PAGE1PAGE1第4講心肺復(fù)蘇一、多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有2個(gè)以上部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷。這類創(chuàng)傷較嚴(yán)重，其特點(diǎn)：（1）傷勢重，死亡率高，若多個(gè)內(nèi)臟器官損傷或出血可迅速導(dǎo)致死亡；（2）不同的器官創(chuàng)傷可以互相影響，創(chuàng)傷反應(yīng)較單一者，創(chuàng)傷更為復(fù)雜、持久、顯著；（3）傷情變化快，并發(fā)癥多，致殘率高；（4）容易漏診和誤診，表面可見的組織損毀常常掩蓋了內(nèi)臟損傷的及時(shí)診斷。多發(fā)性創(chuàng)傷常見于交通事故、自然災(zāi)害、工傷事故、意外傷害及戰(zhàn)爭。急救要點(diǎn)是：及時(shí)正確地現(xiàn)場搶救和復(fù)蘇；快速運(yùn)輸途中的救護(hù)（救護(hù)車應(yīng)具備急救設(shè)施和藥品以及基本的監(jiān)護(hù)）；急診室正確的預(yù)檢分診；及時(shí)正確的急診救治；必要的監(jiān)護(hù)和圍手術(shù)期的處理等。意識：能反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。目前臨床上對意識障礙的分級主要有2種方法：傳統(tǒng)的方法：將意識障礙分為5個(gè)階段或級別（表1）。（表1）意識障礙的分級意識清楚模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言反應(yīng)靈敏遲鈍無無無痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無無生理反應(yīng)正常正常正常減弱無兩便自理能力有尚可無無無昏迷指數(shù)測定法（Glasgow）：臨床上采用國際通用的監(jiān)測方法，從睜眼反應(yīng)、語言行為和運(yùn)動反應(yīng)等3方面進(jìn)行評定，以3者的積分來表示意識障礙的程度，15分為意識清醒，8分以下為昏迷，最低為3分（見表2）。（表2）Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)語言行為運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3刺傷后回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2刺傷后屈曲3無反應(yīng)1刺傷后伸展2無反應(yīng)1二、現(xiàn)場救護(hù)對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的傷員急救處理常常關(guān)系到傷員的預(yù)后，主要急救原則是救命，為此盡量縮短院前救護(hù)的時(shí)間，以最快速度、最短時(shí)間將傷員送往醫(yī)院，為許多嚴(yán)重創(chuàng)傷的瀕死傷員贏得搶救時(shí)機(jī)。脫離危險(xiǎn)環(huán)境迅速排除可以繼續(xù)造成傷害的原因和搬運(yùn)傷員時(shí)的障礙物，使傷員安全地脫離危險(xiǎn)環(huán)境。解除呼吸道梗阻首先要保證呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)的積水和嘔吐物；舌后墜者將舌頭牽出，托起下頜，將頭偏一側(cè)；必要時(shí)行人工呼吸或立即氣管內(nèi)插管，單純喉梗阻者可行環(huán)甲膜穿刺或切開。心跳、呼吸驟停者立即行口對口人工呼吸及胸外心臟按摩，進(jìn)行復(fù)蘇?？刂泼黠@的外出血一般用加壓包扎止血、抬高患肢可達(dá)到止血的目的；必要時(shí)使用止血帶止血，使用止血帶時(shí)要正確操作并標(biāo)明扎帶的時(shí)間，每30分鐘松開止血帶1次，防止發(fā)生肢體缺血壞死。胸部有開放性創(chuàng)傷時(shí)，盡快封閉開放性氣胸，應(yīng)迅速用厚敷料嚴(yán)密封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。若發(fā)生張力性氣胸，應(yīng)毫不遲疑在患側(cè)胸壁的第二肋間鎖骨中線處穿刺排氣減壓，可用指套制成活瓣式的12號針頭抗休克現(xiàn)場抗休克的主要措施為臨時(shí)止血，傷肢固定，輸液擴(kuò)容，吸氧，保暖等，必要時(shí)使用抗休克褲。顱腦損傷的救護(hù)昏迷傷員應(yīng)防止舌后墜，將其頭偏一側(cè)，防止嘔吐物反流造成窒息，必要時(shí)可給予脫水劑預(yù)防腦水腫。開放性顱腦損傷組織溢出者，應(yīng)注意保護(hù)外溢的腦組織，切不可對傷口加壓包扎。有內(nèi)臟脫出的腹部傷，可先用大塊無菌紗布覆蓋內(nèi)臟，再用凹型物（如飯碗）扣上或用紗布、繃帶等做成環(huán)狀保護(hù)圈，再用繃帶、三角巾包扎傷口，囑傷員平臥屈膝，以免內(nèi)臟繼續(xù)脫出。燒傷創(chuàng)面的保護(hù)可用清潔布單或無菌紗布覆蓋創(chuàng)面,以防繼續(xù)污染；創(chuàng)面不涂任何油膏類藥物或甲紫（龍膽紫）；對酸、堿灼傷應(yīng)立即用清水沖洗或浸泡創(chuàng)面約30分鐘，以減輕灼傷的程度。其他肢體骨折或疑有骨折的傷員應(yīng)作臨時(shí)夾板固定，對骨端露出者不可試行整復(fù)，以免將污染帶入創(chuàng)面深部，應(yīng)轉(zhuǎn)送醫(yī)院徹底清創(chuàng)后才能復(fù)位。軀體任何部位的異物（包括銳器或鈍性管棒）穿透傷，一般不應(yīng)再現(xiàn)場拔除，以免盲目拔除后發(fā)生大量出血，待轉(zhuǎn)送醫(yī)院后再作處理。保存好斷離肢體，傷員斷離的肢體可裝入塑料袋內(nèi)，周圍置冰塊，低溫保存，以減慢組織的變性和防止細(xì)菌孳生繁殖，但切勿使冰水浸入斷肢創(chuàng)面和血管內(nèi)，斷肢應(yīng)隨同傷員送往醫(yī)院。三、轉(zhuǎn)送途中的救護(hù)選擇適當(dāng)體位頭部、內(nèi)臟損傷、脊椎傷、骨盆、下肢損傷、休克等重傷員應(yīng)采取仰臥位。脊椎傷搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防頸部和軀干前屈或扭轉(zhuǎn)，應(yīng)使脊柱伸直，必要時(shí)頭部兩側(cè)沙袋固定，將傷員放在硬質(zhì)擔(dān)架上，避免損傷脊髓。損傷性血?dú)庑?、連枷胸等應(yīng)采取傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以利健側(cè)肺呼吸?；杳缘膫麊T應(yīng)采取側(cè)臥位，頭偏一側(cè)，以免嘔吐引起誤吸。保持呼吸道通暢若有嘔吐應(yīng)及時(shí)清除，根據(jù)呼吸情況給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行人工呼吸、胸外按壓等。適當(dāng)止痛疼痛可誘發(fā)或加重休克，對傷員精神折磨較大，根據(jù)傷情應(yīng)給予止痛劑。止痛藥一般有抑制呼吸中樞的作用，因此對顱腦損傷、胸部損傷者慎用或禁用。嚴(yán)密觀察傷情變化運(yùn)送途中要做到：“一看”即看傷員面色、表情、瞳孔大小、傷口等情況；“二摸”即摸傷員頭部和指（趾）端的溫度與濕度、脈搏的快慢及是否有力；“三聽”即聽傷員有無呻吟和血壓變化等等。發(fā)現(xiàn)傷情及時(shí)處理并詳細(xì)記錄。注意傷員安全傷員需注意保暖；對煩躁不安的傷員可適當(dāng)應(yīng)用約束帶，以防揭除敷料、拔除輸液裝置或跌下?lián)艿?。救護(hù)車盡可能行駛平穩(wěn)、迅速、不傾斜、少震動。