移植心CRT術(shù)后電極脫位預防策略演講人04/術(shù)后系統(tǒng)化管理：鞏固長期療效03/術(shù)中精細化操作：筑牢關(guān)鍵防線02/術(shù)前精準評估：奠定預防基石01/移植心CRT術(shù)后電極脫位預防策略06/團隊協(xié)作與多學科管理：構(gòu)建“預防網(wǎng)絡”05/技術(shù)創(chuàng)新與輔助應用：拓展預防邊界目錄07/總結(jié)：以“細節(jié)”守護“生命引擎”01移植心CRT術(shù)后電極脫位預防策略移植心CRT術(shù)后電極脫位預防策略作為一名長期致力于心力衰竭綜合管理的心臟介入科醫(yī)師，我親歷了心臟再同步化治療（CRT）從“可能有效”到“標準療法”的演進歷程。CRT通過雙心室或多部位起搏，糾正心室不同步，顯著改善中重度心衰患者的生活質(zhì)量與生存率。然而，在臨床實踐中，電極脫位始終是影響CRT療效的“隱形殺手”——數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)CRT術(shù)后電極脫位發(fā)生率可達3%-10%，其中左室電極脫位占比超過60%，不僅導致起搏失敗、心功能惡化，更可能引發(fā)二次手術(shù)創(chuàng)傷與患者心理負擔。尤其對于移植心患者（心臟移植術(shù)后受體），其獨特的解剖與病理生理特征（如心腔結(jié)構(gòu)重塑、吻合口狹窄、免疫抑制狀態(tài)等），使電極脫位風險進一步升高，預防策略的制定需更具針對性與精細化。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗與循證依據(jù)，從術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后管理及技術(shù)革新四個維度，系統(tǒng)闡述移植心CRT術(shù)后電極脫位的預防策略，旨在為臨床實踐提供全流程、多維度的解決方案。02術(shù)前精準評估：奠定預防基石術(shù)前精準評估：奠定預防基石術(shù)前評估是預防電極脫位的“第一道防線”，對移植心患者而言，其核心在于全面把握“移植心臟解剖特殊性”“患者個體化因素”與“手術(shù)可行性”三大維度，通過多模態(tài)影像學與臨床指標整合，為電極路徑選擇、型號優(yōu)化及手術(shù)預案制定提供科學依據(jù)。移植心臟解剖結(jié)構(gòu)評估：規(guī)避“解剖陷阱”移植心患者的心臟解剖與普通心衰患者存在顯著差異，這些差異直接影響電極植入的難度與穩(wěn)定性：1.心腔大小與形態(tài)重塑：心臟移植術(shù)后，受體心臟可因移植后心肌病、排異反應或容量負荷過重出現(xiàn)心腔擴大（以左室為主），但部分患者因長期缺血或慢性排異，心腔可能呈“球形變”或“纖維化萎縮”。需通過超聲心動圖（TTE）與心臟磁共振（CMR）精確測量：-左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）與舒張末容積（LVEDV）：若LVEDD>65mm或LVEDV>150ml/mL/m2，提示心腔顯著擴大，電極在心腔內(nèi)“游走”風險增加，需優(yōu)先選擇主動固定電極；移植心臟解剖結(jié)構(gòu)評估：規(guī)避“解剖陷阱”-左室射血分數(shù)（LVEF）：LVEF<35%的患者，心肌收縮力低下，電極與心內(nèi)膜接觸壓力不足，被動固定電極脫位風險升高；-室壁運動與瘢痕分布：CMR延遲強化（LGE）可識別心肌瘢痕（常見于移植后心肌纖維化），若瘢痕位于左室側(cè)后壁（左室電極常規(guī)植入部位），需調(diào)整植入靶靜脈（如心中靜脈或前側(cè)靜脈），避免電極置于瘢痕區(qū)導致錨定不良。