外科甲狀腺疾病臨床診療指南甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌及外科疾病，涵蓋結(jié)節(jié)、腫瘤、功能亢進(jìn)或減退等類型。外科診療需結(jié)合病理特征、功能狀態(tài)及解剖特點(diǎn)制定個體化方案，以改善預(yù)后、減少并發(fā)癥。本文基于臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，梳理外科甲狀腺疾病的診療要點(diǎn)，供臨床參考。一、常見外科甲狀腺疾病分類與臨床特征（一）甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤1.良性結(jié)節(jié)：以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤多見，多無明顯癥狀，部分因壓迫出現(xiàn)吞咽/呼吸困難；超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、回聲均勻（TI-RADS2-3類）。2.惡性腫瘤：以甲狀腺乳頭狀癌（PTC）最常見，其次為濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。PTC多表現(xiàn)為無痛性結(jié)節(jié)，超聲可見微鈣化、邊界不清、縱橫比＞1（TI-RADS4-5類）；髓樣癌可伴降鈣素升高，未分化癌進(jìn)展快、預(yù)后差。（二）甲狀腺功能亢進(jìn)（外科相關(guān)）主要為Graves?。℅D）或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，表現(xiàn)為心悸、多汗、消瘦，甲狀腺彌漫性（GD）或結(jié)節(jié)性腫大，伴甲功（FT3、FT4↑，TSH↓）異常。藥物治療無效、甲狀腺顯著腫大或合并壓迫癥狀時需外科干預(yù)。（三）甲狀腺功能減退（外科關(guān)聯(lián)）多因自身免疫或手術(shù)切除后導(dǎo)致，表現(xiàn)為乏力、黏液性水腫，甲功（FT3、FT4↓，TSH↑）異常。外科需關(guān)注甲減患者的手術(shù)耐受性，術(shù)前需調(diào)整甲功至安全范圍。二、診斷方法與流程（一）病史采集與體格檢查1.病史：詢問頸部包塊病程、生長速度、伴隨癥狀（如聲音嘶啞、飲水嗆咳提示神經(jīng)受累）、既往放療史（增加癌風(fēng)險）、家族史（髓樣癌常伴RET突變）。2.體格檢查：觸診甲狀腺大小、結(jié)節(jié)質(zhì)地/活動度，頸部淋巴結(jié)有無腫大；GD患者可觸及彌漫性腫大伴震顫、血管雜音。（二）實驗室檢查1.甲狀腺功能：檢測TSH、FT3、FT4，判斷功能狀態(tài)；GD患者TSH受體抗體（TRAb）常陽性。2.腫瘤標(biāo)志物：髓樣癌需查降鈣素（CT）、癌胚抗原（CEA）；甲狀腺球蛋白（Tg）用于分化型癌術(shù)后監(jiān)測。3.抗體檢測：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）輔助自身免疫性疾病診斷。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：首選，評估結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)、血流、鈣化（微鈣化提示惡性可能），行TI-RADS分級（1-2類：良性；3類：可能良性；4-5類：可疑/高度可疑惡性）。2.CT/MRI：評估腫瘤與周圍組織（如氣管、食管、血管）的關(guān)系，或懷疑胸骨后甲狀腺腫時選用。3.核素顯像：區(qū)分“熱”“冷”結(jié)節(jié)，GD表現(xiàn)為彌漫性攝取增高，毒性結(jié)節(jié)為局部高攝取。（四）病理診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）1.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：適用于TI-RADS4類及以上、3類但直徑＞2cm或生長迅速的結(jié)節(jié)。操作時需避開血管、氣管，獲取標(biāo)本行Bethesda分級（Ⅰ-Ⅵ級，Ⅴ-Ⅵ級提示惡性）。2.術(shù)中冰凍病理：用于手術(shù)中快速判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，指導(dǎo)術(shù)式選擇（如惡性則擴(kuò)大切除范圍）。三、治療策略與術(shù)式選擇（一）保守治療與手術(shù)指征1.保守治療：適用于TI-RADS2-3類、無癥狀的良性結(jié)節(jié)，定期超聲隨訪（6-12個月/次）；GD可先嘗試抗甲狀腺藥物（ATD）治療，如甲巰咪唑，無效或復(fù)發(fā)時考慮手術(shù)。2.手術(shù)指征：惡性結(jié)節(jié)：確診或高度懷疑甲狀腺癌，需行根治性切除。良性結(jié)節(jié)：壓迫氣管/食管（呼吸困難、吞咽困難）、胸骨后甲狀腺腫、藥物無效的毒性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大或影響外觀。（二）術(shù)式選擇依據(jù)1.甲狀腺癌：乳頭狀癌/濾泡癌（分化型）：根據(jù)腫瘤大?。═分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）選擇術(shù)式。T1a（≤1cm，腺內(nèi)）可行腺葉+峽部切除；T1b-T3或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行全/近全甲狀腺切除，同時清掃中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)，必要時行側(cè)頸區(qū)（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）清掃。