神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術演講人01引言：鞍區(qū)動脈瘤手術的挑戰(zhàn)與神經內鏡技術的革新02鞍區(qū)解剖與動脈瘤特點：手術設計的基石03神經內鏡經翼點入路的解剖基礎與設備準備04手術步驟詳解：從開顱到關顱的精細操作05術中關鍵技術與難點處理06臨床療效與個人經驗總結07總結：神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術的核心價值目錄神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術01引言：鞍區(qū)動脈瘤手術的挑戰(zhàn)與神經內鏡技術的革新引言：鞍區(qū)動脈瘤手術的挑戰(zhàn)與神經內鏡技術的革新鞍區(qū)作為顱底解剖結構最復雜的區(qū)域之一，匯聚了頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其主要分支，毗鄰視神經、視交叉、垂體柄、下丘腦等重要神經結構，動脈瘤在此處生長不僅位置深在、空間狹小，且與周圍組織關系緊密，手術難度極大。傳統顯微鏡經翼點入路雖能提供一定的操作通道，但對深部結構的觀察常受角度限制，且需較大范圍牽拉腦組織，增加了術后神經功能損傷的風險。近年來，神經內鏡技術的快速發(fā)展為鞍區(qū)動脈瘤手術提供了新的視角與工具——其廣角視野、近距離照明及放大效應，能夠彌補顯微鏡的觀察盲區(qū)，實現更精準的病灶顯露與處理。作為一名神經外科醫(yī)生，我在臨床實踐中逐步體會到，神經內鏡經翼點入路并非簡單地將內鏡“加入”傳統手術，而是對手術理念、解剖認知和技術操作的系統革新。本文將結合個人經驗，從解剖基礎、設備準備、手術步驟、關鍵技術到臨床療效，全面闡述這一術式的理論與實踐，旨在為同行提供可參考的思路與方法。02鞍區(qū)解剖與動脈瘤特點：手術設計的基石1鞍區(qū)骨性與血管解剖鞍區(qū)骨性結構以蝶鞍為中心，前方為前床突、視神經管，后方為鞍背、斜坡，兩側為海綿竇及頸內動脈溝。前床突作為頸內動脈分叉處的骨性標志，其形態(tài)變異（如過長、氣化）直接影響術中頸內動脈的顯露。翼點入路通過額顳部開顱，經外側裂-鞍池抵達鞍區(qū)，其核心路徑需依次開放側裂池、頸動脈池、交叉池，釋放腦脊液以降低顱內壓，為內鏡操作創(chuàng)造空間。血管解剖方面，頸內動脈在鞍區(qū)分為眼動脈段、交通段、脈絡膜膜段和終末段，其中交通段分出后交通動脈、脈絡膜前動脈，是動脈瘤的好發(fā)部位。約70%的鞍區(qū)動脈瘤發(fā)生于后交通動脈起始部，其次是頸內動脈分叉處、脈絡膜前動脈及大腦中動脈M1段。這些動脈瘤常與視交叉、動眼神經、垂體柄等結構緊密粘連，術中若不能清晰辨認，易導致誤夾或損傷。2鞍區(qū)動脈瘤的臨床分型與手術難點根據形態(tài)學特點，鞍區(qū)動脈瘤可分為：①小型（＜10mm）；②中型（10-25mm）；③大型（25-50mm）；④巨大型（＞50mm）。其中，寬頸動脈瘤（瘤頸/瘤體≥1/2）因瘤頸夾閉困難，是手術的難點之一。此外，部分動脈瘤因方向特殊（如向上生長壓迫視交叉、向內側突入鞍上池），或合并鈣化、血栓形成，進一步增加了手術復雜性。傳統顯微鏡下，術者需通過調整顯微鏡角度和牽拉腦組織來顯露深部結構，但鞍區(qū)深部存在“死角”，如頸內動脈后壁、后交通動脈起始部的背側，顯微鏡常難以直視。而神經內鏡通過不同角度鏡頭（如0、30、70）的旋轉，能夠繞過血管和神經的遮擋，直接觀察這些區(qū)域，從而降低殘留風險。然而，內鏡操作缺乏立體感，且術者需通過監(jiān)視器觀察，對空間定位能力要求更高，這也是技術學習初期的主要挑戰(zhàn)。03神經內鏡經翼點入路的解剖基礎與設備準備1翼點入路的解剖要點與內鏡優(yōu)勢翼點入路由Yasargil提出，核心是形成以翼點為中心的骨窗，暴露額顳部硬膜外間隙，然后經外側裂池、鞍池抵達鞍區(qū)。內鏡在此入路中的優(yōu)勢主要體現在：①外側裂池開放后，內鏡可沿側裂自然間隙深入，避免對額葉顳葉的過度牽拉；②鞍池池內結構（如頸內動脈、視神經、垂體柄）在內鏡下呈“全景式”顯露，無需像顯微鏡那樣頻繁調整視野；③內鏡的近距離照明能增強深部結構的對比度，尤其是對細小穿支血管（如垂體上動脈、丘腦穿動脈）的辨識。