2.冠狀靜脈解剖變異：移植心患者的冠狀靜脈系統(tǒng)可能因手術(shù)吻合（如主動脈-冠狀動脈吻合口）、排異反應或血管重構(gòu)出現(xiàn)異常：-靜脈開口位置異常：部分患者心中靜脈或側(cè)后靜脈開口高于正常（距冠狀竇口>2cm），或存在靜脈分支狹窄/閉塞；移植心臟解剖結(jié)構(gòu)評估：規(guī)避“解剖陷阱”-靜脈迂曲或鈣化：長期免疫抑制患者可能因脂代謝異常導致靜脈壁鈣化，或因心腔擴大導致靜脈牽拉迂曲。需通過冠狀竇造影（術(shù)中必備）明確：冠狀竇開口大小、形態(tài)，目標靜脈（左室電極植入靶靜脈）的走行方向、直徑（一般≥4mm為宜）、有無分支及側(cè)支；對迂曲靜脈，術(shù)前可預判是否使用長鞘支撐或超滑導絲塑形。3.心臟位置與毗鄰關(guān)系：移植心患者因胸腔粘連（開胸手術(shù)史）、膈肌位置異?；蛐陌龊?，心臟可能位于胸腔高位或偏向一側(cè)，右房/右室電極植入路徑可能扭曲。術(shù)前胸部CT（三維重建）可清晰顯示：心臟與胸壁、膈肌的相對位置，電極植入路徑上的“潛在障礙”（如胸膜粘連、心包鈣化），避免術(shù)中電極推送受阻導致張力過大?；颊邆€體化因素評估：識別“高危人群”移植心患者的全身狀態(tài)與合并疾病直接影響電極穩(wěn)定性，需系統(tǒng)評估：1.基礎(chǔ)疾病與用藥史：-免疫抑制狀態(tài)：長期使用他克莫司、環(huán)孢素等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的患者，可能因心肌纖維化導致心室順應性下降，電極與心內(nèi)膜“貼合松緊度”難以把控；-抗凝/抗血小板治療：心臟移植術(shù)后患者多需終身抗凝（如華法林、利伐沙班）預防血栓，若術(shù)前INR>2.5或血小板<50×10?/L，電極植入后穿刺點出血風險增加，術(shù)后劇烈咳嗽或活動時易因血腫擠壓導致電極移位，需術(shù)前調(diào)整抗凝方案（如橋接低分子肝素）；-慢性肺病/COPD：此類患者術(shù)后咳嗽頻繁、劇烈，胸腔內(nèi)壓力波動大，易牽拉電極，需術(shù)前評估咳嗽嚴重程度（如Leicester咳嗽問卷評分），制定術(shù)后鎮(zhèn)咳方案?；颊邆€體化因素評估：識別“高危人群”2.活動能力與依從性：-患者日?；顒恿浚簩氖麦w力勞動（如搬運重物、快速行走）或需頻繁上肢活動的患者，電極脫位風險顯著升高，需術(shù)前強調(diào)術(shù)后活動限制（如術(shù)后1個月內(nèi)避免提>5kg重物、避免患側(cè)手臂過度外展）；-認知功能與依從性：老年患者或合并認知障礙者，可能遺忘術(shù)后注意事項（如電極植入側(cè)手臂制動），需家屬協(xié)同管理，必要時使用腕帶或提醒標識。手術(shù)可行性綜合評估：制定“個體化預案”基于解剖與個體化評估結(jié)果，需聯(lián)合心外科、麻醉科、影像科進行多學科討論（MDT），制定手術(shù)預案：1.電極類型選擇：-主動固定電極（螺旋電極）：適用于心腔擴大、心肌瘢痕多、冠狀靜脈迂曲或常規(guī)被動固定電極植入失敗者，其通過螺旋結(jié)構(gòu)錨定于心內(nèi)膜或心肌，穩(wěn)定性顯著優(yōu)于被動固定電極（脫位率<2%）；-被動固定電極（翼狀/倒鉤電極）：適用于心腔大小正常、心內(nèi)膜光滑、靶靜脈條件良好者，但需確保電極“倒鉤”與心內(nèi)膜充分嵌合，避免術(shù)后“脫鉤”。注：移植心患者優(yōu)先推薦主動固定電極，尤其對左室電極，因左室靜脈解剖變異大、心壁運動不協(xié)調(diào)，主動固定可提供更穩(wěn)定的錨定力。