重癥醫(yī)學(xué)科測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.明確的呼吸系統(tǒng)損傷誘因（直接或間接）B.胸部影像學(xué)顯示雙肺浸潤(rùn)影C.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（輕度）、≤200（中度）、≤100（重度）D.需排除心源性肺水腫（如PCWP≥18mmHg）答案：D（柏林定義中排除心源性肺水腫的標(biāo)準(zhǔn)為“無(wú)法完全用心力衰竭或液體負(fù)荷過(guò)重解釋的呼吸衰竭”，而非固定PCWP值）2.膿毒性休克患者初始液體復(fù)蘇的首選晶體液是？A.0.9%氯化鈉溶液B.乳酸林格液C.羥乙基淀粉D.高滲鹽水答案：B（2021年SSC指南推薦乳酸林格液或平衡鹽溶液作為初始復(fù)蘇首選，減少高氯血癥風(fēng)險(xiǎn)）3.機(jī)械通氣患者氣道峰壓（Ppeak）與平臺(tái)壓（Pplat）的差值主要反映？A.肺順應(yīng)性B.氣道阻力C.胸壁順應(yīng)性D.肺泡內(nèi)壓答案：B（峰壓=平臺(tái)壓+氣道阻力×流速，差值主要反映氣道阻力）4.患者男性，65歲，因“重癥肺炎”收入ICU，體溫39.5℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），乳酸3.8mmol/L，尿量20ml/h。此時(shí)評(píng)估容量反應(yīng)性的最佳方法是？A.中心靜脈壓（CVP）B.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）C.脈壓變異度（PPV）D.每搏量變異度（SVV）答案：B（患者使用血管活性藥物時(shí)，PPV/SVV可靠性下降，PLR為無(wú)創(chuàng)且不受血管活性藥物影響的容量反應(yīng)性評(píng)估方法）5.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的抗凝選擇，下列哪項(xiàng)正確？A.無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選枸櫞酸局部抗凝B.嚴(yán)重出血傾向患者首選普通肝素抗凝C.肝功能衰竭患者避免使用枸櫞酸抗凝D.血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L時(shí)可使用低分子肝素答案：C（枸櫞酸需經(jīng)肝臟代謝，肝功能衰竭患者易導(dǎo)致枸櫞酸蓄積，需避免）6.患者突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速（室速），血壓70/40mmHg，意識(shí)模糊，應(yīng)立即采取的措施是？A.胺碘酮150mg靜脈推注B.同步電復(fù)律（100200J）C.利多卡因1mg/kg靜脈推注D.非同步電除顫（200J）答案：B（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速首選同步電復(fù)律，非同步電除顫用于室顫/無(wú)脈室速）7.急性腦損傷患者顱內(nèi)壓（ICP）的目標(biāo)管理值為？A.≤10mmHgB.≤15mmHgC.≤20mmHgD.≤25mmHg答案：C（2020年腦創(chuàng)傷基金會(huì)指南推薦ICP目標(biāo)≤20mmHg，超過(guò)需干預(yù)）8.患者因“上消化道大出血”入ICU，血紅蛋白60g/L，心率120次/分，血壓90/55mmHg，此時(shí)輸血策略應(yīng)首選？A.輸注懸浮紅細(xì)胞至血紅蛋白≥90g/LB.輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能C.輸注血小板至計(jì)數(shù)≥50×10?/LD.輸注懸浮紅細(xì)胞至血紅蛋白≥70g/L答案：D（重癥患者輸血指南推薦血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)維持7090g/L）9.關(guān)于重癥患者血糖管理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.目標(biāo)血糖控制在7.810.0mmol/L（140180mg/dl）B.胰島素輸注應(yīng)使用靜脈泵，每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖C.嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即靜脈推注50%葡萄糖D.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者可暫停胰島素直至血糖穩(wěn)定答案：D（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者需持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整胰島素劑量，不可隨意暫停）10.患者女性，72歲，COPD急性加重期，機(jī)械通氣模式選擇同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），設(shè)置SIMV頻率12次/分，PSV8cmH?O，此時(shí)患者自主呼吸頻率25次/分，潮氣量350ml，最可能的問題是？A.呼吸性堿中毒B.人機(jī)對(duì)抗C.過(guò)度通氣D.膈肌功能廢用答案：B（自主呼吸頻率顯著高于SIMV設(shè)置頻率，提示患者試圖增加通氣量，可能存在人機(jī)不同步）11.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，“損傷（Injury）”期的診斷依據(jù)是？