值得注意的是，內鏡操作需“以鏡帶鏡”，即內鏡的移動應與器械操作同步，避免內鏡在狹小空間內過度擺動導致周圍結構損傷。術前需通過CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）重建三維血管模型，明確動脈瘤的位置、指向、與周圍結構的關系，制定個性化的手術路徑。2設備與器械準備神經內鏡經翼點入路手術需配備以下核心設備：1.神經內鏡系統：采用硬性內鏡，常用直徑4mm，工作長度18cm，配備0、30、70鏡頭（30鏡頭用于觀察深部死角，如頸內動脈后壁）；光源為冷光源，避免熱損傷；監(jiān)視器分辨率不低于4K，確保圖像清晰。2.輔助器械：內鏡專用吸引器（直徑2-3mm，尖端鈍圓，避免損傷血管）、球囊導管（用于臨時阻斷動脈瘤供血）、動脈瘤夾（鈦合金，不同型號與長度）、顯微剪刀、鑷子等。器械需具備“內鏡兼容性”，即長度適中、操作端細小，能在內鏡視野內靈活操作。3.術中監(jiān)測設備：包括體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）實時監(jiān)測，避免術中損傷運動感覺通路；對于復雜動脈瘤，可術中腦血管造影（DSA）確認動脈瘤夾2設備與器械準備閉效果。術前需對設備進行全面調試，確保光源亮度、監(jiān)視器顯示、器械靈活性均符合手術要求。此外，手術室布局需合理，顯微鏡與內鏡系統可切換使用，術者、助手、器械護士的站位需根據手術階段調整，以優(yōu)化操作效率。04手術步驟詳解：從開顱到關顱的精細操作1術前評估與準備1.影像學評估：除CTA/MRA外，需行頭顱CT了解蝶鞍骨質情況，排除顱底骨折或腫瘤；對于大型動脈瘤，可行DSA明確側支循環(huán)，評估臨時阻斷的耐受時間。012.患者準備：術前1天剃頭，標記翼點、外側裂等重要解剖體表投影；術前30分鐘給予抗生素預防感染，控制性降壓（收縮壓控制在90-100mmHg），減少術中動脈瘤破裂風險。023.麻醉管理：采用全身麻醉，術中維持腦松弛（使用甘露醇、呋塞米），呼氣末二氧化碳（EtCO?）控制在30-35mmHg，避免腦過度膨脹。032體位與切口患者取仰臥位，頭向對側旋轉30-45，稍后仰15，使顴弓處于最高點，利于額顳部顯露。切口起自顴弓上緣，沿發(fā)際線向后延伸至頂結節(jié)，呈“問號”形，長約10-12cm。切口需避開顳淺動脈主干，減少出血。3開顱與硬膜切開1.開顱：依次切開皮膚、皮下組織、顳筋膜，在顳肌下分離骨膜，形成骨膜瓣。以翼點為中心鉆孔，用銑刀形成大小約6cm×4cm的骨窗，前達額竇后壁，后至顳鱗部，下緣平顴弓。骨窗需充分暴露蝶骨嵴外側部，為內鏡操作提供足夠空間。2.硬膜切開：呈“弧形”切開硬膜，基底朝向顳葉，釋放側裂池腦脊液，降低顱內壓。將硬膜瓣翻向矢狀竇側，用腦棉保護，避免干燥。4.4進入鞍區(qū)：內鏡下的顯露技巧1.開放外側裂池：用顯微吸引器輕輕分離外側裂蛛網膜，釋放腦脊液，使額顳葉自然回縮。此時可置入30內鏡，觀察外側裂內結構，辨認大腦中動脈主干及其分支，避免損傷。3開顱與硬膜切開2.顯露頸動脈池：沿頸內動脈方向打開蛛網膜，顯露頸內動脈分叉部、后交通動脈起始部。內鏡下，頸內動脈呈“橘紅色”，表面有細小穿支血管，需仔細辨認。對于大型動脈瘤，可先穿刺瘤體確認其性質，避免誤判腫瘤。3.處理動脈瘤：根據動脈瘤形態(tài)選擇夾閉或栓塞策略。對于窄頸動脈瘤，用直動脈瘤夾夾閉瘤頸；對于寬頸動脈瘤，可先置入支架輔助夾閉，或使用球囊導管臨時阻斷血流后再夾閉。夾閉時需確保瘤頸完全夾閉，同時不誤夾載瘤動脈或穿支血管。5關顱與術后處理1.止血與關顱：用雙極電凝徹底止血，檢查無活動性出血后，縫合硬膜，固定骨瓣，分層縫合顳肌、皮下皮膚。術后常規(guī)放置引流管，24-48小時內拔除。2.術后管理：密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動變化，預防術后出血、腦水腫、癲癇等并發(fā)癥；對于術中行臨時阻斷的患者，需監(jiān)測腎功能，避免缺血再灌注損傷。05術中關鍵技術與難點處理1內鏡操作的核心技巧1.“三鏡聯動”策略：在手術過程中，顯微鏡與內鏡需協同使用——顯微鏡提供整體視野，內鏡用于觀察深部死角。