手術(shù)可行性綜合評估：制定“個體化預案”2.植入路徑規(guī)劃：-右房/右室電極：若患者心臟位置偏移，可優(yōu)先選擇經(jīng)鎖骨下靜脈路徑（較頭靜脈路徑更易控制電極方向），避免頭靜脈過細或扭曲導致電極推送困難；-左室電極：根據(jù)冠狀竇造影結(jié)果，優(yōu)先選擇側(cè)后靜脈（對左室側(cè)壁收縮同步化改善最顯著），若側(cè)后靜脈閉塞，可選用心中靜脈或前側(cè)靜脈，必要時使用特殊鞘管（如ACUITY長鞘）輔助通過迂曲段。3.應急預案準備：-備用電極：主動固定電極與被動固定電極各備1-2根，術(shù)中若首選電極植入困難，可及時更換；-備用植入途徑：若冠狀靜脈途徑失敗，可考慮經(jīng)心外膜電極植入（需心外科配合），尤其對移植心合并嚴重冠狀靜脈病變者。03術(shù)中精細化操作：筑牢關(guān)鍵防線術(shù)中精細化操作：筑牢關(guān)鍵防線術(shù)中操作是預防電極脫位的“核心環(huán)節(jié)”，其質(zhì)量直接決定電極的初始穩(wěn)定性。對移植心患者，需強調(diào)“影像引導最大化”“操作輕柔化”與“參數(shù)測試標準化”，通過細節(jié)把控減少機械性損傷與張力形成。麻醉與體位管理：減少“生理干擾”1.麻醉深度控制：-全身麻醉患者需避免麻醉過淺（如嗆咳、體動）或過深（血壓下降、心率減慢），術(shù)中需維持呼氣末二氧化碳（EtCO?）35-45mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，防止血壓波動導致心臟移位牽拉電極；-局部麻醉+鎮(zhèn)靜患者，需確保鎮(zhèn)靜充分（Ramsay評分3-4分），避免術(shù)中患者因緊張或疼痛突然移動，導致電極移位。2.體位固定：-患者取平臥位，胸部墊高15-30（利于電極通過三尖瓣口），肩胛骨間墊薄枕以保持胸部正中，避免電極在心腔內(nèi)“打結(jié)”或“纏繞”；-雙臂自然放于身體兩側(cè)，避免外展（>90），尤其對左上肢，防止電極鞘管與肩關(guān)節(jié)摩擦導致張力傳導。電極植入技術(shù)：追求“精準錨定”電極植入過程需遵循“先右后左、先被動后主動”的原則，每一步操作需在影像實時引導下完成：電極植入技術(shù)：追求“精準錨定”右心房/右心室電極植入：建立“穩(wěn)定起搏通路”-導絲放置：先送入直頭或J型導絲至右心房，再通過三尖瓣口進入右心室，導絲尖端需指向右心室心尖部（避免在流出道打結(jié)），隨后沿導絲送入電極鞘管；-電極定位：右室電極常規(guī)植入右室心尖部，需確認：-起搏心電圖：QRS波呈完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型；-影像驗證（后前位+左前斜45）：電極尖端指向右室心尖部，與心壁呈垂直狀態(tài)，無“翹起”或“貼壁不良”；-被動固定電極技巧：電極送入右室后，需輕輕回撤鞘管（每次1-2mm），同時觀察電極是否“嵌合”于心內(nèi)膜（若回撤后電極位置固定，提示錨定良好），避免強行回撤導致心肌撕裂。電極植入技術(shù)：追求“精準錨定”冠狀竇電極植入：破解“左室植入難題”-冠狀竇插管：使用SR0或SR1冠狀竇造影管，經(jīng)右房電極鞘管送入，沿房間隔溝向左后下方推送，遇阻力時（多為冠狀竇口瓣膜或痙攣），可稍旋轉(zhuǎn)導管或注入少量造影劑（1-2ml）顯影，避免暴力推送導致冠狀竇撕裂；-目標靜脈選擇與造影：確認導管進入冠狀竇后，注入造影劑（總量3-5ml）顯影冠狀靜脈系統(tǒng)，優(yōu)先選擇：-側(cè)后靜脈（對向左室側(cè)壁，直徑≥4mm，走行較直）；-若側(cè)后靜脈閉塞，可選用心中靜脈（對向左室下壁）或前側(cè)靜脈（對向左室前壁）；-避免選擇過于迂曲（彎曲角度>90）或直徑<3mm的靜脈（電極無法穩(wěn)定錨定）。