髓樣癌：需全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，因常多灶性且易轉(zhuǎn)移。未分化癌：若可切除，行全甲狀腺切除+放療/化療；無法切除則行姑息治療。2.良性疾病：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：行腺葉切除或次全切除，保留部分正常腺體。GD：行雙側(cè)甲狀腺次全切除（保留6-8g腺體）或近全切除，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。（三）手術(shù)要點(diǎn)與技術(shù)1.入路選擇：常規(guī)開放手術(shù)（頸前低領(lǐng)切口）為經(jīng)典術(shù)式，美容需求高者可行腔鏡手術(shù)（經(jīng)胸、經(jīng)口），但需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥（腫瘤≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。2.神經(jīng)與旁腺保護(hù)：術(shù)中解剖喉返神經(jīng)（RLN），避免電凝損傷；識別并保留甲狀旁腺（可移植至胸鎖乳突肌），減少術(shù)后低鈣血癥。3.止血與引流：徹底止血，放置負(fù)壓引流管，觀察引流量（術(shù)后24h內(nèi)＜100ml為正常）。四、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.甲功控制：GD患者術(shù)前需用ATD+β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率＜90次/分，甲功接近正常；甲減患者補(bǔ)充左甲狀腺素（L-T4），使TSH＜5mIU/L。2.心肺評估：老年或合并心肺疾病者，行心電圖、肺功能檢查，優(yōu)化基礎(chǔ)疾病。3.其他：備血（大手術(shù)或惡性腫瘤），告知患者手術(shù)風(fēng)險（如聲音嘶啞、低鈣）。（二）術(shù)中管理1.麻醉選擇：多采用氣管插管全身麻醉，GD患者避免使用可能誘發(fā)甲亢危象的藥物（如腎上腺素）。2.監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧，GD患者需警惕甲亢危象（表現(xiàn)為高熱、心率＞140次/分、休克），及時處理（如丙硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素）。（三）術(shù)后護(hù)理1.體位與引流：平臥位頭偏一側(cè)，清醒后改半臥位；觀察引流液性質(zhì)（血性提示出血），引流量＞200ml/h需急診探查。2.并發(fā)癥觀察：出血：術(shù)后24-48h高發(fā)，表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難，需立即床旁拆線、清除血腫。喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷聲嘶，多可代償；雙側(cè)損傷需氣管切開。低鈣血癥：手足麻木、抽搐，查血鈣（＜2.0mmol/L），予鈣劑（葡萄糖酸鈣）+維生素D3。3.甲功管理：全切除患者術(shù)后需終身服用L-T4（抑制TSH，降低癌復(fù)發(fā)風(fēng)險）；次全切除者根據(jù)甲功調(diào)整劑量。五、術(shù)后隨訪與并發(fā)癥處理（一）隨訪計劃1.甲狀腺癌：術(shù)后3個月復(fù)查甲功、Tg（全切者）、頸部超聲；之后每6-12個月復(fù)查，5年后每年1次。高?；颊撸ㄈ缌馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移多、腫瘤侵犯被膜）需行胸部CT、骨掃描排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.良性疾?。盒g(shù)后6個月復(fù)查超聲、甲功，之后每年1次，觀察復(fù)發(fā)或甲功異常。（二）常見并發(fā)癥處理1.復(fù)發(fā)：良性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)可再次手術(shù)或射頻消融；甲狀腺癌復(fù)發(fā)需評估復(fù)發(fā)灶位置，可行再次手術(shù)、放射性碘治療（分化型癌）。2.甲減/甲亢：調(diào)整L-T4劑量（甲減）或予ATD（甲亢復(fù)發(fā)），定期監(jiān)測甲功。3.甲狀旁腺功能減退：長期補(bǔ)充鈣劑+活性維生素D（如骨化三醇），監(jiān)測血鈣、PTH。六、特殊人群診療要點(diǎn)（一）兒童甲狀腺疾病1.結(jié)節(jié)：兒童惡性風(fēng)險高于成人，TI-RADS4類及以上建議FNAC，確診癌需積極手術(shù)（全甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃）。2.GD：多首選ATD，耐藥或甲狀腺顯著腫大時手術(shù)，需注意生長發(fā)育影響。（二）妊娠合并甲狀腺疾病1.甲亢：妊娠早期優(yōu)先ATD（丙硫氧嘧啶，避免甲巰咪唑致畸），中晚期可手術(shù)（孕4-6月），避免甲亢危象。2.甲狀腺癌：妊娠早中期確診者，可延期至產(chǎn)后手術(shù)；進(jìn)展迅速者孕4-6月手術(shù)。（三）老年患者1.合并癥多，術(shù)前需優(yōu)化心肺功能、控制