四、復(fù)蘇從廣義上來講，一切為了挽救生命而采取的醫(yī)療措施，都屬于復(fù)蘇的范疇。而本章所要重點(diǎn)闡述的是使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復(fù)呼吸、循環(huán)和腦功能所采取的搶救措施，即狹義的復(fù)蘇，又稱心肺腦復(fù)蘇。在日常生活中，人們總難免回遇到各種疾病或意外事件。因此，學(xué)習(xí)掌握心肺腦復(fù)蘇的操作和技能是很必要的。早在1963年，美國就成立了心肺復(fù)蘇委員會，旨在增加人們預(yù)防損傷的知識，教育公眾和健康護(hù)理專職人員有關(guān)心臟驟停和突發(fā)心臟病死亡時(shí)的急救措施。（一）心跳、呼吸驟停的原因：引起心跳、呼吸驟停的原因多種多樣，常見的有：（1）意外事故，如車禍、塌方等意外所致的嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、電擊、窒息等。（2）心腦血管疾病，如冠心病、急性心肌梗塞、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常、肥厚性心肌病及腦出血、腦梗塞等。（3）麻醉意外，麻醉深淺不當(dāng)、呼吸道梗阻、強(qiáng)烈的手術(shù)刺激、術(shù)中牽拉內(nèi)臟等均可成為觸發(fā)心跳驟停的因素。（4）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，如血鉀過低或過高，嚴(yán)重酸中毒等。（5）藥物中毒或過敏反應(yīng)，如洋地黃中毒，局麻藥過量、青霉素過敏所致休克等。（二）心搏驟停的類型（1）心臟停搏：心臟處于靜止?fàn)顟B(tài)，EKG呈一直線。（2）心室纖顫：為最嚴(yán)重的心律失常，心室各部分纖維發(fā)生及快而不協(xié)調(diào)的亂顫，EKG表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅均明顯不規(guī)則的波動。（3）心電—機(jī)械分離：僅有極端緩慢而無效的心室自主節(jié)律。EKG表現(xiàn)為寬而畸形的QRS波。不論何種類型的心搏驟停，都造成循環(huán)的停止，體內(nèi)隨即發(fā)生電解質(zhì)和酸堿度的急劇變化：由于缺氧導(dǎo)致酸中毒，鉀離子外溢造成高鉀血癥，內(nèi)環(huán)境的紊亂嚴(yán)重威脅細(xì)胞的生存，最終發(fā)生線粒體和溶酶體破裂，細(xì)胞死亡和自溶。心跳呼吸均停止則為臨床死亡，一般認(rèn)為其期限為4～6分鐘，即在此時(shí)限之內(nèi)，各器官還未發(fā)生不可逆的病理變化，若救治及時(shí)，方法恰當(dāng)，病人尚可得救；若搶救不及時(shí)，使腦、心、腎等重要臟器的缺氧性損傷變?yōu)椴豢赡嫘詴r(shí)，便失去了復(fù)蘇的機(jī)會。事實(shí)上，由于致病原因的不同及個(gè)體對缺氧的耐受力各有差異，故這一時(shí)限并非絕對，我國就曾有不少成功搶救心跳呼吸停止6分鐘以上者的實(shí)例。所以搶救心跳呼吸驟停者既要分秒必爭，又切不可過分拘泥于這一時(shí)限而輕易放棄搶救機(jī)會。（三）臨床表現(xiàn)（1）意識消失：疑有心跳呼吸停止時(shí)，可輕搖患者肩部并提簡單問題，（如：你怎么了？），若無反應(yīng)，即可認(rèn)為意識甚至神志已消失。（2）大動脈搏動消失：觸摸不到頸總動脈或股動脈的搏動。（3）呼吸停止：在保持呼吸道通暢的同時(shí)，以耳靠近患者的口鼻，既可聽或感覺有無氣流，同時(shí)又可觀察患者胸廓有無起伏。若兩者皆無，表示呼吸停止。臨床上根據(jù)以上3點(diǎn)即可作出心跳呼吸驟停的診斷。除此之外，患者尚可有臉色蒼白或紫紺，瞳孔散大，對光反射消失，心音、血壓消失等癥狀體征。但須切記診斷必須迅速、果斷，千萬不可為求確診而反復(fù)測量血壓、聽心音、觀察瞳孔、作心電圖等而延誤了搶救時(shí)機(jī)。五、心、肺及腦復(fù)蘇心、肺及腦復(fù)蘇分為3個(gè)階段：初期復(fù)蘇，即心跳呼吸驟停時(shí)的現(xiàn)場應(yīng)急措施，主要為人工呼吸和心臟按壓；二期復(fù)蘇，即在藥物和器械支持的基礎(chǔ)上進(jìn)一步恢復(fù)和穩(wěn)定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能，為初期復(fù)蘇的繼續(xù)；后期復(fù)蘇，即腦復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理，旨在恢復(fù)腦功能及防治多器官功能衰竭。復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵在于時(shí)間，在心跳停止后4分鐘內(nèi)進(jìn)行初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)進(jìn)行2期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。（一）初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇可分為3個(gè)步驟，分別以A、B、C3個(gè)字母概括：A（airway）為保持呼吸道通暢，B（breath）為人工呼吸，C（circulation）為建立人工循環(huán)。保持呼吸道通暢：為初期復(fù)蘇的首要措施，亦是進(jìn)行人工呼吸的先決條件。昏迷患者很容易因各種原因而發(fā)生呼吸道梗阻，最常見的是舌后墜和呼吸道分泌物、嘔吐物或其它異物的梗阻，因此開放氣道十分關(guān)鍵。方法：搶救者位于患者左側(cè)，左手置于患者頸后并向上托起，右手置于患者額部并朝后彎曲頭部，這樣可以解除因舌后墜造成的氣道梗阻（見圖4-1）。若氣道內(nèi)有分泌物或異物應(yīng)及時(shí)清除。注意事項(xiàng)：①如懷疑為頸部受傷的患者，宜用下頜推擠法來開放氣道，具體方法為兩手分別用除拇指以外的四指抓住患者下頜角，同時(shí)上抬，使頭部后仰的同時(shí)前抬起頜骨。此法無需壓額，是用于疑為頸部受傷的患者最安全開放氣道法。②有義齒的患者，如牢固不會掉落，不必取下，因其能保持正常口腔結(jié)構(gòu)使人工呼吸更順利，但若發(fā)生松脫，則必須取下。人工呼吸在氣道通暢后應(yīng)迅速進(jìn)行人工呼吸，方法有很多種，其中口對口人工呼吸是最簡單，有效的一種。具體方法為：搶救者一手用拇指和食指輕輕捏住患者鼻孔，另一手托起下頜并將患者的口唇張開，然后深吸一口氣后，用嘴唇嚴(yán)密罩住患者的嘴巴后用力吹氣，看到患者胸廓抬起則為有效。隨后放開鼻孔，使患者憑借胸肺的彈性自行完成呼氣，開始時(shí)先迅速連續(xù)吹氣3～4次，然后以每分鐘16～20次的頻率進(jìn)行人工呼吸（見圖4-2）。注意在深吸氣時(shí)盡量多吸氣，吹出時(shí)必須用力，但亦不可用力過猛，以免造成氣體進(jìn)入食道和胃造成胃脹氣。這樣可使病人的潮氣量達(dá)800ml，PaCO2達(dá)10.7kPa（80mmHg），效果優(yōu)良，缺點(diǎn)是操作者易感疲乏，最好由兩人輪流施救并盡早改用器械人工呼吸法來維持。若患者牙關(guān)緊閉，嘴巴嚴(yán)重受傷或不能密封地進(jìn)行口對口人工呼吸時(shí)，則建議采用口對鼻人工呼吸法，方法同口對口人工呼吸，但應(yīng)保證患者口唇緊閉。心臟按壓心臟按壓是間接或直接擠壓心臟以形成一暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏出，使重要臟器在較長時(shí)間被不致發(fā)生不可逆的病理改變，并可能誘發(fā)心臟的自律搏動。心臟按壓分為胸外心臟按壓和胸內(nèi)心臟按壓。