醫(yī)院入院記錄標(biāo)準(zhǔn)模板及填寫指導(dǎo)入院記錄是病歷的核心組成部分，它系統(tǒng)記錄患者入院時的病情全貌，既是臨床診斷與治療的重要依據(jù)，也承載著醫(yī)療行為的法律證明價值。一份規(guī)范、詳實(shí)的入院記錄，能為后續(xù)診療環(huán)節(jié)提供清晰的“疾病地圖”，因此掌握其填寫規(guī)范與技巧至關(guān)重要。一、入院記錄標(biāo)準(zhǔn)模板的核心構(gòu)成（一）一般項目包含姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者（注明關(guān)系及可靠性）、住址（或有效聯(lián)系方式）等。填寫要點(diǎn)：年齡需精確（如“45歲”而非“中年”），職業(yè)應(yīng)說明具體工種（如“教師（長期伏案）”），病史陳述者若為患者本人，需注明“患者本人，可靠”；若為家屬，需說明與患者關(guān)系（如“患者之子，可靠”）。（二）主訴患者本次就診的主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間，需高度概括且指向明確。示例：“間斷性咳嗽、咳痰2年，加重伴發(fā)熱3天”“右側(cè)肢體麻木無力1小時”。禁忌：避免籠統(tǒng)表述（如“身體不適”）或過于冗長（如“3天前開始發(fā)燒，體溫最高39℃，伴頭痛、肌肉酸痛，吃了退燒藥沒好，今天來醫(yī)院”應(yīng)簡化為“發(fā)熱伴頭痛3天，加重1天”）。（三）現(xiàn)病史圍繞主訴展開的疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，是入院記錄的核心，需遵循“時間線+邏輯鏈”原則：1.起病情況：記錄誘因（如勞累、外傷、飲食不當(dāng)）、起病緩急（急性/亞急性/慢性）、首發(fā)癥狀及時間。示例：“3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，后咳黃色黏痰，量約5-10ml/日”。2.癥狀演變：按時間順序描述癥狀的性質(zhì)、程度、部位、頻率、緩解/加重因素，需與主訴呼應(yīng)。示例：“胸痛由最初的隱痛（VAS3分）逐漸加重為壓榨樣痛（VAS7分），向左肩放射，休息后無緩解”。3.伴隨癥狀：記錄與主要癥狀相關(guān)或需鑒別診斷的癥狀（如腹痛伴黃疸需考慮肝膽疾?。?，注意“有則詳記，無則說明”（如“無胸痛、咯血、呼吸困難”）。4.診療經(jīng)過：包括外院/本院已做的檢查（如血常規(guī)、CT）、治療（藥物、手術(shù)）及療效。示例：“外院查胸片示‘雙肺紋理增粗’，予‘頭孢克洛’口服3天，咳嗽稍減輕，但發(fā)熱未退”。5.一般情況：簡要記錄飲食、睡眠、大小便、體重變化（如“食欲差，每日進(jìn)食約平日1/2，睡眠欠安，大便干結(jié)，體重較前1月下降約2kg”）。（四）既往史涵蓋既往疾病史、手術(shù)/外傷史、輸血史、過敏史、預(yù)防接種史，需全面且關(guān)聯(lián)本次疾?。杭膊∈罚喊础凹膊∶Q+時間+轉(zhuǎn)歸”記錄（如“2018年診斷2型糖尿病，規(guī)律服用二甲雙胍，血糖控制可”）。過敏史：明確過敏原、過敏表現(xiàn)及發(fā)生時間（如“青霉素過敏（2020年皮試時出現(xiàn)皮疹、呼吸困難）”），無過敏史需注明“否認(rèn)藥物、食物及其他過敏史”。手術(shù)/外傷史：記錄名稱、時間、術(shù)式（如“2015年因‘闌尾炎’行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，恢復(fù)良好”）。（五）個人史、婚育史、家族史個人史：重點(diǎn)記錄職業(yè)暴露（如粉塵、化學(xué)毒物）、煙酒嗜好（量+時間，如“吸煙20年，每日10支，已戒煙5年”）、疫區(qū)接觸史、冶游史（必要時）。婚育史：已婚者記錄婚姻狀況、配偶健康；女性需記錄月經(jīng)史（如“13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)____”）、生育史（如“G2P1，2010年順產(chǎn)1子，2015年人工流產(chǎn)1次”）。家族史：記錄家族中遺傳性疾病、類似疾病、腫瘤、傳染?。ㄈ纭案赣H患高血壓病，母親有糖尿病史；兄因‘肺癌’于2021年去世”），無相關(guān)病史注明“家族中無類似疾病及遺傳性疾病史”。