-左室電極植入：電極植入技術(shù)：追求“精準錨定”冠狀竇電極植入：破解“左室植入難題”-導絲交換：沿造影管送入0.014英寸超滑導絲（如RunthroughNS）至目標靜脈遠端（避免進入分支導致穿孔），撤出造影管，沿導絲送入左室電極輸送鞘管（如C315或Agilis鞘）；-電極推送：輸送鞘管尖端需越過導絲頂端（避免導絲回縮導致電極尖端損傷），緩慢推送電極至目標位置（側(cè)后靜脈中遠段），此時需：-避免電極“頂壁”（電極尖端緊貼靜脈壁），可通過輕輕回撤鞘管（1-2mm）調(diào)整電極角度；-對迂曲靜脈，可使用“旋轉(zhuǎn)推送法”（邊旋轉(zhuǎn)鞘管邊推送），減少電極與靜脈壁的摩擦力。-主動固定電極釋放：電極植入技術(shù)：追求“精準錨定”冠狀竇電極植入：破解“左室植入難題”-確認電極尖端位于目標靜脈后，固定輸送鞘管，緩慢旋轉(zhuǎn)電極旋鈕（通常順時針旋轉(zhuǎn)3-5圈），直至感到“阻力”（提示螺旋尖端嵌入心?。?，此時需：-避免過度旋轉(zhuǎn)（>6圈），導致心肌撕裂或電極斷裂；-釋放后輕拉電極（牽引力<1N），確認固定牢固（無移位）。-被動固定電極錨定：-電極推送至目標位置后，回撤輸送鞘管（使電極翼狀/倒鉤部分暴露于靜脈內(nèi)），然后輕輕牽拉電極（牽引力<0.5N），確保電極“倒鉤”與靜脈壁嵌合；-避免“深插”（電極尖端超過靜脈分支），否則易因分支牽拉導致移位。電極植入技術(shù)：追求“精準錨定”參數(shù)測試：確?！半娚矸€(wěn)定”電極植入后，需立即測試起搏參數(shù)，不合格者需重新調(diào)整或更換電極：-起搏閾值：右房/右室電極閾值≤0.5V/0.5ms，左室電極閾值≤1.0V/0.5ms（移植心患者因心肌纖維化，閾值可能偏高，但>2.0V需重新調(diào)整）；-阻抗：300-1000Ω（右房/右室電極）、200-800Ω（左室電極），阻抗過高（>1200Ω）提示電極與組織接觸不良，過低（<200Ω）可能絕緣層損傷；-R波振幅：右室電極>5mV，左室電極>3mV（確保感知功能正常）；-膈肌刺激測試：左室電極起搏時（輸出電壓=2倍閾值），觀察患者有無膈肌收縮（腹部抽動或超聲下膈肌運動），若有膈肌刺激，需調(diào)整電極位置（通常向靜脈遠端或近端移動1-2cm）。術(shù)中影像與張力監(jiān)測：實現(xiàn)“可視化錨定”1.實時影像引導：-術(shù)中常規(guī)使用X線（后前位+左前斜45+右前斜30）全程監(jiān)測電極位置，尤其對移植心患者（心臟位置異常），需結(jié)合三維電解剖導航系統(tǒng)（如CARTO）或心臟超聲（經(jīng)食管超聲，TEE）明確電極與心腔的相對關(guān)系；-左室電極植入后，需行左室造影（10-15ml造影劑），確認電極周圍無造影劑外滲（排除靜脈穿孔），且電極在心腔內(nèi)無“成角”或“扭曲”。2.電極張力評估：-電極植入后，需測試電極在生理狀態(tài)下的“動態(tài)張力”：-模擬咳嗽：囑患者深咳嗽（麻醉下可按壓雙側(cè)胸廓），觀察電極位置有無移位；-模擬上肢活動：被動活動患者植入側(cè)上肢（外展、上舉），觀察電極鞘管與電極接口處有無“張力傳導”（避免上肢活動時電極被牽拉移位）。04術(shù)后系統(tǒng)化管理：鞏固長期療效術(shù)后系統(tǒng)化管理：鞏固長期療效電極脫位可發(fā)生于術(shù)后即刻（24小時內(nèi)）、早期（1周內(nèi)）或晚期（1個月后），術(shù)后管理需覆蓋“即刻觀察-中期隨訪-長期維護”全周期，通過動態(tài)監(jiān)測與個體化指導，降低遠期脫位風險。