診所掛證醫(yī)師免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（診所）：名稱(chēng)：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________法定代表人：____________________地址：__________________________聯(lián)系方式：______________________乙方（掛證醫(yī)師）：姓名：__________________________身份證號(hào)：______________________醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)：______________醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：______________聯(lián)系電話：______________________聯(lián)系地址：______________________鑒于乙方持有合法有效的醫(yī)師資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)，甲方因業(yè)務(wù)需要擬使用乙方執(zhí)業(yè)證書(shū)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記/備案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“掛證”），雙方經(jīng)平等協(xié)商，就掛證期間權(quán)利義務(wù)及責(zé)任劃分達(dá)成如下約定：一、掛證內(nèi)容及期限1.乙方同意將其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)登記于甲方《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》載明的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（地址：____________________），登記科目為：________（具體科目以甲方實(shí)際診療范圍為準(zhǔn)）。2.掛證期限自______年____月____日起至______年____月____日止。期限屆滿前30日，雙方可協(xié)商續(xù)簽；未續(xù)簽的，本協(xié)議自動(dòng)終止，甲方應(yīng)于終止后10個(gè)工作日內(nèi)配合乙方完成執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更登記手續(xù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）乙方義務(wù)1.乙方僅提供執(zhí)業(yè)證書(shū)用于甲方完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記/備案及年度校驗(yàn)等行政手續(xù)，不參與甲方日常診療活動(dòng)（包括但不限于門(mén)診接診、查房、手術(shù)、病例討論、醫(yī)療文書(shū)簽署等），不實(shí)際承擔(dān)甲方任何崗位工作或崗位職責(zé)。2.乙方不向甲方提供任何與診療相關(guān)的技術(shù)支持、指導(dǎo)或決策意見(jiàn)，不參與甲方醫(yī)療質(zhì)量安全管理、患者溝通等事項(xiàng)。3.乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后5個(gè)工作日內(nèi)配合甲方完成執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更登記，并于協(xié)議終止后配合辦理變更或注銷(xiāo)手續(xù)。4.乙方承諾其醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)證書(shū)真實(shí)、合法、有效，不存在被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)或限制執(zhí)業(yè)等情形。（二）甲方義務(wù)1.甲方保證僅將乙方執(zhí)業(yè)證書(shū)用于完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記/備案、年度校驗(yàn)等法定行政手續(xù)，不將乙方姓名、執(zhí)業(yè)信息用于醫(yī)療廣告宣傳、診療服務(wù)標(biāo)識(shí)或其他超出行政登記范圍的用途。2.甲方保證獨(dú)立開(kāi)展診療活動(dòng)，所有醫(yī)療行為（包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、醫(yī)療文書(shū)簽署、患者溝通等）均由甲方注冊(cè)在崗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（非乙方）實(shí)際實(shí)施，且相關(guān)醫(yī)師具備合法執(zhí)業(yè)資格。3.甲方承諾不偽造、變?cè)煲曳胶灻蛎坝靡曳矫x出具任何醫(yī)療文書(shū)、診斷證明、處方等文件；若因甲方或其工作人員擅自使用乙方名義導(dǎo)致的法律責(zé)任，由甲方全部承擔(dān)。4.甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件及相關(guān)資料，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或用于本協(xié)議約定以外的用途。5.甲方應(yīng)按年度向乙方提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（加蓋公章）及年度校驗(yàn)合格證明，證明乙方執(zhí)業(yè)證書(shū)僅用于合法行政登記。三、責(zé)任劃分1.甲方獨(dú)立承擔(dān)因自身診療活動(dòng)產(chǎn)生的全部法律責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療事故責(zé)任、醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任、行政違法責(zé)任（如超范圍執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)等）及刑事責(zé)任。2.若因甲方違反本協(xié)議約定（包括但不限于冒用乙方名義、偽造簽名、超范圍使用乙方執(zhí)業(yè)信息等）導(dǎo)致乙方被行政機(jī)關(guān)調(diào)查、處罰或被患者主張權(quán)利的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，并賠償乙方因此產(chǎn)生的全部損失（包括但不限于律師費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、罰款、賠償金等）。3.乙方不承擔(dān)因甲方診療行為、管理疏漏或其他第三方行為導(dǎo)致的任何責(zé)任；若因乙方提供的醫(yī)師資格/執(zhí)業(yè)證書(shū)存在虛假、失效等自身原因?qū)е录追奖惶幜P的，乙方應(yīng)賠償甲方因此產(chǎn)生的直接損失。四、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及因協(xié)議履行知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。本條款獨(dú)立于協(xié)議終止或解除后仍有效。五、協(xié)議終止有下列情形之一的，本協(xié)議終止：1.掛證期限屆滿且雙方未續(xù)簽；2.甲方因停業(yè)、注銷(xiāo)等原因不再需要乙方掛證；3.乙方醫(yī)師資格/執(zhí)業(yè)證書(shū)被依法吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)或限制執(zhí)業(yè)；4.一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)守約方書(shū)面催告后15日內(nèi)仍未改正。協(xié)議終止后，甲方應(yīng)于10個(gè)工作日內(nèi)配合乙方辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)，逾期未辦理的，每逾期一日按______元/日向乙方支付違約金；因甲方原因?qū)е聼o(wú)法變更的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：______