1例房顫低血壓休克護(hù)理查房考試試題患者男性，72歲，因“突發(fā)心悸、頭暈伴意識(shí)模糊2小時(shí)”由120送入急診。家屬代訴：患者有“持續(xù)性房顫”病史5年，平時(shí)規(guī)律服用“美托洛爾25mgbid”控制心率，未規(guī)律監(jiān)測(cè)INR（近3月未查），1周前因“感冒”自行停用美托洛爾。2小時(shí)前在家中如廁時(shí)突感心悸加劇，繼而頭暈、黑矇，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，無(wú)抽搐、嘔吐，無(wú)胸痛、呼吸困難。既往有“高血壓病”10年（最高160/95mmHg），未規(guī)律服藥；“2型糖尿病”8年，口服二甲雙胍0.5gtid，血糖控制可。查體：T36.5℃，P168次/分（心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等），R24次/分，BP70/40mmHg（右上肢）；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，回答不切題；皮膚濕冷，四肢末梢發(fā)紺；頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率182次/分（聽診器計(jì)數(shù)），律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖：快速型房顫（心室率180190次/分），STT無(wú)明顯偏移；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?88mmHg（吸空氣），BE5mmol/L，Lac3.8mmol/L；心肌酶：CKMB18U/L（正常025），cTnI0.02ng/ml（正常00.04）；BNP1200pg/ml（正常＜100）；血常規(guī)：Hb135g/L，PLT180×10?/L；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L；隨機(jī)血糖6.8mmol/L；床旁超聲：左房增大（45mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%，下腔靜脈塌陷率＞50%。患者入搶救室后予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），建立2條靜脈通路，快速輸注林格液500ml（15分鐘內(nèi)），血壓升至78/45mmHg，心率仍170次/分，意識(shí)仍模糊，尿量約20ml/h（導(dǎo)尿后）。問(wèn)題1：結(jié)合病例，簡(jiǎn)述護(hù)士需完成的緊急護(hù)理評(píng)估內(nèi)容及判斷依據(jù)（15分）評(píng)分要點(diǎn)：①生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（2分）：重點(diǎn)關(guān)注血壓（持續(xù)低血壓＜90/60mmHg）、心率（快速房顫心室率＞150次/分）、呼吸頻率（增快提示代償性酸中毒）；②意識(shí)狀態(tài)（2分）：模糊提示腦灌注不足；③循環(huán)灌注指標(biāo)（3分）：皮膚濕冷、末梢發(fā)紺（外周循環(huán)衰竭）、尿量＜0.5ml/kg/h（腎灌注不足）；④心律特征（2分）：聽診心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等（符合房顫體征）；⑤容量狀態(tài)（2分）：下腔靜脈塌陷率＞50%（提示容量不足）、K?3.2mmol/L（低鉀可能加重心律失常）；⑥用藥史（2分）：美托洛爾自行停藥（誘因）、未規(guī)律抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)）；⑦合并癥（2分）：高血壓未控制、糖尿病（影響血管調(diào)節(jié)）。問(wèn)題2：該患者目前最優(yōu)先的3個(gè)護(hù)理診斷（需排序）及依據(jù)（15分）評(píng)分要點(diǎn)：①有效循環(huán)血容量不足與快速房顫致心輸出量減少、容量補(bǔ)充不足有關(guān)（5分）（依據(jù)：BP70/40mmHg，尿量20ml/h，下腔靜脈塌陷率高）；②心輸出量減少與房顫時(shí)心室率過(guò)快、舒張期縮短致心室充盈不足有關(guān)（5分）（依據(jù)：心率182次/分，LVEF55%但因心率過(guò)快實(shí)際每搏輸出量下降）；③潛在并發(fā)癥：腦/腎/肢體動(dòng)脈栓塞與房顫未規(guī)律抗凝、血流瘀滯有關(guān)（5分）（依據(jù)：持續(xù)性房顫病史5年，未監(jiān)測(cè)INR，PLT正常但缺乏抗凝保護(hù)）。