴術(shù)者經(jīng)驗與術(shù)中超聲、顯微鏡下視覺判斷，但前者易受主觀因素影響，后者則因腦組織移位、出血等導(dǎo)致視野局限，易殘留腫瘤組織或過度損傷正常腦區(qū)。2神經(jīng)功能保護與手術(shù)入路的沖突功能區(qū)膠質(zhì)瘤（如運動區(qū)、語言區(qū)、丘腦腦干區(qū)）的切除需在“腫瘤全切”與“功能保留”間尋求平衡。手術(shù)入路的選擇常受限于腫瘤位置與功能區(qū)的關(guān)系，而術(shù)中神經(jīng)結(jié)構(gòu)的誤判或牽拉過度，可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙。3血管損傷風(fēng)險與手術(shù)安全性膠質(zhì)瘤腫瘤新生血管壁脆，周圍常包繞穿支動脈（如大腦中動脈分支、基底動脈穿支），術(shù)中出血不僅影響視野，還可能因盲目電凝或吸引導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥。EUSA雖可通過超聲能量粉碎組織、低壓吸引減少出血，但仍需實時監(jiān)測血管位置與血流狀態(tài)，避免醫(yī)源性血管損傷。4術(shù)中監(jiān)測：破解矛盾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)中監(jiān)測的本質(zhì)是“實時反饋-動態(tài)調(diào)整”的閉環(huán)控制：通過影像、電生理、超聲等多模態(tài)技術(shù)，將術(shù)中不可見的腫瘤邊界、神經(jīng)功能、血管結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為可視化、可量化的信號，引導(dǎo)術(shù)者精準(zhǔn)操作。在EUSA技術(shù)中，監(jiān)測不僅是“安全閥”，更是“導(dǎo)航儀”，是實現(xiàn)膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)切除的核心保障。03神經(jīng)內(nèi)鏡下超聲吸引技術(shù)的核心原理與術(shù)中監(jiān)測的內(nèi)在關(guān)聯(lián)1EUSA技術(shù)的工作原理神經(jīng)內(nèi)鏡下超聲吸引系統(tǒng)由三部分組成：神經(jīng)內(nèi)鏡（提供廣角、深部照明與成像）、超聲吸引刀（通過超聲振動（頻率55.5kHz）使組織細胞內(nèi)蛋白變性破碎，同時通過低壓吸引（負(fù)壓0.02-0.08MPa）將破碎組織吸除）、沖洗系統(tǒng)（保持術(shù)野清晰）。其核心優(yōu)勢在于“選擇性組織切除”——對堅韌的腫瘤組織高效粉碎，對柔軟的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)具有“選擇性保護”（超聲能量對直徑＜1mm的血管損傷較?。?監(jiān)測與EUSA技術(shù)的協(xié)同機制EUSA的操作過程是“組織破碎-吸引-暴露-再監(jiān)測”的循環(huán)，而監(jiān)測需嵌入每個環(huán)節(jié)：1-術(shù)前規(guī)劃階段：基于MRI、DTI（彌散張量成像）、fMRI（功能磁共振成像）制定監(jiān)測靶點（如語言區(qū)、運動區(qū)）；2-術(shù)中操作階段：內(nèi)鏡直視下監(jiān)測解剖結(jié)構(gòu)，超聲回聲監(jiān)測組織性質(zhì)，電生理監(jiān)測神經(jīng)功能，多普勒監(jiān)測血流狀態(tài)；3-術(shù)后評估階段：通過即時復(fù)查MRI（如術(shù)中MRI）評估切除程度，結(jié)合術(shù)后神經(jīng)功能評分驗證監(jiān)測準(zhǔn)確性。4這種“技術(shù)-監(jiān)測”的深度融合，使EUSA不再是單純的“切除工具”，而成為“精準(zhǔn)診療平臺”。