后者只有在胸外心臟按壓無效或嚴(yán)重創(chuàng)傷（如肋骨骨折、張力性氣胸、心包腔大量出血等而不能作胸外心臟按壓時(shí)方可考慮施行，初期復(fù)蘇中只施行胸外心臟按壓其效果已被證實(shí)相當(dāng)可靠。若操作正確，動脈壓可達(dá)10.7～13.3KPa(80～100mmHg)，足以防止腦細(xì)胞的不可逆損害。胸外心臟按壓的方法如下：病人平臥于硬質(zhì)平板上，搶救者立于或跪于病人一側(cè)，沿季肋摸到劍突，將一只手掌根部置于胸骨中下1/3交界處（以食指、中指沿患者肋弓處向中間滑移，尋找胸骨下切跡為定位標(biāo)志），另一只手掌根部疊放在前者上面，手指向上方蹺起，兩臂伸直，搶救者憑借自身重力，垂直下壓，使胸骨下陷4～5cm，隨即放松，使胸骨自行恢復(fù)原位。但掌根部不可抬離胸壁，以免再次按壓使呈拍擊狀而分散按壓力量，如此反復(fù)操作，形成人工循環(huán)。若能觸及大動脈搏動，則為有效（見圖4-3）。兩人操作，則1人口對口人工呼吸，16～20次/分，另1人胸外心臟按壓，80～100次/分（即1：5）。如為1人操作，頻率同上。小兒復(fù)蘇時(shí)，可用單手掌根部按壓胸骨中點(diǎn)，下壓2～3cm。對新生兒進(jìn)行復(fù)蘇，用雙手環(huán)抱胸廓，兩拇指按壓胸骨中點(diǎn)，下壓1～2cm，頻率為100次/分。復(fù)蘇成功標(biāo)志：（1）大動脈出現(xiàn)搏動，收縮壓在8.0KPa以上；（2）自主呼吸恢復(fù)，神志恢復(fù)；（3）瞳孔縮小，對光反射出現(xiàn)；（4）紫紺減退等。（二）二期復(fù)蘇二期復(fù)蘇為進(jìn)一步的生命支持，即在輔助設(shè)備和藥物支持的基礎(chǔ)上進(jìn)一步恢復(fù)和穩(wěn)定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能，為腦功能的恢復(fù)打好基礎(chǔ)。繼續(xù)保持呼吸道通暢導(dǎo)氣管在初期復(fù)蘇中托下頜、壓額等操作雖可保持呼吸道通暢，但難以持久。因此在二期復(fù)蘇中可采用各種類型的導(dǎo)氣管如口咽或鼻咽導(dǎo)氣管，可以容易而且持久地保持氣道通暢。氣管插管若條件許可，主張?jiān)缱鳉夤懿骞?，這樣既能獲得最佳肺泡通氣和供氧，又能保持呼吸道通暢，防止肺部吸入異物和胃內(nèi)容物，便于清除氣道分泌物，并且可與各類呼吸器相接以行機(jī)械人工呼吸。氣管切開對于不宜施行氣管內(nèi)插管的患者，如喉頭水腫，咽喉部腫瘤或異物存留，頸椎骨折脫位，應(yīng)施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道通暢。此外。由于氣管插管的留置不宜超過72小時(shí)，故超過72小時(shí)病情未有改善的氣管插管者應(yīng)考慮行氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜穿刺將粗針頭刺入環(huán)甲膜，接“T”型管輸氧，可立即緩解嚴(yán)重缺氧情況，適用于插管困難而嚴(yán)重窒息來不及作氣管切開的患者。呼吸器的應(yīng)用便攜式人工呼吸器又稱簡易呼吸器，既便于攜帶，且效果優(yōu)良。其中呼吸囊—活瓣—面罩裝置為在簡單且有效的人工呼吸器，廣泛應(yīng)用于臨床。使用方法為：一手將面罩緊貼患者口鼻部，另一手?jǐn)D壓呼吸囊，將氣體吹入肺內(nèi)。當(dāng)送開呼吸囊時(shí)，患者的肺被動收縮排出肺內(nèi)氣體。由于單向活瓣的導(dǎo)向作用，呼出氣體只能排入大氣而不會被再次吹入肺中。呼吸囊上還附有供氧用的側(cè)管，與氧氣源連接，可提高吸入氧濃度。多功能呼吸器為性能完善、結(jié)構(gòu)精細(xì)的自動機(jī)械裝置，可按要求調(diào)節(jié)多項(xiàng)呼吸參數(shù)，并有監(jiān)測和報(bào)警系統(tǒng)。用這種儀器進(jìn)行機(jī)械通氣，不僅能取代病人的自主呼吸，且能改善病人的某些呼吸功能的病理生理狀態(tài)，起到呼吸治療作用。胸內(nèi)心臟按壓此法需要一定條件，目前很少應(yīng)用，僅在胸外心臟按壓完全無效或無法進(jìn)行時(shí)才施行。進(jìn)行時(shí)患者平臥或略偏右側(cè)臥位，暴露胸部常規(guī)消毒后，快速沿左前胸第四或第5肋間至腋前線作弧形切口，進(jìn)胸后立即用胸腔撐開器撐開切口暴露心臟，用單手或雙手有節(jié)奏地?cái)D壓心臟，盡量使左右心室血液同時(shí)排空，術(shù)者的手放松時(shí)心臟舒張，心腔內(nèi)血液充盈，擠壓頻率為80～100次/分。嚴(yán)禁用手指端擠壓，避免擠傷心肌，導(dǎo)致心臟出血或扭轉(zhuǎn)等。藥物治療用藥目的增加心臟血液灌流量，激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力；防治心律失常；糾正酸中毒，補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)平衡。給藥途徑靜脈給藥能準(zhǔn)確而迅速地達(dá)到有效血漿濃度，使藥物發(fā)揮其效能，故為首選給藥途徑。如以有中心靜脈置管應(yīng)由中心靜脈給藥。氣管內(nèi)給藥有氣管內(nèi)插管而短時(shí)間內(nèi)開放靜脈有困難者，可通過此途徑給藥。許多藥物如腎上腺素、利多卡因、阿托品、溴芐胺等均可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。常用方法為將藥物的常規(guī)用量溶解于10ml注射用水中，經(jīng)氣管插管迅速注入，隨后即行正壓通氣，使藥物充分彌散至兩側(cè)支氣管系。若用一細(xì)導(dǎo)管經(jīng)氣管插管深入到支氣管內(nèi)注藥則效果更佳。心內(nèi)注射為常規(guī)給藥途徑，因其有不少缺點(diǎn)，如注藥時(shí)必須中斷心肺復(fù)蘇，操作不當(dāng)可發(fā)生氣胸、血胸、冠狀動脈受損、心包積血等。若將腎上腺素注入心肌，可造成頑固性室顫。因此僅在很少的情況下，如靜脈開放困難且氣管內(nèi)插管又未建立時(shí)，方考慮心內(nèi)注射。方法：一般采用心前區(qū)注射法，取10ml附有細(xì)長針頭的注射器，在第四肋間距胸骨左緣約2cm處（成人），垂直進(jìn)針，抽得大量；大量回血后注入藥液。注意事項(xiàng)：（1）穿刺最好選右心室，該處室壁較薄，血管少，不易損傷血管。（2）必須抽得回血后方可注藥，切勿將藥物注入心肌引起心肌壞死和心律失常。（3）操作必須迅速，盡量縮短心臟按壓中斷時(shí)間。常用藥物（1）腎上腺素：是心臟復(fù)蘇時(shí)最常用、效果最好的藥物，它既可使停搏心臟恢復(fù)心電活動，又可使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，使電除顫易于生效，并能增加心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液灌注，增強(qiáng)心肌收縮力。每次劑量為0.5～1.0mg（稀釋至5～10ml），靜脈或氣管內(nèi)注射，必要時(shí)每5分鐘可重復(fù)1次。（2）利多卡因：為治療室性心律失常的首選藥物，首次劑量為1mg/kg靜脈注射，必要時(shí)以2～4mg的速度靜脈滴注。（3）阿托品：可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制使心率加速，對竇性心動過緩有較好療效。若竇性心動顯著過緩，則異位心電活動亢進(jìn)，可誘發(fā)室顫。用阿托品使心率增至60～80次/分，不僅可防止室顫發(fā)生，還可增加心輸出量。首量為0.5mg靜脈推注，每隔5分鐘重復(fù)注射至心跳達(dá)60次/分以上。（4）碳酸氫鈉：為復(fù)蘇過程中糾正代謝性酸中毒的主要藥物，若心跳停止前證實(shí)有代謝性酸中毒的存在，可予使用。首量1mmol/L或按經(jīng)驗(yàn)公式：NaHCO3(mmol/L)=停搏時(shí)間(min)×體重(kg)×0.1。