神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路鞍區(qū)腫瘤切除演講人01引言：鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)化探索歷程02鞍區(qū)解剖與入路理論基礎(chǔ)：鎖孔入路的“鑰匙”與“鎖孔”03手術(shù)適應癥與禁忌癥：精準篩選是手術(shù)成功的前提04手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)步驟：從“開鎖”到“清瘤”的精細化操作05圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：從“手術(shù)結(jié)束”到“患者康復”06臨床應用與經(jīng)驗總結(jié)：從“技術(shù)操作”到“藝術(shù)化手術(shù)”目錄神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路鞍區(qū)腫瘤切除01引言：鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)化探索歷程引言：鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)化探索歷程鞍區(qū)作為顱底解剖結(jié)構(gòu)最復雜的區(qū)域之一，匯聚了垂體、視交叉、頸內(nèi)動脈、垂體柄等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，此處腫瘤（如垂體腺瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等）的切除手術(shù)一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)經(jīng)顱入路（如翼點入路、經(jīng)額下入路）雖能提供開闊的術(shù)野，但往往需要較大骨窗、廣泛腦牽拉，術(shù)后易出現(xiàn)額葉挫傷、嗅覺障礙、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的深入，以“最小創(chuàng)傷、最大安全”為核心的手術(shù)策略成為主流，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路（EndoscopicSupraorbitalKeyholeApproach,ESKA）應運而生。該入路利用眉部自然皮膚皺紋作隱蔽切口，經(jīng)眶上鎖孔骨窗（直徑約2-3cm）在內(nèi)鏡輔助下抵達鞍區(qū)，既避免了傳統(tǒng)入路的腦組織暴露，又能通過內(nèi)鏡的廣角視野清晰分辨腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的邊界。引言：鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)化探索歷程自1990s由Perneczky等首次提出以來，隨著內(nèi)鏡器械的改良和顱底解剖的深入研究，ESKA在鞍區(qū)腫瘤切除中的應用日益成熟，成為部分鞍區(qū)腫瘤的首選手術(shù)方式。本文將結(jié)合個人臨床實踐經(jīng)驗，從解剖基礎(chǔ)、手術(shù)適應癥、關(guān)鍵技術(shù)步驟、并發(fā)癥防治及臨床體會等方面，系統(tǒng)闡述神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路鞍區(qū)腫瘤切除的完整體系。