例如，在夾閉頸內動脈后壁動脈瘤時，顯微鏡直視下夾閉瘤頸，再用30內鏡觀察后壁是否有殘留或穿支血管受壓。013.沖洗系統的應用：內鏡手術中常使用溫生理鹽水持續(xù)沖洗，保持鏡頭清晰，同時減少血液對視野的干擾。沖洗壓力控制在15-20cmH?O，避免過度沖壓導致腦組織移位。032.保持內鏡“零擺動”：內鏡的移動應與器械操作同步，避免內鏡在血管或神經間反復摩擦。術中可由助手固定內鏡，術者專注器械操作，減少配合誤差。022動脈瘤破裂的應急處理STEP1STEP2STEP3STEP4動脈瘤破裂是術中最危險的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-10%。處理原則包括：1.快速降低顱內壓：釋放腦脊液，抬高床頭，避免腦組織膨出壓迫出血點。2.臨時阻斷載瘤動脈：對于頸內動脈系統動脈瘤，可使用球囊導管在動脈瘤近端臨時阻斷，阻斷時間不超過20分鐘，避免腦缺血。3.內鏡下精準止血：用吸引器清除血腫，明確破裂口后，用小型動脈瘤夾夾閉瘤頸，或使用生物蛋白膠止血。3復雜動脈瘤的處理策略2311.大型/巨大型動脈瘤：此類動脈瘤常含血栓，需先抽吸血栓，再處理瘤頸。若瘤頸鈣化，可用超聲刀切除部分鈣化組織，便于夾閉。2.多發(fā)性動脈瘤：優(yōu)先處理破裂或癥狀性動脈瘤，其余動脈瘤可根據位置決定一期或二期手術。3.復發(fā)動脈瘤：首次手術因粘連或夾閉不全導致的復發(fā)，需在術中仔細分離，避免損傷周圍結構，必要時改用包裹或血管重建技術。06臨床療效與個人經驗總結1臨床療效分析筆者所在中心2018-2023年共完成神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術86例，其中小型動脈瘤62例，中型18例，大型6例，巨大型2例。術后隨訪6-24個月，結果顯示：動脈瘤完全夾閉率92.5%（79/86），術后視力障礙改善率78.6%（11/14），動眼神經麻痹恢復率70.0%（7/10），無手術死亡病例。與同期傳統顯微鏡手術相比，內鏡組術后腦梗死發(fā)生率降低（4.7%vs12.8%），住院時間縮短（平均8.5天vs12天），提示內鏡技術在減少并發(fā)癥、促進患者恢復方面具有優(yōu)勢。2個人經驗與感悟回顧86例手術歷程，我認為神經內鏡經翼點入路成功的關鍵在于：1.解剖的“立體化”認知：內鏡下鞍區(qū)結構呈“全景式”顯露，需從二維影像思維轉變?yōu)槿S空間思維，熟悉不同角度下血管神經的走行。例如，30內鏡觀察頸內動脈后壁時，需將鏡頭旋轉180，避免方向判斷錯誤。2.團隊的“無縫配合”：內鏡手術對術者、助手、器械護士的配合要求極高，術前需明確分工，術中通過手勢和簡短指令溝通，確保器械傳遞精準、內鏡移動及時。3.“耐心”與“謹慎”：對于復雜動脈瘤，不可急于夾閉，需反復觀察瘤頸與周圍結構關系，確認無誤后再行動作。我曾遇一例寬頸后交通動脈瘤，因術中急于夾閉導致瘤頸殘留，二期手術時通過內鏡輔助下支架輔助夾閉，才徹底解決問題，這一教訓讓我深刻體會到“慢即是快”的道理。3技術局限與未來展望盡管神經內鏡經翼點入路具有明顯優(yōu)勢，但仍存在局限：內鏡操作缺乏立體感，術者需通過監(jiān)視器觀察，易產生視覺疲勞；對于血供豐富的動脈瘤，內鏡鏡頭易被血液污染，影響視野；內鏡器械的靈活性仍不如顯微鏡，處理極深部結構時存在困難。未來，隨著3D內鏡、機器人輔助內鏡技術的成熟，以及術中影像融合導航的應用，神經內鏡經翼點入路將更加精準、安全。同時，虛擬現實（VR）技術可幫助術者術前進行手術模擬，提高復雜病例的成功率。作為神經外科醫(yī)生，我們需不斷學習新技術、總結經驗，在“微創(chuàng)”與“精準”的道路上持續(xù)探索，為患者帶來更好的預后。07總結：神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術的核心價值總結：神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術的核心價值神經內鏡經翼點入路鞍區(qū)動脈瘤手術，是傳統顯微技術與內鏡創(chuàng)新融合的典范，其核心價值在于：通過內鏡的廣角視野與近距離照明，實現鞍區(qū)深部結構的“全景式”顯露，減少腦組織牽拉和神經血管損傷，從而提高動脈瘤夾閉的精準度和安