但不可盲目大量地輸注碳酸氫鈉而導(dǎo)致更復(fù)雜的電解質(zhì)、酸堿失衡。（4）其它藥物：有氯化鈣、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等，可酌情選用。電除顫以一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細(xì)胞在瞬間內(nèi)同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮，它是治療室顫最有效的方法，且越早進(jìn)行越好，應(yīng)爭取院外5分鐘內(nèi)，院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。（三）后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇即持續(xù)生命支持，其重點(diǎn)是腦復(fù)蘇和防治多器官功能衰竭。腦復(fù)蘇由于腦組織的高代謝率、高氧耗率和對高血流量的需求，故它在人體各器官中最易受缺血的傷害。當(dāng)心跳停止后，腦組織缺血導(dǎo)致腦缺氧和腦水腫，因此腦復(fù)蘇的關(guān)鍵在于腦水腫的防治。低溫體溫每降低1℃，氧耗率下降5%～6%，故低溫療法可使大腦對缺氧的耐受性增強(qiáng)。產(chǎn)生腦水腫的關(guān)鍵性時(shí)刻是循環(huán)停止后的最初10分鐘，因此降溫應(yīng)越早越好，超過2小時(shí)則療效不佳。降溫前使用中樞抑制藥如丙嗪類藥、安定、硫賁妥鈉等或肌松劑消除寒戰(zhàn)反應(yīng)，隨后用冰帽對頭部重點(diǎn)降溫，再將冰袋置于頸、腋、腹股溝、腘窩等大血管經(jīng)過處，一般使體溫降至35～33℃為宜，若降得太低（28℃以下）反易誘發(fā)室顫等嚴(yán)重心律失常。一旦降溫，則應(yīng)持續(xù)至病人神志恢復(fù)。復(fù)溫時(shí)應(yīng)逐步撤除冰袋，待體溫恢復(fù)正常后再停用鎮(zhèn)靜藥物。脫水為減輕腦水腫的主要措施，但應(yīng)以減少血管外（和細(xì)胞內(nèi)）液為主，血管內(nèi)液不僅不應(yīng)減少，還應(yīng)保持正常或高于正常并適當(dāng)稀釋。可用20%甘露醇，每次200～250ml靜脈滴注，15～30分鐘內(nèi)滴完，必要時(shí)可每6小時(shí)重復(fù)使用。血漿白蛋白既有利于血漿膠體滲透壓的維持，也有較好的利尿作用，是腦復(fù)蘇的常用藥物。激素腎上腺皮質(zhì)激素對于神經(jīng)組織水腫的預(yù)防作用較明顯，而對于已形成的水腫療效則難以肯定，因此宜盡早用藥，使用3～4日后即可停藥，以免引起不良并發(fā)癥。地塞米松為首選藥物。其他（1）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥：如ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等。（2）高壓氧治療：將病人置于2～3個(gè)atm的高壓氧倉內(nèi)，可提高腦組織中氧的彌散距離，對腦水腫時(shí)腦細(xì)胞的供氧十分有利。（四）復(fù)蘇后處理心跳停止雖只數(shù)分鐘，但復(fù)蘇后病人卻可有數(shù)小時(shí)至數(shù)日的多器官功能障礙甚至衰竭，因此在復(fù)蘇成功后，仍應(yīng)對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測及各種處理。1．維持良好及穩(wěn)定的呼吸功能：及時(shí)作血?dú)夥治?，若結(jié)果正常，則認(rèn)為患者呼吸功能正常，但仍應(yīng)吸氧。若結(jié)果異常，應(yīng)以機(jī)械輔助呼吸，并根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的有關(guān)參數(shù)。在護(hù)理過程中應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，并做好口腔護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2．維持穩(wěn)定的循環(huán)功能：在心搏恢復(fù)后，常伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)。為了更好地掌握和了解心血管的功能狀況，最好做中心靜脈壓、血壓和尿量的監(jiān)測，并依據(jù)這三者的結(jié)合情況來進(jìn)行輸液治療。3．防治腎功能衰竭：患者應(yīng)留置道尿，測每小時(shí)尿量并定時(shí)檢查血尿素氮、血肌酐濃度，若有異常及時(shí)處理。在只治療過程中盡量避免使用引起腎血管收縮和對腎功能有損害的藥物，并維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)腎功能。4．其它處理：（1）治療原發(fā)病：針對引起心跳呼吸驟停的原發(fā)病，在病情穩(wěn)定后加緊治療，這是促恢復(fù)的根本措施。（2）預(yù)防感染：復(fù)蘇后患者常規(guī)使用抗生素，在各項(xiàng)操作中應(yīng)遵循無菌原則，減少感染的可能。（3）增加營養(yǎng)：復(fù)蘇后患者每日的熱量不應(yīng)低于2000大卡，最好能達(dá)4000大卡，必要時(shí)可采用TPN再逐漸改為鼻飼及口服。（4）注意有無因心臟按壓而引起的肋骨骨折、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，并給予相應(yīng)處理?！靖戒?】止血、包扎、固定、搬運(yùn)一、止血開放性損傷，大都會合并出血。出血速度和數(shù)量是影響患者健康和生命的重要因素。一般急性出血達(dá)到總血量的20%以上，就會出現(xiàn)頭昏眼花、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀。出血量超過總量的40%～50%就有生命危險(xiǎn)。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地止血，?？赏炀然颊叩纳?，然后再進(jìn)行其他有關(guān)方面的急救處理。出血的種類按損傷血管的種類分（1）動脈出血：由于動脈血管內(nèi)血壓高，血液從傷口向外噴射或一股一股地冒出，血色鮮紅，流血不止，常在短時(shí)間內(nèi)造成大量出血，可危及患者的生命。（2）靜脈出血：血液持續(xù)性緩慢外流，血色暗紅，靜脈出血的危險(xiǎn)性小于動脈出血。（3）毛細(xì)血管出血：是很微小的血管出血，血液像水珠樣地流出，血色也鮮紅，?？勺詣幽讨寡?，故危險(xiǎn)性小。按出血的部位分（1）皮下出血：多見于跌、撞、擠、挫傷等，造成皮下組織內(nèi)出血形成血腫、淤斑，不久自愈。（2）外出血：外傷后血液從傷口流出，容易發(fā)現(xiàn)。（3）內(nèi)出血：是深部組織和內(nèi)臟損傷，血液流入體腔內(nèi)或組織間隙內(nèi)，從外表看不見，只能根據(jù)患者全身或局部癥狀來判斷。內(nèi)出血對患者的健康和生命威脅較大，必須密切觀察處理。止血方法與護(hù)理加壓包扎止血法是最常用的有效止血法，適用于毛細(xì)血管、靜脈或小動脈的出血。用消毒的紗布墊或?qū)⒏蓛裘怼⒉剂险鄢杀葌谏源蟛級|覆蓋住傷口，再用繃帶或三角巾加適當(dāng)壓力進(jìn)行包扎。必要時(shí)可將手掌放在敷料上均勻加壓10min左右，基本可以止血。指壓止血法是一種簡單而有效的臨時(shí)止血法，適用于靠近骨骼較表淺動脈供血區(qū)的出血。用拇指向骨骼壓住出血血管的近心端，使血管壓閉，阻斷血流達(dá)到暫時(shí)止血的目的，時(shí)間不宜過久，應(yīng)隨即采用其他止血方法。