02鞍區(qū)解剖與入路理論基礎(chǔ)：鎖孔入路的“鑰匙”與“鎖孔”1眶上鎖孔入路的解剖學標志與定位1眶上鎖孔入路的核心在于精準定位“鎖孔”骨窗的位置，其解剖邊界以眶上孔（或切跡）為中心，上方至額竇下緣，內(nèi)側(cè)至眶上緣中點，外側(cè)至顴額縫，下方至眉弓上緣。術(shù)中需辨認的關(guān)鍵骨性標志包括：2-眶上孔：位于眶上緣中內(nèi)1/3交界處，約80%個體存在孔狀結(jié)構(gòu)（眶上切跡為裂狀），內(nèi)有眶上神經(jīng)和血管通過，術(shù)中需注意保護，避免損傷導致前額皮膚麻木。3-額竇：約30%-40%成人額竇氣化延伸至眉弓上方，術(shù)中鉆孔時若穿透額竇，需及時用骨蠟封閉竇腔，預防術(shù)后腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染。4-篩板：位于顱前窩中央，構(gòu)成鼻腔頂壁，距眶上鎖孔骨窗約4-5cm，是進入鞍區(qū)的天然“通道”，但術(shù)中需避免過度牽拉或損傷，以防腦脊液漏和嗅絲損傷（盡管該入路對嗅覺功能保留優(yōu)于經(jīng)額入路，但仍需警惕）。2鞍區(qū)內(nèi)鏡下的三維解剖結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)顯微鏡提供的是“管狀視野”，而內(nèi)鏡（尤其是0和30廣角鏡）能通過“繞角觀察”顯示顯微鏡無法觸及的死角，鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)的內(nèi)鏡解剖特點如下：-視交叉與視神經(jīng)：視交叉位于鞍隔上方，呈橫位或略前置，內(nèi)鏡下呈淡黃色、半透明狀，表面可見細小血管。視神經(jīng)從視交叉外側(cè)向前延伸至眶尖，術(shù)中需避免過度牽拉，否則可導致視力下降。-頸內(nèi)動脈：鞍區(qū)段頸內(nèi)動脈分為海綿竇段、床突上段和眼段，其中床突上段在視交叉外側(cè)形成“C”形彎曲，是腫瘤與血管粘連的好發(fā)部位。內(nèi)鏡下30鏡可清晰觀察頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)壁、后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈，避免術(shù)中誤傷。-垂體柄與下丘腦：垂體柄連接垂體與下丘腦，位于視交叉后方、鞍隔中央，呈白色索條狀，直徑約1-2mm。術(shù)中保護垂體柄是避免術(shù)后尿崩癥和電解質(zhì)紊亂的關(guān)鍵，內(nèi)鏡下可通過其與腫瘤的顏色差異（腫瘤呈灰紅色、垂體柄呈白色）進行辨別。2鞍區(qū)內(nèi)鏡下的三維解剖結(jié)構(gòu)-鞍隔與蝶鞍：鞍隔是硬腦膜形成的“隔膜”，中央有垂體柄穿過，其張力高低可反映鞍內(nèi)壓力。蝶鞍分為鞍底（骨質(zhì)最薄處，厚約1-2mm）和鞍旁（海綿竇），鞍底開窗是進入鞍內(nèi)的必經(jīng)之路。3鎖孔入路的“微創(chuàng)”與“有限”平衡鎖孔入路的本質(zhì)是“以小見大”：通過縮小骨窗減少創(chuàng)傷，同時利用內(nèi)鏡的靈活性擴大術(shù)野。但需明確，“鎖孔”并非“小切口”，而是“精準定位下的有限暴露”。術(shù)中需嚴格遵循“由淺入深、由中心向四周”的原則，避免盲目探查導致不必要的損傷。例如，對于向鞍旁生長的腫瘤，需先處理鞍內(nèi)部分，降低顱內(nèi)壓力后再分離鞍旁，否則易導致頸內(nèi)動脈撕裂。03手術(shù)適應癥與禁忌癥：精準篩選是手術(shù)成功的前提手術(shù)適應癥與禁忌癥：精準篩選是手術(shù)成功的前提3.1嚴格把握適應癥：ESKA的“適用人群”根據(jù)腫瘤部位、大小、生長方向及患者身體狀況，ESKA的適應癥可分為絕對適應癥和相對適應癥：1.1絕對適應癥-鞍內(nèi)型垂體腺瘤：腫瘤直徑＜3cm，未突破鞍隔，無海綿竇侵犯（Knosp分級0-1級），尤其是以內(nèi)分泌功能異常（如泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤）為主要表現(xiàn)的患者。