504EUSA術(shù)中監(jiān)測的關(guān)鍵技術(shù)與方法1神經(jīng)內(nèi)鏡影像實時監(jiān)測：術(shù)野的“直視導(dǎo)航”神經(jīng)內(nèi)鏡（0/30/70硬鏡或軟鏡）通過微創(chuàng)通道提供深部術(shù)野的近距離放大成像（分辨率可達10μm），是EUSA術(shù)中監(jiān)測的基礎(chǔ)。其監(jiān)測內(nèi)容包括：1神經(jīng)內(nèi)鏡影像實時監(jiān)測：術(shù)野的“直視導(dǎo)航”1.1解剖結(jié)構(gòu)辨識與邊界判斷-腫瘤與正常組織的內(nèi)鏡下特征：膠質(zhì)瘤（尤其是高級別）內(nèi)鏡下呈灰白色、質(zhì)脆、血供豐富，與周圍黃色質(zhì)韌的正常腦組織形成對比；低級別膠質(zhì)瘤則呈半透明膠凍狀，需結(jié)合超聲回聲鑒別。-重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的識別：腦干、丘腦等部位的腫瘤，需辨識動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、基底動脈等結(jié)構(gòu)——神經(jīng)內(nèi)鏡下，神經(jīng)呈白色條索狀，血管呈紅色網(wǎng)狀，超聲吸引時需避免直接接觸。1神經(jīng)內(nèi)鏡影像實時監(jiān)測：術(shù)野的“直視導(dǎo)航”1.2血流動力學(xué)觀察內(nèi)鏡直視下可觀察腫瘤出血點、血管搏動及血流方向，對判斷責(zé)任血管至關(guān)重要。例如，丘腦膠質(zhì)瘤切除時，若見基底動脈分支搏動減弱，需立即調(diào)整吸引方向與負(fù)壓，避免血管痙攣或閉塞。臨床經(jīng)驗：在處理額底膠質(zhì)瘤時，我曾遇到腫瘤包繞嗅束的情況。通過30內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)嗅束呈銀白色絲線狀走行，而腫瘤組織呈灰白色顆粒狀，通過“超聲吸引-沖洗-內(nèi)鏡觀察”循環(huán)，成功在保護嗅束的前提下全切腫瘤，患者術(shù)后嗅覺保留。2超聲吸引過程的動態(tài)監(jiān)測：組織性質(zhì)的“超聲判讀”超聲吸引刀的換能器可實時發(fā)射與接收超聲信號，形成術(shù)區(qū)組織的二維超聲圖像，是E術(shù)中監(jiān)測的核心技術(shù)之一。2超聲吸引過程的動態(tài)監(jiān)測：組織性質(zhì)的“超聲判讀”2.1超聲回聲特征與組織性質(zhì)對應(yīng)231-高回聲：常見于膠質(zhì)母細胞瘤（壞死液化區(qū)）、鈣化組織（如少突膠質(zhì)瘤），超聲吸引時需降低能量，避免鈣化碎屑堵塞吸引管；-低回聲：常見于正常腦白質(zhì)、水腫腦組織，超聲吸引時可適當(dāng)提高能量，但需結(jié)合電生理監(jiān)測防止損傷；-等回聲：常見于浸潤性腫瘤邊界（如星形細胞瘤），需結(jié)合DTI纖維束成像判斷是否為腫瘤浸潤。2超聲吸引過程的動態(tài)監(jiān)測：組織性質(zhì)的“超聲判讀”2.2超聲多普勒血流監(jiān)測超聲吸引刀可整合多普勒功能，實時監(jiān)測術(shù)區(qū)血流速度與方向。當(dāng)探及高速血流信號（＞50cm/s）時，提示責(zé)任血管（如大腦中動脈M2段）靠近，需暫停吸引，改用顯微器械分離。技術(shù)要點：超聲探頭的角度與距離需調(diào)整至最佳（距靶組織1-2cm），避免因接觸組織導(dǎo)致偽影；對于深部腫瘤（如腦干），可借助神經(jīng)內(nèi)鏡的通道引導(dǎo)探頭置入，實現(xiàn)“內(nèi)鏡直視+超聲判讀”的雙重監(jiān)測。3神經(jīng)電生理監(jiān)測：神經(jīng)功能的“實時預(yù)警”神經(jīng)電生理監(jiān)測（neuromonitoring,NM）是功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的“生命線”，通過記錄神經(jīng)電信號的變化，預(yù)警即將發(fā)生的神經(jīng)損傷。