各部位的止血：（1）頭頂部出血：在耳前對準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)上方，壓迫顳淺動脈。（2）面部出血：在下頜骨下緣、咬肌前緣壓迫面動脈。若傷在頰部、唇部，可將拇指伸入其口內(nèi)，其余四指捏緊面頰，壓迫傷口下方之動脈干。（3）頭頸部出血：在胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨水平，用力將頸總動脈向后向內(nèi)按壓至椎體上，達(dá)到止血目的，但絕對禁止同時(shí)壓迫兩側(cè)。（4）手掌及手指出血：用兩手拇指分別壓迫腕部的尺、橈動脈。（5）前臂與上臂出血：在上臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)（肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝），將肱動脈壓迫與肱骨。（6）大腿出血：屈起大腿，肌肉放松，用兩手拇指在大腿根部腹股溝中點(diǎn)，將股動脈用力壓迫與股骨。（7）足部出血：在踝關(guān)節(jié)下側(cè)或足背第一、二跖骨間動脈搏動部位（足背動脈）用手壓緊。止血帶止血法1.橡皮止血帶止血：適用于四肢大動脈出血。是急救時(shí)較簡單而效果可靠的止血方法，但是上止血帶后，完全阻斷了肢體的血液循環(huán)，可引起或加重肢端壞死，因此非必要時(shí)不可輕易使用，使用后應(yīng)盡早手術(shù)止血。方法：上止血帶前，先要將傷肢抬高，盡量使靜脈血回流。在上止血帶的部位，用軟的敷料或衣服、毛巾等墊好，以免止血帶絞傷皮膚和肌肉。用橡膠止血帶時(shí)將橡膠管適當(dāng)拉長，纏繞肢體兩周并固定好末端，借助橡膠管的彈力，壓迫血管阻斷血流（見圖5-2）。注意事項(xiàng)：上止血帶的松緊要適當(dāng)，以使出血停止為度。不然，過緊會損傷皮膚、神經(jīng)和血管；過松達(dá)不到止血的目的，有時(shí)反而可能造成靜脈淤血。上止血帶后應(yīng)附加明顯標(biāo)志，注明開始使用的時(shí)間。止血期間應(yīng)有專人管理，每隔1h放松止血帶1～2min，放松期間局部應(yīng)采用其他止血方法，控制出血。2.氣囊止血帶：常用血壓計(jì)袖帶，操作方法比較簡單，只要把袖帶繞在扎止血帶部位，然后打氣至傷口停止出血。二、包扎包扎是外傷急救時(shí)最常用的方法。它具有保護(hù)傷口減少污染，加壓止血，固定敷料和夾板以及減輕疼痛等作用。用物：卷軸繃帶（三角巾、多頭帶等），無菌紗布。在緊急情況下，如無繃帶和紗布，可用清潔的毛巾、被單等替代。卷軸帶包扎的注意事項(xiàng)：1、傷員取舒適的臥位，需抬高肢體時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)托扶物，并且保持于功能位。2、先作簡單清創(chuàng)并覆蓋無菌紗布，然后再行繃帶包扎。根據(jù)傷口部位選擇寬度合適的繃帶卷，避免濕繃帶或沾染的繃帶。3、對骨隆突處、皮膚皺襞處（如腋下、腹股溝）等處，需用紗布或棉墊加以保護(hù)。4、包扎方向由遠(yuǎn)心端向近心端包繞，每周應(yīng)壓住前周的1/3～1/2，包扎開始和終了時(shí)均應(yīng)環(huán)行2周。指（趾）端盡可能外露，以便觀察肢體的血液循環(huán)和神經(jīng)功能，5、包扎時(shí)用力均勻，松緊適當(dāng)，要牢固、美觀和舒適。6、出血傷口處包扎時(shí)宜稍加壓力，起到壓迫止血作用；反折部分不可壓在傷口或骨隆突處，以免加重疼痛或引起壓瘡。7、繃帶固定時(shí)的結(jié)應(yīng)放在肢體的外側(cè)，忌在傷口上、骨隆突處或易于受壓的部位打結(jié)。卷軸帶的基本包扎法：1、環(huán)形包扎法：將繃帶作環(huán)行的重疊纏繞，下周將上周繃帶完全遮蓋。用于繃帶開始與結(jié)束時(shí)，或頸、腕部的包扎。2、蛇形包扎法：先環(huán)行2周后，然后以繃帶寬度為間隔斜行上繞，各周互不遮蓋。選用于簡單的固定，夾板固定多用此法。3、螺旋形包扎法：先環(huán)行2周，然后稍傾斜螺旋向上纏繞，每周遮蓋上周的1/3～1/2，用于軀干和四肢的包扎。4、8字形包扎法：在傷口上下，將繃帶由下而上，再由上而下，重復(fù)作“8”字行旋轉(zhuǎn)纏繞，每周遮蓋上周的1/3～1/2。用于包扎關(guān)節(jié)附近如肩部、腹股溝、髖關(guān)節(jié)、足跟與足背等處。5、回返形包扎法：多用來包扎頭部、殘肢端或指（趾）端。三、固定急救時(shí)固定的目的：避免骨折斷端在搬運(yùn)時(shí)進(jìn)一步損傷周圍軟組織；骨折固定后可以減輕疼痛，防止創(chuàng)傷性休克；便于搬運(yùn)。用物：固定最理想的器材是夾板。若搶救現(xiàn)場沒有夾板，可因地制宜，就地取材，如竹竿、木板、樹枝等替代，緊急情況下，可直接借助傷員健側(cè)的肢體或軀干進(jìn)行臨時(shí)固定。另外還需準(zhǔn)備棉墊、紗布、繃帶、三角巾或毛巾等。骨折的臨時(shí)固定法：1、鎖骨骨折：用棉墊或毛巾墊于兩腋下，用繃帶或三角巾（折疊成帶狀），分別繞兩肩作8字行包扎，盡量使兩肩后張。2、肱骨骨折：用長、短兩塊夾板，長夾板置于上臂的后外側(cè)，短夾板置于前內(nèi)側(cè)，在骨折部位的上、下兩端固定。將肘關(guān)節(jié)屈曲誠90°,使前臂中立位，再用三角巾或布帶將上肢懸吊，固定于胸前。3、前臂骨折：取兩塊合適的夾板，囑傷員屈肘90°拇指向上，將夾板分別置于前臂的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶于兩端固定，再用三角巾或布帶懸吊于胸前。4、大腿骨折：取一長夾板置傷腿外側(cè)，長度自足跟至腰部或腋下，另一塊夾板置傷腿內(nèi)側(cè)，長度自足跟至大腿根，然后用繃帶或三角巾分段固定。（見圖5-7）5、小腿骨折：取長、短2塊夾板，分別放置在傷腿外、內(nèi)側(cè)，然后用繃帶分段扎牢。緊急情況下無夾板，可將傷員兩下肢并攏，兩腳對齊，分段繃扎固定在一起。注意在關(guān)節(jié)和小腿之間的空隙處需墊紗布或軟織物，以防包扎后骨折部位彎曲。6、脊柱骨折：將傷員俯臥于硬板上，不使移位。固定的注意事項(xiàng)：1、有出血的傷口，應(yīng)先止血與包扎，然后再固定骨折部位。2、處理開放性骨折時(shí)，不可把刺出的骨斷端送回傷口，以免造成感染，用無菌紗布覆蓋傷口，即作臨床固定。3、固定用的夾板與骨折的肢體相適應(yīng)，固定除骨折部位上、下兩端外，還要固定上、下兩關(guān)節(jié)。4、夾板不可直接與皮膚接觸，其間應(yīng)墊棉織物，尤其在夾板兩端，骨突處和懸空部位應(yīng)加厚襯墊，防止受壓或固定不妥當(dāng)。5、固定應(yīng)松緊適度，以免影響血液循環(huán)。四、搬運(yùn)現(xiàn)場搬運(yùn)傷員的基本原則是：及時(shí)、迅速、安全將傷員搬至安全地帶，防止再負(fù)傷。從整個(gè)急救過程來看，搬運(yùn)是急救醫(yī)療不可分割的重要部分，將搬運(yùn)作為簡單的體力勞動這一觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，規(guī)范、科學(xué)的搬運(yùn)對傷員的搶救、治療和預(yù)后都是至關(guān)重要的。搬運(yùn)方法有徒手搬運(yùn)和機(jī)械（工具）搬運(yùn)?，F(xiàn)代各種靈巧、實(shí)用搬運(yùn)工具的問世，為住房和交通道路條件的改善，為正確、規(guī)范和科學(xué)的院前急救搬運(yùn)創(chuàng)造了良好的條件。1、徒手搬運(yùn)：指在搬運(yùn)傷病員的過程中憑借人力和技巧，不使用任何器具的一種方法。此方法適用于狹窄的閣樓和通道等或緊急情況下無搬運(yùn)工具時(shí)。常用的方法有攙扶、背馱、手托肩掮、雙人搭椅等方法。