-鞍上型顱咽管瘤：腫瘤主體位于鞍上，直徑＜4cm，無明顯向第三腦室生長，未包裹基底動脈環(huán)。-鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)，直徑＜3cm，主要向鞍上生長，未廣泛侵犯海綿竇和視神經(jīng)管。-其他：如Rathke囊腫、鞍區(qū)表皮樣囊腫等良性囊性病變，直徑＜3cm。1.2相對適應癥-大型垂體腺瘤（直徑3-4cm）：若腫瘤呈“啞鈴型”（鞍內(nèi)+鞍上），且鞍上部分質(zhì)地較軟、血供不豐富，可考慮分期手術(shù)或聯(lián)合經(jīng)鼻入路。1-侵襲性垂體腺瘤（Knosp分級2級）：腫瘤輕度侵犯海綿竇內(nèi)側(cè)壁，但未包裹頸內(nèi)動脈，術(shù)中可在內(nèi)鏡下嘗試分離。2-老年患者或全身狀況較差者：對傳統(tǒng)開顱手術(shù)耐受性差，ESKA的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更快。32.1絕對禁忌癥-腫瘤廣泛侵犯顱底：如腫瘤侵犯蝶竇、斜坡、海綿竇外側(cè)壁或中顱窩底，需擴大入路。-大型動脈瘤或血管畸形：鞍區(qū)動脈瘤（如后交通動脈瘤）與腫瘤鑒別困難，且術(shù)中易破裂出血，需開顱直視下處理。-凝血功能障礙或未控制的全身感染：術(shù)中出血風險高，易導致術(shù)后血腫或顱內(nèi)感染。-眉部或眶上區(qū)域皮膚感染：可能導致切口愈合不良，增加顱內(nèi)感染風險。2.2相對禁忌癥21-巨大垂體腺瘤（直徑＞4cm）：腫瘤質(zhì)地堅硬、血供豐富，或廣泛向第三腦室、海綿竇生長，內(nèi)鏡下難以徹底切除。-嚴重視路受壓：患者術(shù)前已失明，且腫瘤壓迫視交叉時間＞1年，術(shù)后視力恢復可能性低，需權(quán)衡手術(shù)風險與收益。-鞍區(qū)腫瘤復發(fā)手術(shù)：首次手術(shù)后局部瘢痕形成、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，鎖孔入路操作空間有限，易損傷正常組織。304手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)步驟：從“開鎖”到“清瘤”的精細化操作1術(shù)前準備：多模態(tài)影像與個性化規(guī)劃1.1影像學評估-MRI檢查：是鞍區(qū)腫瘤診斷的金標準，需行平掃+增強掃描，明確腫瘤大小、形態(tài)、信號特點（如垂體腺瘤T1低信號、顱咽管瘤T1高信號）、生長方向（鞍內(nèi)/鞍上/鞍旁）以及與視交叉、頸內(nèi)動脈的關(guān)系。-CT骨窗掃描：評估額竇氣化程度、鞍底骨質(zhì)厚度、蝶竇分隔情況，指導骨窗定位和鞍底開窗方向。-CTA或MRA：排除血管畸形，觀察頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等主要分支的走行，尤其警惕腫瘤與頸內(nèi)動脈的粘連。1術(shù)前準備：多模態(tài)影像與個性化規(guī)劃1.2內(nèi)分泌與視力評估-內(nèi)分泌檢查：測定血清垂體激素（PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH）和靶腺激素（甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能、性激素），明確有無內(nèi)分泌功能異常，指導術(shù)后激素替代治療。