3神經(jīng)電生理監(jiān)測：神經(jīng)功能的“實時預(yù)警”3.1運動功能監(jiān)測-運動誘發(fā)電位（motorevokedpotentials,MEPs）：通過電刺激皮質(zhì)運動區(qū)或脊髓，記錄對側(cè)肢體肌肉的復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）。術(shù)中CMAP波幅下降＞50%或潛伏期延長＞10ms，提示皮質(zhì)脊髓束受壓，需停止操作并調(diào)整牽拉方向。-肌電圖（electromyography,EMG）：在腦神經(jīng)（如面神經(jīng)、舌下神經(jīng)）或脊髓神經(jīng)根周圍放置電極，術(shù)中若記錄到自發(fā)性放電（如正尖波、纖維顫動），提示神經(jīng)直接刺激，需立即遠離該區(qū)域。3神經(jīng)電生理監(jiān)測：神經(jīng)功能的“實時預(yù)警”3.2感覺與語言功能監(jiān)測-體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentials,SEPs）：刺激正中神經(jīng)或脛后神經(jīng)，記錄皮質(zhì)感覺區(qū)電位（N20-P25）。SEPs波幅降低＞50%提示感覺通路損傷，常見于丘腦或感覺放射區(qū)腫瘤切除時。01-術(shù)中語言mapping：對于優(yōu)勢半球（左顳葉/額下回后部）膠質(zhì)瘤，采用電刺激（4-6Hz，脈沖寬度0.3ms，電流強度1-15mA）定位語言區(qū)（Broca區(qū)、Wernicke區(qū)）。患者出現(xiàn)語言錯誤（如命名不能、語法錯誤）時，標(biāo)記語言功能區(qū)，避免切除。02臨床案例：我曾為一例左額下回后部膠質(zhì)瘤患者行EUSA切除，術(shù)中持續(xù)MEPs與語言mapping監(jiān)測。當(dāng)超聲吸引接近腫瘤后緣時，患者出現(xiàn)復(fù)語障礙，刺激電極定位到語言區(qū)后，調(diào)整切除范圍，最終腫瘤全切（MRI證實）且語言功能完全保留。這一案例讓我深刻體會到：電生理監(jiān)測不是“額外步驟”，而是功能區(qū)手術(shù)的“決策依據(jù)”。034多模態(tài)監(jiān)測的融合應(yīng)用：信息整合的“精準(zhǔn)決策”單一監(jiān)測技術(shù)存在局限性（如內(nèi)鏡無法分辨腫瘤浸潤邊界，超聲難以區(qū)分水腫與腫瘤），因此多模態(tài)融合監(jiān)測成為必然趨勢。4多模態(tài)監(jiān)測的融合應(yīng)用：信息整合的“精準(zhǔn)決策”4.1影像-超聲-電生理“三位一體”監(jiān)測-術(shù)前MRI/DTI與術(shù)中超聲融合：將DTI顯示的白質(zhì)纖維束（如皮質(zhì)脊髓束、弓狀束）投射到術(shù)中超聲圖像上，形成“纖維束-腫瘤-超聲回聲”的對應(yīng)關(guān)系，指導(dǎo)切除邊界；-術(shù)中電生理與內(nèi)鏡直視融合：當(dāng)EMG報警時，通過內(nèi)鏡觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)位置，避免超聲吸引刀直接接觸；當(dāng)內(nèi)鏡下結(jié)構(gòu)不清時，通過MEPs/SEPs調(diào)整牽拉力度。4多模態(tài)監(jiān)測的融合應(yīng)用：信息整合的“精準(zhǔn)決策”4.2術(shù)中MRI/CT的補充應(yīng)用對于復(fù)雜病例（如腦干膠質(zhì)瘤、多發(fā)病灶），術(shù)中MRI（如1.5T/3.0TiMRI）可實時顯示腫瘤切除程度與腦移位情況，結(jié)合超聲與電生理，實現(xiàn)“解剖-功能-影像”的三重驗證。技術(shù)挑戰(zhàn)：多模態(tài)數(shù)據(jù)的實時融合需要標(biāo)準(zhǔn)化接口與可視化軟件，目前術(shù)中MRI與超聲的圖像配準(zhǔn)精度仍需提升（誤差＜2mm為理想狀態(tài)）。