潰瘍性結(jié)腸炎

UlcerativecolitisUC

一、概述潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克隆?。–rohn?。┙y(tǒng)稱為炎癥性腸病（IBD），IBD是指原因不明的腸道非特異性慢性炎癥疾病。潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。發(fā)病情況：本病西方國家多見，其發(fā)病存在種族差異。我國UC的發(fā)病率低于國外，但從近幾年來有逐年增加的趨勢。

發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，我國以中年多見，高發(fā)年齡為20—50歲，我國男女比例接近。二、病因及發(fā)病機(jī)理

UC的病因及發(fā)病機(jī)理至今尚未完全明確。認(rèn)為可能與免疫、感染、遺傳及精神等因素有關(guān)。隨著免疫學(xué)研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明免疫因素具有致病作用，精神因素與感染因素可能為誘發(fā)因素。

1、免疫因素：自身免疫性疾病

2、感染因素

3、遺傳素質(zhì)

4、精神因素

三、病理

（一）病變的分布特點(diǎn)

UC的病變分布呈連續(xù)性、彌漫性分布，其病變多位于直腸和乙狀結(jié)腸，多數(shù)病變從直腸開始，逐漸向乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸蔓延，嚴(yán)重者可累及全部結(jié)腸。呈上行性漫延或稱倒灌性。病變主要集中在粘膜層或粘膜下層。

（二）主要的病理特征

1、明顯的活動性炎癥（activeinflamation）2、杯狀細(xì)胞減少（goblatcelldecrease）3、陷窩膿腫（cryptabscesses）和陷窩潰瘍（cryptulcer）4、假性息肉（pseadopolyps）5、腺上皮變性壞死、腺體萎縮、排列紊亂。

四、臨床表現(xiàn)（一）起病和病程

逐漸或突然發(fā)病，慢性過程，病程遷延，反復(fù)發(fā)作。（二）癥狀和體征1、腹瀉：慢性腹瀉是UC最突出的臨床癥狀。排便次數(shù)每日數(shù)次或10次以上。糞便性狀為膿血便、粘液便或血便。常伴里急后重感。站立時腹瀉加重，平臥時減輕。2、腹痛：呈痙攣性，局限于左下腹及下腹部。腹痛常有疼痛—便意—排便后疼痛緩解的規(guī)律。3、便血：便血是UC較為常見的臨床癥狀。一般為小量便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量便血。4、其他消化系癥狀

5、全身癥狀：發(fā)熱、貧血、體重下降、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。6、腸外表現(xiàn)：活動性肝炎、肝硬化、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑、腎盂腎炎、動脈炎等。7、腹部體征：輕型有左下腹或下腹部壓痛，重型可出現(xiàn)腹膜剌激征，部分患者可觸及乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。

輕型

重型腹瀉＜4次/日，不含或＞6次/日，血量多只含少量血體溫一般正常37．7℃以上至少持續(xù)2-4天心率正常＞90次/分鐘體重?zé)o減輕短期內(nèi)明顯減輕貧血

無或輕度Hb≤75g/L血沉＜30mm/h＞30mm/h病變范圍一般只侵犯直腸一般廣泛，多為和乙狀結(jié)腸全結(jié)腸炎中型（1）癥狀：介于輕型和重型之間（2）病變范圍：較廣泛

（四）并發(fā)癥

1、中毒性巨結(jié)腸（Toxicdilalation）是本病的嚴(yán)重并發(fā)癥。死亡率高，多發(fā)生在全結(jié)腸炎。

臨床表現(xiàn)

癥狀：腸管高度擴(kuò)張伴中毒癥狀，腹部明顯脹氣

體征：腹部壓痛甚至反跳痛，腸鳴音↓/0

誘因：抗膽堿能藥、止瀉藥和鴉片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查的注氣，細(xì)菌毒素

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）腹平片示結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑超過5—6cm。（2）至少有下列表現(xiàn)中的3項(xiàng)①體溫＞38.6℃②HR＞120次/分③WBC↑↑④貧血（3）必須有以下中毒癥狀中的一項(xiàng)①意識障礙②血壓下降③脫水或電解質(zhì)紊亂

2、腸穿孔：較前者少見。發(fā)生率為2.5—3.5%。多為中毒性巨結(jié)腸的并發(fā)癥。多發(fā)生于左半結(jié)腸。3、癌變：歐美國家發(fā)生率約5%，我國約1%。其發(fā)生與病程長短有關(guān)。好發(fā)部位為乙狀結(jié)腸、直腸。