2、機(jī)械（工具）搬運(yùn)：是指用擔(dān)架、移動床（輪式擔(dān)架）、輪椅等搬運(yùn)工具。危重傷病員的搬運(yùn)：1、脊柱損傷：搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防頸部和軀干前屈或扭轉(zhuǎn)，應(yīng)使脊柱保持伸直。將傷病員俯臥于硬板或硬質(zhì)擔(dān)架上，然后將傷病員的頭部兩側(cè)用沙袋或枕頭等固定。2、休克病人：取平臥位不必用枕頭，可用普通擔(dān)架搬運(yùn)。3、昏迷病人：患者應(yīng)側(cè)臥或俯臥，頭偏一側(cè)，以利于呼吸道分泌物引流，搬運(yùn)時(shí)可用普通擔(dān)架或移動床。4、呼吸困難病人；病人取坐位，不能背馱，可用輪椅或軟擔(dān)架搬運(yùn)。5、顱腦損傷：搬運(yùn)時(shí)應(yīng)取半仰臥位或側(cè)臥位，易于呼吸道通暢；若腦組織暴露者，需保護(hù)其腦組織，傷病員頭部可用沙袋、衣物或枕頭墊好，減輕震動，注意顱腦損傷?？珊喜㈩i椎損傷。6、胸部損傷：傷病員取坐位或半坐位，有利于呼吸，可采用輪椅或坐式擔(dān)架搬運(yùn)。7、腹部損傷：傷病員需平臥屈膝，防止腹腔臟器受壓而脫出，脫出的內(nèi)臟嚴(yán)禁送回腹腔，防止加重感染，有條件需用無菌鹽水紗布覆蓋，適當(dāng)包扎固定。此類病人宜用木板或擔(dān)架搬運(yùn)?！靖戒?】急性中毒與中暑某種物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到一定劑量時(shí)，通過生物化學(xué)或生物物理作用，使器官結(jié)構(gòu)破壞和生理功能紊亂，稱為中毒。這種物質(zhì)被稱為毒物。如毒物的毒性劇烈或大量進(jìn)入人體，可迅速引起不適癥狀，重者危及生命。急性中毒發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速，可引起呼吸、循環(huán)等多器官功能衰竭，最后導(dǎo)致病人昏迷、死亡。一、毒物吸收途徑血源性：多見于吸毒病人，濫用（注射）阿片類藥物，它作用于神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，成癮性很強(qiáng)，毒物檢測：血、尿藥物定性試驗(yàn)呈陽性結(jié)果。呼吸道：有毒氣體、煙霧和氣溶液易經(jīng)肺泡吸收，并直接作用于各組織器官，其毒性作用出現(xiàn)早而嚴(yán)重。皮膚與粘膜：毒物的接觸經(jīng)皮膚附件、粘膜吸收進(jìn)入皮下毛細(xì)血管，一般皮膚吸收速度較慢。脂溶性毒物、高溫或在高溫環(huán)境下，皮膚吸收速度可增快。消化道：毒物經(jīng)口腔進(jìn)入胃腸道，被粘膜吸收，胃內(nèi)PH值、消化酶和腸內(nèi)細(xì)菌群對毒物的吸收以及毒性作用有較主要的影響。二、中毒的評估與判斷主要依據(jù)來源于毒物的接觸史和臨床表現(xiàn)。中毒病史收集中毒病人的病史是比較困難的，因?yàn)橹卸静∪顺Ｓ胁煌潭鹊囊庾R障礙，家屬對病史的了解相當(dāng)有限。因此，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)病史，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，而應(yīng)重視病人的臨床表現(xiàn)，及時(shí)地?fù)尵炔∪恕２∈穬?nèi)容有：（1）詢問職業(yè)、工種、生產(chǎn)過程、接觸毒物的種類和數(shù)量，中毒途徑同伴發(fā)病的情況和防護(hù)條件。（2）了解病人的生活、精神狀態(tài)、本人與家人經(jīng)常服用藥物的情況，用藥的劑量以及對治療的反應(yīng)等。（3）注意調(diào)整中毒的環(huán)境，收集病人身邊可盛放毒物的容器、紙袋和剩余毒物。（4）呼吸道中毒時(shí)應(yīng)了解空氣中毒物的濃度、風(fēng)向風(fēng)速及接觸時(shí)間。體格檢查做到系統(tǒng)重復(fù)檢查相結(jié)合。（1）衣物、體表有無藥漬、顏色；口腔周圍有無腐蝕痕跡或藥漬，是否流涎或口干。（2）呼氣、嘔吐物和體表的氣味：蒜臭味多見于有機(jī)磷農(nóng)藥、砷等化合物中毒；酒味：見于酒精或其他醇類化合物中毒；苦杏仁味：見于氰化物中毒；酮味：見于丙酮及氯仿等中毒；酚味見于苯酚或來蘇中毒；氨味見于氨水、硝酸銨等中毒；其他特殊氣味如煤油、汽油等中毒。（3）皮膚與粘膜：由于毒物不同，可導(dǎo)致皮膚粘膜發(fā)紺或變色。如一氧化碳、氰化物等中毒皮膚粘膜呈櫻紅色；酒精、阿托品等中毒皮膚粘膜呈潮紅色；亞硝酸鹽中毒皮膚粘膜呈青紫色；毒蛇或毒蟲咬蟄傷皮膚上出現(xiàn)紫癜紫斑。毒物灼傷：硫酸痂皮呈黑色；硝酸呈黃色；鹽酸呈灰棕色等等。（4）眼：瞳孔擴(kuò)大多見于抗膽堿類藥物中毒；瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、阿片類藥物及毒蕈等中毒；視力障礙見于毒蛇或毒蟲咬蟄傷等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：注意有無意識障礙，如煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等；有無肌肉顫動、抽搐和癱瘓等。（6）循環(huán)系統(tǒng)：各種毒物均可引起休克，毒物也可直接損害心臟，引起心律失常或心跳驟停等。（7）呼吸系統(tǒng)：呼吸節(jié)律加快或減慢，有無哮喘或肺水腫的發(fā)生。（8）消化系統(tǒng)：注意有否嘔吐、腹瀉和腹部絞痛等；觀察嘔吐物、排泄物的量和性質(zhì)，有無特殊氣味。（9）泌尿系統(tǒng)：注意尿量和尿色有無改變。三、急救的處理原則：（1）切斷毒源，清除遺留于體表的毒物；（2）清除體內(nèi)的毒物；（3）促進(jìn)毒物的排泄；（4）對癥處理，維持器官功能。排除毒物血源性中毒常用的方法是利尿及透析治療。呼吸道中毒需立即脫離現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧和人工呼吸。皮膚與粘膜中毒立即去除被污染的衣物，一般主張用清水沖洗體表、毛發(fā)及指甲縫等部位的毒物，沖洗時(shí)間要求10～30分鐘左右。消化道中毒采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法以排除毒物。腐蝕性毒物進(jìn)入消化道（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿），應(yīng)禁止催吐與洗胃，可使用胃粘膜保護(hù)劑（蛋清、花生油、牛乳等）緩慢注入胃內(nèi)，用力不宜過大，速度不宜過快，防止造成穿孔等并發(fā)癥。（1）催吐：機(jī)械催吐為壓迫舌根或刺激咽后壁。藥物催吐為口服吐根糖漿15～20ml，以少量水送服，15～30分鐘后即發(fā)生嘔吐；成人可皮下注射阿樸嗎啡催吐。禁忌證：腐蝕性毒物中毒、驚厥、昏迷、肺水腫、嚴(yán)重心血管疾病、食道胃底靜脈曲張、孕婦等。（2）洗胃：適應(yīng)證為毒物攝入4～6小時(shí)內(nèi)效果最好，對飽食、中毒量大或減慢胃排空的毒物超過6小時(shí)仍要洗胃。常用電動洗胃法，也可采用針筒抽洗法或漏斗胃管洗胃法。常用洗胃溶液：一般用生理鹽水或活性炭溶液，根據(jù)不同毒物還可選用1∶5000高錳酸鉀或2%碳酸氫鈉等。禁忌證：腐蝕性毒物中毒、食道胃底靜脈曲張、食道或賁門梗阻、昏迷等病人。（3）導(dǎo)瀉：洗胃和灌入活性炭后，再灌入50%硫酸鎂或20%甘露醇50ml導(dǎo)瀉。（4）灌腸：經(jīng)上述方法處理如無下瀉，可用生理鹽水高位灌腸數(shù)次，促進(jìn)排泄。排除血液內(nèi)毒物強(qiáng)化利尿用于分布在細(xì)胞外液與蛋白質(zhì)結(jié)合少的毒物，堿性利尿（PH7.5～9.0）對長效巴比妥類、磺胺、硫酸鹽等排泄效果較好；酸性利尿（PH4.5～6.0）對苯丙胺、奎寧、苯胺等排泄效果較好。