5邊界判定與功能保護監(jiān)測：從“解剖全切”到“功能全切”膠質(zhì)瘤手術(shù)的終極目標(biāo)是“既全切腫瘤，又保留功能”，而邊界判定與功能保護監(jiān)測是實現(xiàn)這一目標(biāo)的核心。5邊界判定與功能保護監(jiān)測：從“解剖全切”到“功能全切”5.1腫瘤邊界的多模態(tài)判定-術(shù)中熒光造影：對于高級別膠質(zhì)瘤，靜脈注射5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）后，腫瘤組織在藍光下發(fā)紅熒光，與正常腦組織形成對比，結(jié)合超聲吸引可精準(zhǔn)切除熒光區(qū)域；-術(shù)中快速病理：對可疑邊界組織進行冰凍切片，若見腫瘤細胞則繼續(xù)擴大切除，見正常神經(jīng)元則停止。5邊界判定與功能保護監(jiān)測：從“解剖全切”到“功能全切”5.2白質(zhì)纖維束的保護監(jiān)測DTI顯示的白質(zhì)纖維束是神經(jīng)功能的“高速公路”，術(shù)中需通過超聲與電生理雙重保護：-超聲監(jiān)測：纖維束在超聲上呈低回聲條帶狀，與腫瘤組織（高回聲）可區(qū)分；-電生理監(jiān)測：刺激纖維束遠端，記錄MEPs，若波幅穩(wěn)定，提示纖維束完整。個人感悟：在處理一例胼胝體膠質(zhì)瘤時，我通過DTI定位胼胝體膝部纖維束，術(shù)中超聲顯示其為低回聲條帶，電生理刺激時MEPs波幅穩(wěn)定，因此大膽切除腫瘤，患者術(shù)后未出現(xiàn)失連接綜合征。這讓我意識到：監(jiān)測技術(shù)的進步，讓“功能保護”從“經(jīng)驗判斷”變?yōu)椤熬珳?zhǔn)可測”。05EUSA術(shù)中監(jiān)測的臨床應(yīng)用與病例分析1深部膠質(zhì)瘤（丘腦、腦干）的監(jiān)測要點深部膠質(zhì)瘤因位置深在、毗鄰重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中監(jiān)測尤為重要。1深部膠質(zhì)瘤（丘腦、腦干）的監(jiān)測要點1.1丘腦膠質(zhì)瘤-監(jiān)測重點：皮質(zhì)脊髓束（通過MEPs監(jiān)測）、丘腦底核（通過EMG監(jiān)測）、大腦后動脈分支（通過多普勒超聲）；-操作策略：采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額葉-側(cè)腦室入路，超聲吸引時保持低能量（20%-30%），電生理監(jiān)測MEPs波幅，若下降＞30%，立即停止吸引并調(diào)整方向。1深部膠質(zhì)瘤（丘腦、腦干）的監(jiān)測要點1.2腦干膠質(zhì)瘤-監(jiān)測重點：腦神經(jīng)（面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)通過EMG監(jiān)測）、呼吸中樞（通過腦電圖EEG監(jiān)測）、基底動脈（通過多普勒超聲）；-操作策略：采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)第四腦室入路，超聲吸引時以“分塊切除”為主，每次切除范圍＜5mm，密切觀察EEG呼吸節(jié)律與EMG信號。病例分享：患者，男，45歲，因“右側(cè)肢體無力3月”入院，MRI示腦橋占位（4cm×3cm）。術(shù)中采用EUSA經(jīng)口鼻-斜坡入路，持續(xù)MEPs、EMG、多普勒超聲監(jiān)測。當(dāng)超聲吸引靠近腫瘤背側(cè)時，EMG記錄到右側(cè)面肌自發(fā)性放電，立即停止操作，內(nèi)鏡下見面神經(jīng)根從腫瘤表面穿出，調(diào)整吸引方向后，EMG信號恢復(fù)。術(shù)后患者右側(cè)肢體肌力IV級，面神經(jīng)功能正常（House-BrackmannI級），MRI示腫瘤全切。