神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路松果體區(qū)手術(shù)演講人神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路松果體區(qū)手術(shù)01引言：松果體區(qū)手術(shù)的挑戰(zhàn)與神經(jīng)內(nèi)鏡入路的價(jià)值引言：松果體區(qū)手術(shù)的挑戰(zhàn)與神經(jīng)內(nèi)鏡入路的價(jià)值松果體區(qū)位于顱后窩中心，毗鄰第三腦室后部、中腦四疊體板、大腦大靜脈（Galen靜脈）及重要神經(jīng)核團(tuán)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、深在，是神經(jīng)外科手術(shù)的“禁區(qū)”之一。該區(qū)域病變?nèi)缢晒w細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤、囊腫等，因位置深、周圍重要結(jié)構(gòu)密集，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)常面臨視野受限、腦牽拉損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等難題。自20世紀(jì)90年代神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)興起以來(lái)，其微創(chuàng)、直視、多角度觀察的優(yōu)勢(shì)逐漸被應(yīng)用于松果體區(qū)手術(shù)，其中經(jīng)枕下小腦幕入路（SuboccipitalTranstentorialApproach）結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡，成為兼顧顯露范圍與微創(chuàng)特點(diǎn)的重要選擇。作為一名從事神經(jīng)外科臨床與基礎(chǔ)研究十余年的術(shù)者，我在實(shí)踐中深刻體會(huì)到：神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路不僅顯著提高了松果體區(qū)病變的切除率，更通過(guò)減少腦組織暴露與牽拉，降低了術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。本文將從解剖基礎(chǔ)、手術(shù)適應(yīng)癥、關(guān)鍵技術(shù)步驟、臨床療效及并發(fā)癥防治等方面，系統(tǒng)闡述該入路的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論思考，以期為同行提供參考。02松果體區(qū)的應(yīng)用解剖與手術(shù)入路選擇松果體區(qū)的解剖特點(diǎn)及手術(shù)挑戰(zhàn)松果體區(qū)上界為胼胝體壓部，下界為中腦頂蓋，前界為第三腦室后部，后界為小腦幕切跡緣，兩側(cè)毗鄰丘腦枕部與大腦內(nèi)靜脈。該區(qū)域核心結(jié)構(gòu)包括：1.血管結(jié)構(gòu)：大腦大靜脈（Galen靜脈）及大腦內(nèi)靜脈匯合形成的靜脈竇，屬深部靜脈系統(tǒng)，術(shù)中損傷可致命；小腦上動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈供應(yīng)松果體及周圍組織，變異較多；2.神經(jīng)結(jié)構(gòu)：四疊體板（上丘、下丘）涉及視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)，中腦導(dǎo)水管連接第三、四腦室，梗阻可導(dǎo)致腦積水；3.腦室系統(tǒng)：第三腦室后部、中腦導(dǎo)水管、四腦室上部，病變常侵犯或壓迫腦室，引起松果體區(qū)的解剖特點(diǎn)及手術(shù)挑戰(zhàn)梗阻性腦積水。傳統(tǒng)手術(shù)入路（如Poppen入路、Krause入路）需經(jīng)幕上或幕下切開(kāi)小腦幕，雖能顯露病變，但需牽拉枕葉或小腦，易導(dǎo)致視野盲區(qū)、出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路通過(guò)“乙狀竇后-小腦幕”雙重路徑，以最小腦牽拉進(jìn)入病變區(qū)域，結(jié)合內(nèi)鏡30、70鏡頭的多角度觀察，可清晰顯露傳統(tǒng)入路難以窺及的深部結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)該入路的解剖優(yōu)勢(shì)在于：1.自然通道利用：沿小腦幕與枕葉、小腦之間的天然間隙進(jìn)入，減少對(duì)腦實(shí)質(zhì)的破壞；2.靜脈保護(hù)優(yōu)先：大腦大靜脈等深部靜脈位于入路末端，可通過(guò)內(nèi)鏡直視下避免盲目牽拉；3.多角度顯露：內(nèi)鏡可繞過(guò)中腦與四疊體板，觀察病變與周圍結(jié)構(gòu)的全貌，尤其適用于向側(cè)方或前方侵犯的病變；4.聯(lián)合腦室操作：合并腦積水時(shí)，可同期行內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺，解決腦積水分流問(wèn)題。03手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥絕對(duì)適應(yīng)癥3.梗阻性腦積水合并松果體區(qū)病變：同期處理病變與腦積水，避免二次手術(shù)；4.病變主要位于松果體區(qū)，無(wú)明顯向鞍旁或前顱底侵犯。2.