換血放出含有毒物的中毒者血液，輸入供血者無毒的血液作置換，即一側(cè)放血，一側(cè)輸血，排除已吸收的毒物。特別適用于形成高鐵血紅蛋白的各種毒物中毒。由于大量輸血易產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其他并發(fā)癥，此方法目前較少使用。血液凈化適用于中毒劑量大，血藥濃度高，預(yù)后嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。1.血液透析：對分子量在350以下、水溶性、不與蛋白結(jié)合、在體內(nèi)分布比較均勻的物質(zhì)，可經(jīng)透析排除出體外。可透析的毒物包括：（1）鎮(zhèn)靜安眠藥：巴比妥類、利眠寧、眠爾通、安眠酮、苯海拉明、苯妥英鈉、非那根等。（2）降壓藥：單胺氧化酶抑制劑、優(yōu)降寧等。醇類：甲醇、乙醇、乙二醇等。（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀、硫酸鹽等。（4）抗生素：氨基糖甙類、多粘菌素、磺胺、異煙肼等。（5）金屬類：砷、汞、鉛、銅、鎂等。（5）鹵素類：氟化物、碘化物等。（7）其他：苯胺、四氯化碳、毒蕈毒素、麥角胺、5-氟尿嘧啶等。2.血液灌流：將血液在體外直接流經(jīng)活性炭、樹脂、氧化淀粉等吸附劑，以達(dá)到凈化血液的方法。適用于脂溶性、與蛋白結(jié)合的毒物。如鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁藥、解熱鎮(zhèn)痛藥以及地高辛、普魯卡因酰胺、毒蕈毒素、有機(jī)氯和有機(jī)磷殺蟲劑、苯酚等。常見急性中毒的救治一、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥為有機(jī)磷酸脂或硫苷硫酸脂類化合物，對人畜均有毒性。其根據(jù)小鼠經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50）可分類：①劇毒類（LD50<10mg/kg），如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。②強(qiáng)毒類（LD5010～100mg/kg），如甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等。③中毒類（LD50100～1000mg/kg），如敵百蟲、樂果等。④低毒類（LD50>1000mg/kg），如馬拉硫磷、氯硫磷等。中毒機(jī)制農(nóng)藥經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入人體引起中毒，嚴(yán)重者可致死亡。有機(jī)磷酸脂進(jìn)入人體后，迅速與膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，從而抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿大量積蓄在神經(jīng)末梢，作用于效應(yīng)器官的膽堿受體，產(chǎn)生器官功能紊亂。臨床表現(xiàn)病人有有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史，口中、身上或嘔吐物中含有農(nóng)藥所特有的大蒜味。癥狀與體征：（1）毒蕈樣癥狀：瞳孔縮小、食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、多汗、流涎、視力模糊、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、呼吸困難、重者出現(xiàn)肺水腫等。（2）煙堿樣癥狀：面色蒼白、脈快、血壓升高、肌肉顫動或肌肉麻痹，病人有緊束感和胸部壓迫感。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁不安、驚厥、昏迷，重者出現(xiàn)腦水腫、抽搐甚至死亡。救治要點(diǎn)盡快脫離中毒現(xiàn)場脫去污染毒物的衣服，用大量的清水或肥皂水徹底清洗污染部位；若為經(jīng)口中毒者，應(yīng)立即進(jìn)行催吐與洗胃。洗胃原則：盡早、充分、徹底。敵百蟲中毒忌用2%碳酸氫鈉液洗胃；1605、1059、樂果等農(nóng)藥中毒忌用高錳酸鉀溶液洗胃，以免增加毒性作用。徹底洗胃后，可經(jīng)胃管注入大量活性炭液或50%硫酸鎂導(dǎo)瀉。應(yīng)用解毒劑（1）膽堿能神經(jīng)抑制劑：阿托品應(yīng)早期、足量、快速反復(fù)給藥，直至阿托品化（瞳孔擴(kuò)大后不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，脈搏快而有力，惡心嘔吐、腹痛等消失）并維持一定的時(shí)間，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般一周左右。在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，阿托品的使用是搶救成功的一個(gè)關(guān)鍵措施。（2）膽堿酯酶活化劑：如氯磷定、碘解磷定等使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，與阿托品合用有協(xié)同作用，但切不可以此代替阿托品。氯磷定水溶性較好，可供靜脈或肌肉注射，為首選藥物。對癥支持治療如保持呼吸道通暢，吸痰，給氧，必要時(shí)氣管插管或人工呼吸，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，防止重要臟器功能衰竭等。護(hù)理1.密切觀察病情：（1）生命體征：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸困難較常見，在搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人T、P、R、BP，即使在“阿托品化”后也不可忽視，呼吸中樞常為先興奮后抑制。（2）神志和瞳孔：多數(shù)中毒病人有不同程度意識障礙；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人瞳孔變化為其特征之一；嚴(yán)密觀察瞳孔和神志變化，以準(zhǔn)確地判斷病情。（3）觀察藥物的療效與不良反應(yīng)2.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除涎液和呼吸道分泌物。3.對于躁動、抽搐病人應(yīng)注意保護(hù)，防止外傷和墜床。4.及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)記錄。二、一氧化碳中毒一氧化碳（CO）為無色、無臭、無味、無刺激的液體，俗稱煤氣。一氧化碳中毒最常見的原因是煤氣外漏或用煤氣取空氣不流通，以及在生產(chǎn)過程操作不慎或發(fā)生意外事故等。中毒機(jī)制CO經(jīng)呼吸道吸入后，CO與體內(nèi)血紅蛋白有巨大的親和力，比O2與血紅蛋白親和力大250～300倍，其結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），失去攜氧能力，引起組織缺氧；尤其是大腦，如不及時(shí)救治，可導(dǎo)致死亡或永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。心肌對缺氧也很敏感，可出現(xiàn)心肌損害和各類心律失常。臨床表現(xiàn)癥狀與體征（1）輕度中毒（血液中HbCO含量約10～20%）：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身無力、心悸、甚至出現(xiàn)短暫昏厥。