2功能區(qū)膠質(zhì)瘤（運動區(qū)、語言區(qū)）的監(jiān)測要點功能區(qū)膠質(zhì)瘤的監(jiān)測核心是“功能定位-邊界保護”。2功能區(qū)膠質(zhì)瘤（運動區(qū)、語言區(qū)）的監(jiān)測要點2.1運動區(qū)膠質(zhì)瘤-監(jiān)測重點：MEPs（皮質(zhì)脊髓束）、感覺區(qū)SEPs（感覺放射）；-操作策略：術(shù)前fMRI定位運動區(qū)，術(shù)中電刺激確認(rèn)運動皮層，EUSA沿腫瘤邊界與運動區(qū)之間“安全走廊”切除，保持MEPs波幅＞術(shù)前70%。2功能區(qū)膠質(zhì)瘤（運動區(qū)、語言區(qū)）的監(jiān)測要點2.2語言區(qū)膠質(zhì)瘤-監(jiān)測重點：術(shù)中語言mapping（Broca區(qū)、Wernicke區(qū)）、弓狀束（DTI+超聲）；-操作策略：采用喚醒麻醉下語言mapping，EUSA切除腫瘤時，避開語言刺激點，弓狀束區(qū)域采用“吸引-沖洗-觀察”的低能量模式。3復(fù)雜膠質(zhì)瘤（多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)腫瘤）的監(jiān)測要點復(fù)雜膠質(zhì)瘤因解剖結(jié)構(gòu)紊亂、瘢痕粘連，監(jiān)測難度更大。3復(fù)雜膠質(zhì)瘤（多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)腫瘤）的監(jiān)測要點3.1多發(fā)病灶膠質(zhì)瘤-監(jiān)測重點：各病灶與功能區(qū)的關(guān)系、病灶間纖維束連接；-操作策略：優(yōu)先處理壓迫功能區(qū)或體積較大的病灶，術(shù)中MRI實時評估切除順序，避免因腦移位導(dǎo)致其他病灶定位偏差。3復(fù)雜膠質(zhì)瘤（多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)腫瘤）的監(jiān)測要點3.2復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤-監(jiān)測重點：放射性壞死與腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別（術(shù)中超聲+快速病理）、正常腦組織與瘢痕的區(qū)分（內(nèi)鏡下形態(tài)+超聲回聲）；-操作策略：放射性壞死組織質(zhì)地軟、超聲低回聲，復(fù)發(fā)腫瘤質(zhì)地脆、超聲高回聲，EUSA時對壞死組織可低能量吸引，對復(fù)發(fā)腫瘤需分塊切除并擴大邊界。06EUSA術(shù)中監(jiān)測的挑戰(zhàn)與未來方向1當(dāng)前面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)-監(jiān)測技術(shù)的實時性與準(zhǔn)確性：超聲圖像易受氣體、出血干擾，電生理信號易受麻醉藥物影響（如肌松劑），需提升抗干擾能力；01-深部結(jié)構(gòu)監(jiān)測的局限性：腦干、丘腦等深部結(jié)構(gòu)的超聲與電生理監(jiān)測精度不足，需開發(fā)微型化、柔性化監(jiān)測設(shè)備；02-多模態(tài)數(shù)據(jù)融合的標(biāo)準(zhǔn)化：不同監(jiān)測數(shù)據(jù)的采集頻率、單位、坐標(biāo)系不統(tǒng)一，需建立標(biāo)準(zhǔn)化融合平臺；03-術(shù)者培訓(xùn)與經(jīng)驗依賴：監(jiān)測結(jié)果的判讀需豐富經(jīng)驗，年輕術(shù)者培訓(xùn)周期長，需開發(fā)AI輔助判讀系統(tǒng)。042未來發(fā)展方向-人工智能輔助監(jiān)測：通過機器學(xué)習(xí)算法整合超聲、電生理、影像數(shù)據(jù)，實時預(yù)測腫瘤邊界與神經(jīng)功