問(wèn)題3：針對(duì)患者“低血壓休克”，需立即實(shí)施的護(hù)理措施（20分）評(píng)分要點(diǎn)：①體位管理（3分）：取平臥位，下肢抬高1520°（增加回心血量），頭偏向一側(cè)（防誤吸）；②高流量氧療（3分）：調(diào)整為面罩吸氧（68L/min），維持SpO?＞95%（改善組織缺氧）；③容量復(fù)蘇（5分）：繼續(xù)快速輸注晶體液（如林格液或0.9%氯化鈉），根據(jù)CVP（若有創(chuàng)監(jiān)測(cè)）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP812cmH?O），必要時(shí)補(bǔ)充膠體（如羥乙基淀粉）；④血管活性藥物應(yīng)用（5分）：遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素微泵輸注（起始0.050.1μg/kg/min），監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），注意穿刺部位皮膚（防外滲壞死）；⑤控制心室率（4分）：準(zhǔn)備胺碘酮靜脈負(fù)荷（首劑150mg，10分鐘內(nèi)推注），后以1mg/min維持（監(jiān)測(cè)QT間期，避免長(zhǎng)QT綜合征）；⑥糾正電解質(zhì)紊亂（2分）：補(bǔ)鉀（10%氯化鉀15ml加入500ml液體，控制輸注速度＜1g/h），復(fù)查血鉀至4.04.5mmol/L（穩(wěn)定心肌電活動(dòng)）。問(wèn)題4：簡(jiǎn)述需重點(diǎn)觀察的病情變化及判斷標(biāo)準(zhǔn)（20分）評(píng)分要點(diǎn)：①血壓（4分）：每510分鐘監(jiān)測(cè)1次，目標(biāo)收縮壓≥90mmHg，MAP≥65mmHg（保證重要器官灌注）；②心率/心律（4分）：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心室率是否下降（目標(biāo)80110次/分），是否出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期（＞5秒需緊急處理）或室性早搏（提示低鉀或藥物毒性）；③尿量（4分）：每小時(shí)記錄，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h（提示腎灌注改善），若持續(xù)＜0.5ml/h需警惕急性腎損傷；④意識(shí)狀態(tài)（4分）：使用GCS評(píng)分（正常15分），若從模糊轉(zhuǎn)為清醒（評(píng)分上升）提示腦灌注改善；⑤末梢循環(huán)（4分）：觀察皮膚溫度、濕度及甲床復(fù)溫時(shí)間（正常＜2秒），若由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、甲床復(fù)溫＜2秒提示外周循環(huán)改善；⑥出血傾向（2分）：觀察牙齦、穿刺點(diǎn)、尿液/糞便顏色（若后續(xù)予抗凝治療需警惕出血）。問(wèn)題5：若患者經(jīng)治療后血壓穩(wěn)定（100/60mmHg），心室率控制至90100次/分，意識(shí)轉(zhuǎn)清，此時(shí)需進(jìn)行的健康教育內(nèi)容（15分）評(píng)分要點(diǎn)：①用藥指導(dǎo)（5分）：強(qiáng)調(diào)美托洛爾需規(guī)律服用（不可自行停藥），告知漏服處理方法（漏服時(shí)間＜4小時(shí)補(bǔ)服，＞4小時(shí)跳過(guò)）；若加用抗凝藥（如利伐沙班），需說(shuō)明用藥時(shí)間（與餐同服）、出血信號(hào)（黑便、血尿、牙齦出血）及隨診要求（定期查凝血功能）；②心率自我監(jiān)測(cè)（3分）：教會(huì)患者及家屬觸摸橈動(dòng)脈計(jì)數(shù)心率（每日早/晚各1次，記錄脈率及節(jié)律），若脈率＞110次/分或＜50次/分、節(jié)律明顯不齊需立即就診；③誘因規(guī)避（3分）：避免勞累、情緒激動(dòng)（如排便用力），預(yù)防感染（感冒及時(shí)治療），限酒（每日酒精＜25g），控制體重（BMI＜24）；④飲食管理（2分）：低鹽（＜5g/d）、低糖（避免高GI食物）、高鉀（香蕉、菠菜）但需與抗凝藥間隔（如華法林避免大量食用維生素K豐富食物）；⑤隨訪計(jì)劃（2分）：告知1周后心內(nèi)科門診復(fù)查（心電圖、BNP、電解質(zhì)），若出現(xiàn)頭暈、胸痛、肢體活動(dòng)障礙立即急診就診。問(wèn)題6：分析該患者發(fā)生低血壓休克的主要誘因（5分）評(píng)分要點(diǎn)：①快速心室率（2分