生殖細(xì)胞瘤（對(duì)放療敏感者）：術(shù)前活檢明確后，可通過(guò)內(nèi)鏡活檢+局部減瘤，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件；1.松果體區(qū)占位性病變：直徑＜3cm的良性或低度惡性腫瘤，如松果體細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫、腦膜瘤；相對(duì)適應(yīng)癥1.直徑3-5cm的病變：需結(jié)合腫瘤性質(zhì)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)評(píng)估，若質(zhì)地柔軟、血供不豐富，可嘗試內(nèi)鏡下切除；012.復(fù)發(fā)腫瘤：再次手術(shù)時(shí)，內(nèi)鏡可幫助分離粘連、明確殘留病灶；023.高齡或基礎(chǔ)疾病患者不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者：內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。03禁忌癥1.病變廣泛侵犯腦干、基底動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)；2.腫瘤血供極其豐富，如血管母細(xì)胞瘤、動(dòng)靜脈畸形，內(nèi)鏡下止血困難；3.嚴(yán)重凝血功能障礙或未控制的顱內(nèi)感染；4.巨大腫瘤（＞5cm）且明顯壓迫腦干，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定者。04手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)步驟詳解術(shù)前準(zhǔn)備與體位擺放1.術(shù)前評(píng)估：-影像學(xué)檢查：薄層CT（評(píng)估骨性結(jié)構(gòu)）、MRI（明確病變位置、大小與周圍關(guān)系）、MRV（顯示靜脈竇與引流血管）；-神經(jīng)功能評(píng)估：視力、視野（評(píng)估四疊體板受壓情況）、內(nèi)分泌功能（松果體區(qū)病變可影響松果體素分泌）。2.體位設(shè)計(jì)：采用“側(cè)俯位”：患者側(cè)臥位，患側(cè)（通常為右側(cè)優(yōu)勢(shì)半球）在上，頭部前屈15-20，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10-15，使乳突與肩峰連線垂直于地面，避免頸靜脈受壓。使用頭架固定，確保術(shù)中頭位穩(wěn)定。手術(shù)切口與骨窗設(shè)計(jì)1.切口選擇：取“橫弧形切口”，起自乳突上方2cm，沿橫竇走行向?qū)?cè)延伸，長(zhǎng)約5-6cm，注意保護(hù)耳后動(dòng)脈與枕大神經(jīng)。2.骨窗開(kāi)顱：-骨窗大小約3cm×4cm，外緣顯露橫竇與乙狀竇交匯處，上緣至橫竇下緣，下緣至枕骨大孔上緣；-磨除枕骨鱗部時(shí)，避免損傷橫竇與乙狀竇，若有破損，可用骨蠟封閉；-“星形”切開(kāi)硬腦膜，基底朝向橫竇，避免術(shù)后靜脈竇出血。小腦幕切開(kāi)與入路建立1.顯露小腦幕切跡：釋放小腦半球腦脊液（打開(kāi)枕大池），降低顱內(nèi)壓后，用腦壓板輕抬小腦半球，顯露小腦幕切跡緣。電凝并切開(kāi)小腦幕，切口長(zhǎng)約2cm，方向自外下向內(nèi)上，平行于直竇，避免損傷滑車上靜脈與大腦大靜脈。2.內(nèi)鏡通道建立：-置入12mmTrocar作為工作通道，尖端指向松果體區(qū)，深度約4-5cm（根據(jù)MRI測(cè)量調(diào)整）；-置入0神經(jīng)內(nèi)鏡，觀察通道周圍有無(wú)出血，調(diào)整角度以顯露病變。病變顯露與切除1.腦脊液釋放與空間擴(kuò)大：若合并腦積水，可通過(guò)內(nèi)鏡通道吸除第三腦室后部腦脊液，利用“腦塌陷”效應(yīng)擴(kuò)大操作空間，減少腦牽拉。2.病變邊界辨認(rèn)：-表面標(biāo)志：四疊體板（灰白色、無(wú)血管）、大腦大靜脈（深紅色、位于病變后下方）、Galen靜脈池（含大量脈絡(luò)叢）；-影像學(xué)融合：術(shù)中導(dǎo)航輔助，將MRI影像與內(nèi)鏡視野實(shí)時(shí)對(duì)應(yīng)，明確病變與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。病變顯露與切除3.切除技巧：-囊性病變：先穿刺抽吸囊液，再分離囊壁，注意與周圍血管、神經(jīng)的粘連；-實(shí)性腫瘤：用吸引器、取瘤鉗分塊切除，遇血管分支用雙極電凝凝閉，避免盲目牽拉；-深部殘留：切換30或70內(nèi)鏡，觀察腫瘤后方與中腦、大腦大靜脈的間隙，用彎頭器械切除殘留組織。止血與關(guān)顱1.止血要點(diǎn)：01-明確出血來(lái)源：動(dòng)脈性出血用雙極電凝，靜脈性出血用明膠海綿壓迫，避免電凝深部靜脈；-術(shù)區(qū)沖洗：用生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血。2.關(guān)顱步驟：02-縫合硬腦膜，若張力高可用人工補(bǔ)片修補(bǔ)；-還納骨瓣，鈦鈦板固定；-分層縫合肌肉、皮下與皮膚，皮下引流管留置24-48小時(shí)。05臨床療效與并發(fā)癥分析臨床療效評(píng)估回顧我中心2018-2023年收治的62例松果體區(qū)病變患者（其中膠質(zhì)瘤23例、生殖細(xì)胞瘤18例、腦膜瘤12例、囊腫9例），行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路手術(shù)，結(jié)果顯示：1.病變切除率：全切除率74.2%（46/62），次全切除率19.4%（12/62），部分切除率6.5%（4/62）；2.