A.血肌酐升高至基線的1.52倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)B.血肌酐升高至基線的23倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)C.血肌酐升高至基線的3倍以上，或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)D.持續(xù)腎功能喪失＞4周答案：B（RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：Risk為1.5倍/6小時(shí)少尿；Injury為2倍/12小時(shí)少尿；Failure為3倍/24小時(shí)少尿或無(wú)尿12小時(shí)；Loss為持續(xù)＞4周；ESRD為持續(xù)＞3個(gè)月）12.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙，GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，CT示腦挫裂傷伴少量硬膜下血腫，最關(guān)鍵的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是？A.顱內(nèi)壓（ICP）B.中心靜脈壓（CVP）C.動(dòng)脈血?dú)夥治鯠.乳酸水平答案：A（GCS≤8分的嚴(yán)重腦損傷患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)ICP，指導(dǎo)降顱壓治療）13.關(guān)于去甲腎上腺素的使用，下列哪項(xiàng)正確？A.主要激動(dòng)β受體，用于心源性休克B.初始劑量0.010.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整C.外滲后可用酚妥拉明局部浸潤(rùn)D.與多巴胺聯(lián)用可增強(qiáng)升壓效果答案：C（去甲腎上腺素外滲可導(dǎo)致局部組織缺血壞死，需用α受體阻滯劑如酚妥拉明局部浸潤(rùn)；其主要激動(dòng)α受體，用于分布性休克；初始劑量通常為0.030.1μg/kg/min）14.患者機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，下列哪項(xiàng)不是常見原因？A.痰液堵塞氣道B.患者劇烈咳嗽C.呼吸機(jī)管路打折D.呼氣末正壓（PEEP）過(guò)低答案：D（PEEP過(guò)低通常導(dǎo)致低氧或氣道低壓報(bào)警，高壓報(bào)警常見原因?yàn)闅獾拦Ｗ?、肺順?yīng)性下降或患者呼吸對(duì)抗）15.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.需存在兩個(gè)或以上器官功能障礙B.可由感染、創(chuàng)傷、休克等誘因引發(fā)C.早期表現(xiàn)為某一器官功能異常，逐步累及其他器官D.所有患者均需達(dá)到器官衰竭的終末階段答案：D（MODS包括器官功能輕度異常到衰竭的動(dòng)態(tài)過(guò)程，并非必須達(dá)到終末衰竭）16.患者男性，50歲，膿毒癥患者，血小板計(jì)數(shù)30×10?/L，PT延長(zhǎng)至18秒（正常1214秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常24g/L），D二聚體顯著升高，最可能的診斷是？A.特發(fā)性血小板減少性紫癜B.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）C.肝功能衰竭D.稀釋性凝血功能障礙答案：B（DIC的實(shí)驗(yàn)室特征為血小板減少、PT/APTT延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低、D二聚體升高）17.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，下列哪項(xiàng)正確？A.Ramsay評(píng)分34分（適當(dāng)鎮(zhèn)靜）B.每天進(jìn)行“鎮(zhèn)靜中斷”直至患者清醒C.優(yōu)先選擇苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖）D.鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，首選阿片類藥物答案：D（重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜原則為“鎮(zhèn)痛優(yōu)先、目標(biāo)導(dǎo)向”，阿片類藥物為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛；Ramsay評(píng)分目標(biāo)通常為23分；鎮(zhèn)靜中斷需個(gè)體化，非強(qiáng)制每天進(jìn)行；苯二氮?類藥物因增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，不作為首選）18.患者因“急性重癥胰腺炎”入ICU，出現(xiàn)腹脹、腹腔壓力（IAP）25mmHg，最可能的并發(fā)癥是？A.腹腔間隔室綜合征（ACS）B.麻痹性腸梗阻C.腸穿孔D.急性腎損傷答案：A（ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)為IAP≥12mmHg，且存在器官功能障礙；IAP2025mmHg為Ⅱ級(jí)，需干預(yù)）19.