術(shù)后即刻觀察（0-24小時）：嚴防“急性移位”1.生命體征與傷口護理：-持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測起搏心電圖（是否呈CLBBB圖形、有無感知不良或起搏失?。?，每小時記錄起搏參數(shù)（閾值、阻抗、振幅）；-穿刺點沙袋加壓壓迫6小時（避免出血），觀察穿刺側(cè)肢體皮溫、感覺（防止鞘管打折導致血栓形成）；-避免患者劇烈咳嗽（若咳嗽頻繁，可給予右美沙敏等鎮(zhèn)咳藥），保持大便通暢（避免用力排便導致腹壓升高）。2.電極制動與體位管理：-左室電極植入患者，術(shù)后24小時內(nèi)絕對制動，避免左上肢活動（尤其是外展>90），必要時使用手臂固定帶；-右室電極植入患者，可適當活動右上肢，但避免快速提重物或劇烈運動。術(shù)后中期隨訪（1天-3個月）：識別“亞臨床脫位”1.起搏參數(shù)復查：-術(shù)后24小時、1周、1個月復查12導聯(lián)心電圖及起搏參數(shù)，重點關(guān)注：-閾值較術(shù)后即刻升高>50%（提示電極與組織接觸不良）；-阻抗較術(shù)后即刻降低>30%（提示電極絕緣層損傷或短路）；-起搏感知振幅降低>50%（提示電極移位遠離心?。Ｗⅲ阂浦残幕颊咭蛐募±w維化，閾值可能緩慢升高（1個月內(nèi)升高≤0.5V視為正常），但需動態(tài)監(jiān)測變化趨勢。術(shù)后中期隨訪（1天-3個月）：識別“亞臨床脫位”2.影像學隨訪：-術(shù)后1個月行胸部X光（正側(cè)位）及心臟超聲，確認電極位置：-X光：電極走行自然，無“成角”“扭曲”或“斷裂”；-超聲：左室電極位于目標靜脈內(nèi)，電極尖端與心內(nèi)膜接觸良好，無“漂浮”感；-對疑似脫位者，需行冠狀竇造影（明確電極是否仍在冠狀靜脈系統(tǒng)內(nèi)）或三維電解剖標測（確認電極位置變化）。3.患者癥狀評估：-詢問患者有無心悸、氣短、乏力加重（提示起搏依賴患者出現(xiàn)起搏失?。?，或植入側(cè)胸痛（提示電極刺激靜脈壁或心?。?，若出現(xiàn)上述癥狀，需立即行起搏參數(shù)檢查。術(shù)后長期管理（3個月以上）：維持“穩(wěn)定狀態(tài)”1.活動指導：-術(shù)后3個月內(nèi)，避免提>5kg重物、避免植入側(cè)手臂劇烈運動（如打網(wǎng)球、游泳）；-術(shù)后3個月后，可逐漸恢復日?；顒樱ㄈ缟⒉?、輕體力勞動），但仍需避免劇烈對抗運動（如籃球、足球）。2.定期程控：-每6個月行1次起搏器程控，全面檢查起搏參數(shù)、電池狀態(tài)、電極阻抗；-對使用被動固定電極者，程控時可增加“閾值測試頻率”（每3個月1次），早期發(fā)現(xiàn)閾值升高趨勢。術(shù)后長期管理（3個月以上）：維持“穩(wěn)定狀態(tài)”3.慢性排異反應監(jiān)測：-移植心患者需定期監(jiān)測心肌酶（肌鈣蛋白I/T）、BNP及心內(nèi)膜活檢（EMB），因慢性排異反應（如移植心臟血管?。┛蓪е滦募±w維化、心腔擴大，進而影響電極穩(wěn)定性；-若排異反應活動（EMB顯示≥2R級），需調(diào)整免疫抑制方案，同時加強起搏參數(shù)監(jiān)測（排異可能導致心肌與電極“貼合松緊度”改變）。05技術(shù)創(chuàng)新與輔助應用：拓展預防邊界技術(shù)創(chuàng)新與輔助應用：拓展預防邊界隨著材料學與影像學技術(shù)的發(fā)展，新型電極設計、術(shù)中輔助工具及遠程監(jiān)測技術(shù)的應用，為移植心CRT術(shù)后電極脫位預防提供了更多“利器”。