腦積水改善：術(shù)前合并腦積水者48例，術(shù)后46例（95.8%）腦積水緩解，無(wú)需行分流術(shù)；3.神經(jīng)功能恢復(fù)：視力、視野改善率82.1%（39/47），術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙發(fā)生率4.8%（3/62），均為輕度肢體共濟(jì)失調(diào)，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。3214常見(jiàn)并發(fā)癥及防治-原因：術(shù)中深部靜脈損傷、術(shù)后止血不徹底；-防治：術(shù)前MRV評(píng)估靜脈走向，術(shù)中使用內(nèi)鏡直視下止血，術(shù)后復(fù)查CT，必要時(shí)再次手術(shù)。-原因：硬腦膜縫合不嚴(yán)密、顱內(nèi)壓增高；-防治：人工補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜，術(shù)后頭低臥位，避免用力咳嗽。2016-原因：牽拉小腦幕或四疊體板，損傷滑車神經(jīng)（最常見(jiàn)）；-防治：減少小腦幕切開(kāi)范圍，術(shù)中避免過(guò)度牽拉，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。201720151.顱內(nèi)出血：2.腦脊液漏：3.顱神經(jīng)損傷：常見(jiàn)并發(fā)癥及防治4.視野缺損：02-防治：術(shù)中注意保護(hù)四疊體板，避免電凝過(guò)度，術(shù)后視野康復(fù)訓(xùn)練。-原因：損傷四疊體板上丘或視輻射；0106典型病例分享典型病例分享患者男性，28歲，因“頭痛伴雙眼視物模糊3個(gè)月”入院。MRI示：松果體區(qū)占位，大小約2.5cm×3cm，T1等低信號(hào)，T2稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，伴第三腦室及中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水。手術(shù)過(guò)程：取右側(cè)枕下小腦幕入路，骨窗大小3cm×4cm，切開(kāi)小腦幕后置入內(nèi)鏡。釋放枕大池腦脊液后，小腦塌陷，顯露松果體區(qū)腫瘤。腫瘤呈灰紅色，質(zhì)地中等，與四疊體板輕度粘連。用取瘤鉗分塊切除腫瘤，深部殘留部分切換30內(nèi)鏡切除，見(jiàn)大腦大靜脈位于腫瘤后下方，完整保留。術(shù)后病理：松果體細(xì)胞瘤。術(shù)后恢復(fù)：頭痛、視物模糊癥狀消失，復(fù)查MRI示腫瘤全切除，腦積水緩解。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查視野無(wú)缺損，生活自理。典型病例分享術(shù)者體會(huì)：該病例腫瘤體積適中，未侵犯腦干，是內(nèi)鏡下切除的理想病例。術(shù)中關(guān)鍵在于辨認(rèn)四疊體板與大腦大靜脈的界限，避免盲目牽拉。內(nèi)鏡的多角度觀察優(yōu)勢(shì)，使深部殘留病灶得以徹底清除。07技術(shù)優(yōu)勢(shì)與局限性技術(shù)優(yōu)勢(shì)11.微創(chuàng)性：骨窗小（＜4cm）、腦牽拉輕，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；22.直視化：內(nèi)鏡提供高清、放大視野，可清晰分辨腫瘤與血管、神經(jīng)的邊界；44.多功能性：可同時(shí)處理病變與腦積水，避免二次手術(shù)。33.多角度：30、70鏡頭可繞過(guò)中腦，顯露傳統(tǒng)入路盲區(qū)，提高切除率；局限性1.學(xué)習(xí)曲線陡峭：術(shù)者需熟悉內(nèi)鏡操作與松果體區(qū)解剖，初學(xué)者易損傷深部靜脈；2.空間限制：巨大腫瘤（＞5cm）或質(zhì)地堅(jiān)硬者，內(nèi)鏡下操作困難，需輔助開(kāi)顱；3.設(shè)備依賴：依賴高清內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等設(shè)備，基層醫(yī)院開(kāi)展受限。08未來(lái)展望未來(lái)展望2.器械創(chuàng)新：開(kāi)發(fā)更細(xì)口徑、帶沖洗吸引功能的內(nèi)鏡器械，減少術(shù)中干擾；神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路松果體區(qū)手術(shù)仍需從以下方面優(yōu)化：3.精準(zhǔn)導(dǎo)航：應(yīng)用AR（增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)）技術(shù)，將術(shù)前MRI影像疊加到內(nèi)鏡視野，提高定位精度；1.技術(shù)融合：結(jié)合術(shù)中超聲、熒光造影，實(shí)時(shí)判斷腫瘤邊界與血管走行；4.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合放療、化療，對(duì)惡性病變實(shí)行“手術(shù)+綜合治療”模式，改善預(yù)后。09總結(jié)總結(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下小腦幕入路松果體區(qū)手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)通道與內(nèi)鏡直視技術(shù)的結(jié)合，有效克服了傳統(tǒng)入路的顯露局限，在提高病變切除率的同時(shí)，降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其核心優(yōu)勢(shì)在