-視力視野檢查：記錄視力（裸眼/矯正視力）、視野（采用Humphrey視野計，重點檢查顳側(cè)偏盲），評估視路受壓程度。1術(shù)前準備：多模態(tài)影像與個性化規(guī)劃1.3術(shù)前規(guī)劃與器械準備-手術(shù)計劃：根據(jù)影像學結(jié)果，標記眉部切口位置（眉中外1/3，距眶上緣約1cm），設(shè)計骨窗大?。s2cm×2cm），模擬內(nèi)鏡進入角度（0鏡觀察鞍內(nèi)，30鏡觀察鞍上和鞍旁）。-器械準備：神經(jīng)內(nèi)鏡（0、30廣角鏡，直徑4mm）、內(nèi)鏡固定臂、單極電凝、雙極電凝、吸引器（帶鈍頭）、腫瘤刮匙、垂體瘤鉗、顱骨鉆、銑刀、骨蠟、明膠海綿、人工硬腦膜等。2麻醉與體位：為手術(shù)創(chuàng)造“穩(wěn)定環(huán)境”-麻醉方式：采用全身麻醉，術(shù)中控制性降壓（平均動脈壓控制在60-70mmHg），減少術(shù)中出血；監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持麻醉深度穩(wěn)定；保留自主呼吸，避免過度通氣導致腦組織移位。-體位擺放：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)30-45（如右側(cè)腫瘤則頭左偏），肩部墊高，頭部后仰15-20，使眉弓處于最高點，便于額部操作；使用頭架固定，避免術(shù)中頭部移位。3切口與骨窗制作：“鎖孔”的精準構(gòu)建3.1切口設(shè)計沿眉弓上緣作弧形切口，長約3-4cm，兩端起自眉中外1/3交界處，沿眉紋方向切開，避免損傷毛囊（減少術(shù)后脫發(fā)和切口瘢痕）。切開皮膚、皮下組織，暴露眉骨和額骨顴突，電凝止血。3切口與骨窗制作：“鎖孔”的精準構(gòu)建3.2骨窗制作-顱骨鉆孔：在眉弓中點上方約1cm處用顱骨鉆鉆孔，直徑約1cm，穿透顱骨內(nèi)板和硬腦膜，進入硬腦膜外間隙。-骨窗擴大：用銑刀以鉆孔為中心向四周擴大骨窗，形成直徑約2-3cm的鎖孔骨窗，注意保護下方的眶板（避免損傷眼球）和內(nèi)側(cè)的篩板（防止腦脊液漏）。若額竇開放，需刮除竇內(nèi)黏膜，用骨蠟封閉竇腔。-硬腦膜切開：呈“十”字形切開硬腦膜，基底朝向矢狀竇，懸吊硬腦膜，釋放腦脊液（若腦壓較高，可經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，降低腦組織張力）。4內(nèi)鏡下腫瘤切除：從“減壓”到“全切”的遞進策略4.1通道建立與初步探查將0內(nèi)鏡經(jīng)骨窗置入，用吸引器和剝離子輕輕分離額葉底部，沿嗅溝向后探查，顯露視交叉和鞍隔。內(nèi)鏡下鞍區(qū)結(jié)構(gòu)呈“中央低、周邊高”的立體形態(tài)：視交叉位于前方，鞍隔位于中央，頸內(nèi)動脈位于外側(cè)，垂體柄穿鞍隔中央進入垂體。4內(nèi)鏡下腫瘤切除：從“減壓”到“全切”的遞進策略4.2垂體腺瘤切除策略-鞍內(nèi)腫瘤處理：用雙極電凝鞍隔表面血管，切開鞍隔（“十”字形或“放射狀”），用垂體瘤鉗和刮匙分塊切除腫瘤。先切除腫瘤中心（質(zhì)地較軟，易吸除），再逐步切除周邊腫瘤，降低鞍內(nèi)壓力，為處理鞍上部分創(chuàng)造空間。-鞍上腫瘤處理：對于突破鞍隔的腫瘤，需沿腫瘤包膜與垂體柄、視交叉的間隙分離。30內(nèi)鏡可觀察腫瘤上方的視交叉和下方的垂體柄，避免直接牽拉。若腫瘤與垂體柄粘連緊密，可殘留少量腫瘤（保護垂體柄功能），術(shù)后輔以藥物治療（如溴隱亭）。-鞍旁腫瘤處理：對于輕度侵犯海綿竇的腫瘤（Knosp分級2級），可用30鏡觀察海綿竇內(nèi)側(cè)壁，用刮匙輕輕刮除腫瘤，避免電凝損傷頸內(nèi)動脈。若腫瘤包裹頸內(nèi)動脈，需及時停止手術(shù)，避免大出血。