4、腸狹窄：少見，見于慢性、病程長患者。

5、大量便血：便血是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，所為大量便血是指短時間內(nèi)大量腸出血伴有P↑、BP↓、Hb↓，需要輸血治療。其發(fā)生率5%。

五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、糞便檢查：糞便外觀呈粘液膿血便，鏡檢見多量紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。反復(fù)培養(yǎng)各類病原體均陰性。

2、血常規(guī)：反復(fù)發(fā)作者因長期慢性失血而出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。

3、血沉增快反映病變的活動性。

（二）輔助檢查

1、X線鋇劑灌腸造影（1）粘膜粗亂及或有細(xì)顆粒。（2）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。（3）腸管縮短，結(jié)腸袋消失呈管狀。2、結(jié)腸鏡檢查（1）粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。（2）粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，或附有膿血性分泌物。（3）可見假性息肉，結(jié)腸袋變純或消失。

3、粘膜活檢：見病理部分

六、診斷及鑒別診斷

（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷本病需先排除菌痢、阿米巴結(jié)腸炎、血吸蟲病、腸TB、Crohn病、放射性腸炎等原因明確的結(jié)腸炎癥。2、具有典型的臨床表現(xiàn)，并至少有腸鏡或X線的特征性改變中的一項(xiàng)。

3、臨床癥狀不典型，但有典型腸鏡或X線表現(xiàn)或病理活檢證實(shí)。完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病情分期。

（二）鑒別診斷

Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎起病緩漸隱匿緩漸或突然癥狀有腹瀉，但膿血膿血便多見

便少見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累回腸受侵較多見少見（約10%）瘺管形成

多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)孤立分散的潰瘍，潰瘍淺，充血出血有鵝卵石樣改變明顯，有假息肉病理改變節(jié)段性全壁炎，有病變主要在粘膜和裂隙狀潰瘍、肉芽粘膜下層，有淺潰腫、粘膜下層血管瘍、隱窩膿腫、杯擴(kuò)張、LC聚集狀C減少等

七、治療（一）一般治療1、休息2、飲食和營養(yǎng)：采用“三高二低”飲食。應(yīng)限乳制品的攝入。3、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4、對癥治療：避免使用止瀉劑及抗膽堿能藥物，以防誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險。（二）藥物治療

1、水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）分解5—氨基水楊酸——治療作用

SASP腸道細(xì)菌磺胺吡啶——與副作用有關(guān)

5—ASA的作用

適應(yīng)癥：輕型、鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物

用法：活動期4—6g分4次口服病情緩解后可減為2g/日維持1—2年。

栓劑：2g/日塞入肛門適用于左半結(jié)腸為主的UC

2、對—氨基水楊酸（4—ASA、PAS）

用法：2g/日灌腸4g/日分次口服3、腎上腺皮質(zhì)激素

作用非特異性的抗炎作用免疫抑制作用

用法及適應(yīng)癥

（1）保留灌腸：氫化可的松、地塞米松對遠(yuǎn)端直腸型或左半結(jié)腸型效果較好，對輕中型較適用。（2）口服：強(qiáng)的松40—60mgqd強(qiáng)的松龍40—60mgqd4—6周病情緩解，緩解2—4周后減量，一般7—10天減5mg。（3）靜脈滴注：氫化可的松200—300mgqd地塞米松10—20mgqd5—7天癥狀好轉(zhuǎn)后改為：強(qiáng)的松40—60mgqd當(dāng)病情控制后，遞減藥量至停藥。在減藥過程中或停藥后，應(yīng)給予SASP口服，以免復(fù)發(fā)。

適應(yīng)癥：重型患者，尤其是急性暴發(fā)型。4、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑

藥物：硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺6—巰基嘌呤（6—MP）干擾素

5、抗菌藥物：UC常合并感染，活動期根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)考慮適當(dāng)加用廣譜抗菌素，以控制可能存在的繼發(fā)感染。

藥物：喹諾酮類甲硝唑

6、中毒性巨結(jié)腸的治療

內(nèi)科治療：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)充水電解質(zhì)，應(yīng)用廣譜抗菌素。激素氫化可的松300—400mg/日24—48h癥狀減輕。無效者可考慮手術(shù)治療