（六）體格檢查按“生命體征→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序記錄，需突出陽性體征+有鑒別意義的陰性體征：示例：“T38.5℃，P102次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。急性熱病容，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見膿性分泌物；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕啰音；心腹查體無異常；四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性?！保ㄆ撸┹o助檢查記錄入院前（外院/本院）已完成的檢查項目、結(jié)果及時間，無則注明“入院前未行相關(guān)檢查”。示例：“____外院血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%；胸部CT（____）示‘右下肺炎癥’?！保ò耍┏醪皆\斷按疾病的主次、急緩排序，包括“中醫(yī)診斷（若有）+西醫(yī)診斷”，診斷名稱需規(guī)范（如“2型糖尿病”而非“糖尿病”），待查疾病注明“××原因待查（如‘發(fā)熱原因待查：肺炎？肺結(jié)核？’）”。二、填寫中的關(guān)鍵注意事項（一）準(zhǔn)確性：“事實(shí)+醫(yī)學(xué)邏輯”的統(tǒng)一癥狀描述需用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“黑便”而非“拉黑色的屎”），避免主觀臆斷（如“可能是感冒”應(yīng)改為“訴受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕”）。時間節(jié)點(diǎn)需精確（如“3天前”而非“前幾天”），涉及數(shù)字的（如體溫、血常規(guī)結(jié)果）需核對原始報告。（二）完整性：“無遺漏+有重點(diǎn)”的平衡現(xiàn)病史需覆蓋“誘因-起病-演變-診療-伴隨-一般情況”，但避免冗余（如與本次疾病無關(guān)的“5年前崴腳”無需記錄）。既往史需排查“可能影響本次治療的疾病”（如手術(shù)史需警惕麻醉過敏，糖尿病需調(diào)整降糖方案）。（三）規(guī)范性：“格式+術(shù)語”的合規(guī)字跡清晰（電子病歷需避免錯別字），修改需“雙線劃改+簽名+時間”（如“將‘體溫37.5℃’改為‘38.5℃’，劃改后簽名：張××，____09:00”）。診斷需符合ICD編碼規(guī)范，中醫(yī)診斷需辨證分型（如“咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）”）。（四）時效性：“24小時內(nèi)完成”的硬性要求入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師（或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下）完成，急診入院者需更及時，確保記錄與病情進(jìn)展同步。三、常見錯誤案例及糾正思路案例1：主訴不規(guī)范錯誤：“身體不舒服好幾天了”糾正：“間斷腹痛、腹瀉5天”（明確癥狀+時間）案例2：現(xiàn)病史邏輯混亂錯誤：“咳嗽3天，昨天發(fā)燒，之前得過肺炎，現(xiàn)在頭痛”糾正：“3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主；昨日出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax39℃，伴頭痛、肌肉酸痛；2021年曾患‘肺炎’，經(jīng)治療后痊愈?，F(xiàn)無胸痛、咯血?！保ò础捌鸩?演變-既往史-伴隨”梳理）案例3：過敏史記錄模糊錯誤：“青霉素過敏”糾正：“青霉素過敏（2022年皮試時出現(xiàn)皮疹、瘙癢，予地塞米松治療后緩解）”四、入院記錄的法律與臨床價值入院記錄不僅是診療的“起點(diǎn)”，更是醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)。其真實(shí)性、完整性直接影響：診斷準(zhǔn)確性：詳實(shí)的現(xiàn)病史、既往史能避免漏診（如“未記錄糖尿病史”可能導(dǎo)致手術(shù)中低血糖風(fēng)險）。治療合理性：過敏史、手術(shù)史決定用藥、術(shù)式選擇（如“青霉