新型電極設計：提升“物理穩(wěn)定性”1.主動固定電極優(yōu)化：-螺旋電極材質(zhì)改進：從傳統(tǒng)的鉑銥合金改為鎳鈦合金（形狀記憶效應），可適應不同心肌厚度，減少“穿透心肌”風險；-錨定結(jié)構(gòu)創(chuàng)新：如“錨定盤”設計（Medicott?左室電極），在螺旋尖端增加直徑3-4mm的盤狀結(jié)構(gòu)，增大與心肌的接觸面積，降低“旋出”風險；-可調(diào)彎電極（Attain?Starfix?）：通過操控手柄可調(diào)整電極尖端角度（0-180），適應復雜冠狀靜脈解剖，提高植入成功率。新型電極設計：提升“物理穩(wěn)定性”2.被動固定電極改進：-“翼狀+倒鉤”復合設計（CapSureFix?Novus?）：既有翼狀結(jié)構(gòu)增加“徑向支撐力”，又有倒鉤防止“縱向脫位”，較傳統(tǒng)翼狀電極脫位率降低40%；-柔軟電極尖端（如Isoflex?導線）：減少對靜脈壁的機械刺激，降低術(shù)后“靜脈痙攣”導致電極移位的風險。術(shù)中影像與導航技術(shù)：實現(xiàn)“精準定位”1.三維電解剖導航系統(tǒng)：-CARTO?或EnSite?NavX系統(tǒng)可實時構(gòu)建心臟三維模型，標記冠狀靜脈開口、目標靜脈及電極位置，避免X線二維影像的“重疊偽影”，尤其對移植心心臟位置異常者，可顯著提高植入精準度；-左室電極植入時，可通過“心腔內(nèi)超聲（ICE）”實時監(jiān)測電極尖端與心內(nèi)膜的距離（保持1-2mm），避免“頂壁”或“穿孔”。2.融合影像技術(shù)：-術(shù)前CT/MRI與術(shù)中X線影像融合（如EchoNavigator?），可實時顯示電極與解剖結(jié)構(gòu)（如冠狀靜脈、心肌瘢痕）的相對關(guān)系，指導電極精準送達目標位置；-對移植心合并冠狀靜脈嚴重迂曲者，可預先規(guī)劃“最佳植入路徑”，減少術(shù)中反復調(diào)整導致的電極損傷。遠程監(jiān)測技術(shù)：實現(xiàn)“動態(tài)預警”1.家庭監(jiān)測（HomeMonitoring?）：-起搏器內(nèi)置傳感器可每日自動傳輸起搏參數(shù)（閾值、阻抗、感知）、電極導線狀態(tài)（如導線斷裂、絕緣層損傷）及患者活動量至監(jiān)測中心；-若檢測到阻抗突然升高（>30%）或閾值突然升高（>50%），系統(tǒng)自動報警，提示可能電極脫位，可指導患者及時返院復查；-臨床研究顯示，家庭監(jiān)測可使電極脫位早期發(fā)現(xiàn)率提高65%，減少二次手術(shù)風險。2.可穿戴設備輔助：-對依從性較差的老年患者，可聯(lián)合使用智能手環(huán)（如AppleWatch）監(jiān)測活動量，若發(fā)現(xiàn)植入側(cè)手臂活動量突然增加（可能因電極不適導致患者無意識保護），需警惕電極脫位可能。06團隊協(xié)作與多學科管理：構(gòu)建“預防網(wǎng)絡”團隊協(xié)作與多學科管理：構(gòu)建“預防網(wǎng)絡”電極脫位預防并非單一科室的責任，需心臟內(nèi)科、心外科、影像科、護理團隊及患者的共同參與，構(gòu)建“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程協(xié)作網(wǎng)絡。術(shù)前多學科評估（MDT）STEP3STEP2STEP1-參與科室：心臟內(nèi)科（心衰與起搏專家）、心外科（