（2）中度中毒（血液中HbCO含量約30～40%）：除上述癥狀外，還出現(xiàn)面色潮紅、口唇櫻紅色、脈快、多汗、昏厥或昏迷等。（3）重度中毒（血液中HbCO含量約>50%）：迅速昏迷、反射消失、大小便失禁、面色蒼白、四肢厥冷和軟癱、瞳孔散大或縮小、脈快、血壓下降、心律失常、肺水腫等等。救治要點(diǎn)（1）脫離中毒現(xiàn)場：搶救者應(yīng)俯伏入室，因一氧化碳比空氣輕，立即打開門窗通風(fēng)，將患者移至空氣新鮮處，送解衣領(lǐng)，保持氣道通暢，并注意保暖。心跳、呼吸驟停者應(yīng)立即進(jìn)行CPR。（2）糾正缺氧：立即給予高濃度或純氧吸入，有條件應(yīng)積極采用高壓氧治療，危重病人可考慮換血療法。（3）促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)：可適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、腦活素、腦復(fù)康、醒腦靜等。護(hù)理1.注意保持呼吸道通暢。立即給氧，每分鐘流量>8L。2.密切觀察病情，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)和防止并發(fā)癥的發(fā)生。3.對癥處理：對于高熱、抽搐者可采用冬眠療法，降溫和解痙的同時(shí)注意保暖。防止自傷和墜傷。出現(xiàn)早期休克者應(yīng)盡早處理?；杳圆∪藨?yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止肺部感染、褥瘡等發(fā)生。4.準(zhǔn)確記錄出入水量，注意液體的選擇和滴速。三、藥物中毒急性巴比妥類藥中毒巴比妥類為應(yīng)用較普遍的鎮(zhèn)靜催眠藥，一般口服2～5倍催眠劑量的巴比妥類藥即可發(fā)生輕度中毒；1次用藥為催眠劑量的5～9倍時(shí)為中度中毒；15～20倍為重度中毒，此時(shí)有生命危險(xiǎn)。中毒機(jī)制巴比妥類藥物易被腸道吸收，在體內(nèi)可分布于所有的組織和體液中，主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制和肝、腎功能的損害。臨床表現(xiàn)中毒所致毒性作用與所服用的藥物種類及藥量有關(guān)。（1）輕度中毒：嗜睡或深睡，呼之能醒，反應(yīng)遲鈍，語言不清，判斷及定向力障礙。（2）中度中毒：沉睡至昏迷狀態(tài)，強(qiáng)刺激能喚醒，不能言語，呼吸淺慢，反射存在或消失，但無呼吸、循環(huán)障礙。（3）重度中毒：深昏迷，肌肉松弛，腱反射減弱或消失，瞳孔縮小或散大，對光反射消失，口唇發(fā)紺，脈弱無力，血壓降低，尿量減少，休克等等。救治要點(diǎn)（1）糾正直接危及生命的癥狀：立即給予有效的通氣和循環(huán)支持是搶救的關(guān)鍵，包括吸氧和建立靜脈通路，以補(bǔ)充血容量與應(yīng)用血管活性藥物支持心血管功能。（2）防止藥物進(jìn)一步吸收：盡早插入胃管洗胃，清醒病人可首先應(yīng)用催吐法，然后通過胃管灌入導(dǎo)瀉藥，一般采用活性炭50～100g，用2倍水稀釋后注入，同時(shí)給予鹽類瀉劑，防止便秘，有利于藥物的排泄，一般采用硫酸鈉250mg/kg，而不用硫酸鎂導(dǎo)瀉。（3）加速已吸收藥物的清除：在補(bǔ)充血容量后可采用20%甘露醇250ml靜滴，每8～12h1次；也可間斷靜脈推注速尿20～40mg；靜脈滴注5%碳酸氫鈉200ml，堿化尿液可促進(jìn)藥物排泄。（4）血液凈化：血液透析是治療急性巴比妥類藥物中毒的有效方法。對服藥劑量大、昏迷程度深、洗胃不徹底的病例更應(yīng)盡早實(shí)施。護(hù)理（1）密切觀察病情，及早預(yù)報(bào)呼吸衰竭或休克等征兆。（2）準(zhǔn)確記錄出入水量，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，防止吸入性肺炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生。急性阿片類藥物中毒此類藥物包括阿片、嗎啡、度冷丁、罌粟堿、海洛因、美沙酮、可待因等。一般阿片致死量為1.5～2g；嗎啡中毒量為0.06g，口服致死量為0.3～0.4g，皮下注射致死量為0.15～0.2g；可待因中毒量0.2g，致死量約0.8g。中毒機(jī)制阿片類藥物主要含有的生物堿（約10%），是阿片受體純激動劑，通過激動丘腦、腦室、大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和邊緣系統(tǒng)及脊髓膠質(zhì)區(qū)μ和κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、欣快和腸蠕動抑制作用，成癮性強(qiáng)。臨床表現(xiàn)（1）有過量攝入本品史，濫用（注射）藥者可見慢性皮膚損害，靜脈變硬，多處陳舊和新鮮注射痕跡。（2）急性中毒：短暫的舒適感，頭痛頭昏、惡心嘔吐、面色蒼白、興奮不安、便秘、尿潴留、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降、肌張力先增加后弛緩、血糖升高等。（3）嚴(yán)重中毒：昏迷、呼吸抑制和針尖樣瞳孔等。救治要點(diǎn)（1）洗胃時(shí)可選用1∶5000高錳酸鉀或0.5%活性炭混懸液、硫酸鎂導(dǎo)瀉，若中毒已超過6h可用生理鹽水高位灌腸。（2）拮抗劑使用：①納絡(luò)酮0.4～0.8mg，5～10分鐘肌注或靜脈注射，直至呼吸與意識恢復(fù)。②鹽酸稀丙嗎啡5～10mg肌注或靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。（3）呼吸困難時(shí)可給予吸入含有5%二氧化碳的氧，也可選用呼吸興奮劑或采用氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣。重者可靜脈滴注氫化可的松。（4）輸液、維持水與電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。（5）煩躁不安或驚厥時(shí)可肌注安定、苯巴比妥或用10%水合氯醛溶液灌腸。出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制時(shí)禁用上述藥物。護(hù)理（1）保持氣道通暢，給予氧療，必要時(shí)進(jìn)行人工呼吸。（2）監(jiān)測生命體征，體溫過低或發(fā)熱給予對癥治療。（3）監(jiān)測各主要臟器功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)并防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。中暑在高溫環(huán)境中，引起體溫調(diào)節(jié)障礙、水與電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等一系列癥狀，稱為中暑。一、病因與發(fā)病機(jī)理在環(huán)境溫度高、空氣溫度高，通風(fēng)不暢時(shí)，易發(fā)生中暑。當(dāng)空氣溫度超過皮膚溫度（一般為32～35℃左右），機(jī)體不能通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱，而同時(shí)汗腺分泌受抑制影響蒸發(fā)時(shí)，可造成熱量在體內(nèi)蓄積而引起中暑。對高溫的耐受能力，需通過神經(jīng)內(nèi)分泌和汗腺分泌的調(diào)節(jié)，一般經(jīng)5～14天逐漸適應(yīng)，這是一種生理適應(yīng)過程。但老年人、慢性疾病患者及產(chǎn)婦等對高溫適應(yīng)能力較低；此外，睡眠不足、