4內(nèi)鏡下腫瘤切除：從“減壓”到“全切”的遞進策略4.3顱咽管瘤與鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除要點-顱咽管瘤：多為囊實性，先穿刺囊液（減壓），再分離囊壁與視交叉、垂體柄的粘連。囊壁常鈣化，需用取瘤鉗小心取出，避免牽拉導致下丘腦損傷。-鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：腫瘤基底位于鞍結(jié)節(jié)，需先電凝腫瘤基底（減少血供），再分塊切除腫瘤。注意保護視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，避免過度牽拉。5術(shù)野止血與硬腦膜關(guān)閉：“無張力”閉合是關(guān)鍵5.1止血處理01-明膠海綿+止血紗布：對于腫瘤切除后的滲血，用明膠海綿壓迫止血，避免電凝熱損傷周圍神經(jīng)血管。02-生物蛋白膠：噴涂術(shù)野表面，促進凝血，減少術(shù)后滲血。03-動脈性出血處理：若頸內(nèi)動脈分支出血，用雙極電凝低功率止血；若頸內(nèi)主干破裂，立即用壓迫止血（棉片壓迫），必要時中轉(zhuǎn)開顱。5術(shù)野止血與硬腦膜關(guān)閉：“無張力”閉合是關(guān)鍵5.2硬腦膜關(guān)閉與骨窗修復-硬腦膜關(guān)閉：用人工硬腦膜嚴密縫合硬腦膜切口，避免腦脊液漏。若硬腦膜張力高，可取肌肉筋膜修補。-骨窗修復：用鈦網(wǎng)或鈦板修補骨窗（美容需求），骨蠟封閉額竇，分層縫合皮下組織和皮膚。05圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：從“手術(shù)結(jié)束”到“患者康復”1術(shù)后監(jiān)護：早期識別危險信號1-生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，控制血壓＜140/90mmHg，避免血壓波動導致再出血。2-視力與視野評估：術(shù)后1天復查視力視野，與術(shù)前對比，若出現(xiàn)視力下降或視野缺損，需考慮視神經(jīng)水腫或出血，及時給予脫水治療（甘露醇）。3-內(nèi)分泌監(jiān)測：術(shù)后第1天復查血清垂體激素，評估有無垂體功能低下（如皮質(zhì)醇、甲狀腺功能低下），及時給予激素替代治療（如氫化可的松、左甲狀腺素）。4-尿量與電解質(zhì)監(jiān)測：記錄每小時尿量，若尿量＞200mL/h，尿比重＜1.005，需考慮尿崩癥，給予去氨加壓素（彌凝）治療；同時監(jiān)測血鈉、血鉀，維持電解質(zhì)平衡。2常見并發(fā)癥的防治策略2.1腦脊液漏-原因：鞍底骨質(zhì)缺損、硬腦膜縫合不嚴密、術(shù)后顱內(nèi)壓升高。1-預防：術(shù)中鞍底用骨蠟或人工骨重建，硬腦膜嚴密縫合；術(shù)后避免用力咳嗽、便秘。2-治療：若出現(xiàn)鼻漏（清亮液體），囑患者半臥位，腰穿持續(xù)引流（降低顱內(nèi)壓），多數(shù)可自愈；若漏量較大或持續(xù)1周以上，需再次手術(shù)修補鞍底。32常見并發(fā)癥的防治策略2.2視神經(jīng)損傷-原因：術(shù)中過度牽拉視神經(jīng)、電凝熱損傷、術(shù)后視神經(jīng)水腫。010203-預防：內(nèi)鏡下輕柔操作，避免直接牽拉視神經(jīng)；電凝時用濕棉片保護視神經(jīng)。-治療：給予甲潑尼龍沖擊治療（減輕水腫），營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺），多數(shù)可部分恢復。2常見并發(fā)癥的防治策略2.3垂體功能低下-原因：術(shù)中損傷垂體或垂體柄，導致激素分泌不足。-預防：保護垂體柄（避免電凝和牽拉），保留部分正常垂體組織。-治療：終身激素替代治療（如氫化可的松、甲狀腺素、性激素），定期復查激素水平調(diào)整劑量。0301022常見并發(fā)癥的防治策略2.4尿崩癥-原因：損傷垂體柄或下丘腦，導致抗利尿激素（ADH）分泌不足。-預防：術(shù)中辨認垂體柄（白色索條狀），避免損傷。-治療：輕癥（尿量200-300mL/h）給予口服去氨加壓素；重癥（尿量＞300mL/h）靜脈注射去氨加壓素，監(jiān)測電解質(zhì)。2常見并發(fā)癥的防治策略2.5顱內(nèi)出血或血腫-原因：術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓波動。01-預防：術(shù)中徹底止血，術(shù)后控制血壓；術(shù)后24小時內(nèi)復查CT，排除血腫。02-治療：若血腫量＞30mL或出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，需及時手術(shù)清除血腫。0306臨床應用與經(jīng)驗總結(jié)：從“技術(shù)操作”到“藝術(shù)化手術(shù)”1典型病例分享：ESKA的臨床價值病例1：垂體大腺瘤（Knosp分級1級）患者，女，35歲，因“閉經(jīng)、泌乳2年，視力下降3個月”入院。MRI示：鞍內(nèi)-鞍上占位，大小約3.5cm×3.0cm，突破鞍隔，視交叉受壓上抬，Knosp分級1級。行ESKA腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤質(zhì)地軟，血供一般，分塊切除腫瘤，保護垂體柄。術(shù)后視力恢復正常，泌乳癥狀消失，血清PRL降至正常。術(shù)后3個月復查MRI示腫瘤全切，無復發(fā)。病例2：顱咽管瘤（鞍上型）患者，男，12歲，因“多飲、多尿1年，頭痛6個月”入院。MRI示：鞍上囊實性占位，大小約2.5cm×2.0cm，囊壁鈣化，第三腦室受壓。行ESKA腫瘤切除術(shù)，術(shù)中穿刺抽出囊液（淡黃色），分離囊壁與視交叉粘連，完整切除囊壁。術(shù)后多飲多尿癥狀緩解，尿量維持在100-150mL/h，血鈉正常。術(shù)后1年復查MRI示無復發(fā)。2個人手術(shù)體會：ESKA的“關(guān)鍵細節(jié)”-“寧殘留，勿損傷”：對于與重要神經(jīng)血管（如垂體柄、頸內(nèi)動脈）粘連緊密的腫瘤，可殘留少量腫瘤，避免強行切除導致嚴重并發(fā)癥，術(shù)后輔以放療或藥物治療。-“角度決定視野”：0鏡適合觀察鞍內(nèi)和鞍上中央結(jié)構(gòu)，30鏡適合觀察鞍上外側(cè)和鞍旁結(jié)構(gòu)，術(shù)中需根據(jù)腫瘤位置靈活切換內(nèi)鏡角度，避免“直視盲區(qū)”。-“耐心與細致”：鎖孔入路操作空間有限，需耐心分離腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的間隙，避免盲目鉗夾或電凝，減少副損傷。3ESKA的優(yōu)勢與局限性3.1優(yōu)勢-創(chuàng)傷?。呵锌陔[蔽（眉部），骨窗?。?-3cm），對腦組織牽拉輕，術(shù)后恢復快（住院時間縮短3-5天）。1-視野廣：內(nèi)鏡廣角視野可觀察顯微鏡無法觸及的死角（如鞍上、鞍旁），提高腫瘤全切率。2-并發(fā)癥少：嗅覺障礙發(fā)生率低于經(jīng)額入路（＜5%），腦脊液漏發(fā)生率低于經(jīng)鼻入路（＜3%）。33ESKA的優(yōu)勢與局限性3.2局限性02-適用范圍有限：僅適合中小型、向鞍上生長的鞍區(qū)腫瘤，對于大型或廣泛侵犯顱底的腫瘤，仍需傳統(tǒng)開顱或聯(lián)合入路。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)