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的適應(yīng)癥，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.嚴(yán)重ARDS（PaO?/FiO?＜100mmHg持續(xù)＞6小時(shí)）B.心源性休克經(jīng)藥物/機(jī)械輔助無(wú)效C.心跳驟停后持續(xù)復(fù)蘇＞30分鐘D.終末期器官衰竭（如晚期腫瘤）答案：D（ECMO用于可逆性呼吸/循環(huán)衰竭，終末期疾病為禁忌）20.患者術(shù)后出現(xiàn)高熱（39.8℃）、寒戰(zhàn)、血壓80/50mmHg，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），首選抗生素是？A.萬(wàn)古霉素B.頭孢哌酮舒巴坦C.亞胺培南D.左氧氟沙星答案：A（MRSA感染首選糖肽類抗生素如萬(wàn)古霉素或利奈唑胺）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥的診斷需滿足以下哪些條件？（2021年SSC定義）A.明確的感染或疑似感染B.SOFA評(píng)分≥2分（相對(duì)于基線增加≥2分）C.qSOFA評(píng)分≥2分（意識(shí)改變、呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg）D.體溫＞38.3℃或＜36℃答案：AB（膿毒癥定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，診斷需感染+SOFA≥2分；qSOFA用于快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，非診斷標(biāo)準(zhǔn)）2.機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）的作用包括？A.增加功能殘氣量（FRC）B.改善氧合C.減少肺不張D.降低氣道峰壓答案：ABC（PEEP通過(guò)增加FRC、開放塌陷肺泡改善氧合，但可能增加氣道峰壓，需與潮氣量協(xié)調(diào)）3.急性左心衰竭患者的急救措施包括？A.高流量吸氧（68L/min）B.嗎啡35mg靜脈注射C.呋塞米2040mg靜脈注射D.去甲腎上腺素維持血壓答案：ABC（急性左心衰需降低前負(fù)荷，去甲腎上腺素會(huì)增加后負(fù)荷，加重心衰，應(yīng)避免）4.關(guān)于DIC的治療，正確的措施有？A.積極治療原發(fā)病（如控制感染）B.補(bǔ)充血小板（血小板＜50×10?/L伴出血）C.輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血因子D.早期使用大劑量肝素抗凝答案：ABC（DIC治療以控制原發(fā)病為核心，替代治療（血小板、FFP）用于出血或需有創(chuàng)操作；肝素僅用于高凝狀態(tài)且無(wú)明顯出血時(shí)，需小劑量）5.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的禁忌癥包括？A.嚴(yán)重腸梗阻B.上消化道活動(dòng)性出血C.胃潴留（殘余量＞500ml/4h）D.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需大劑量血管活性藥物）答案：ABCD（EN禁忌癥包括腸道功能障礙、嚴(yán)重出血、胃潴留過(guò)多及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）6.關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的護(hù)理，正確的是？A.穿刺點(diǎn)敷料每7天更換1次（透明敷料）B.輸血后24小時(shí)內(nèi)更換輸液管路C.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)立即拔管并送培養(yǎng)D.測(cè)CVP時(shí)確保換能器與右心房水平齊平答案：ABD（懷疑導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)先抽血培養(yǎng)（外周血+導(dǎo)管血），而非立即拔管）7.患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），緊急處理措施包括？A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（對(duì)抗心肌毒性）B.胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜脈推注（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）C.呋塞米40mg靜脈注射（促進(jìn)鉀排泄）D.血液透析（嚴(yán)重高鉀或腎功能不全時(shí)）答案：ABCD（高鉀血癥處理需依次：鈣鹽對(duì)抗心肌毒性→胰島素/葡萄糖促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→排鉀利尿劑/陽(yáng)離子交換樹脂→透析）8.關(guān)于創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇，正確的是？A.早期限制液體輸注（“低壓復(fù)蘇”）B.大量輸注晶體液需警惕稀釋性凝血功能障礙C.血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞D.新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞按1:1比例輸注（大出血時(shí)）答案：ABCD（創(chuàng)傷性休克（未控制出血）推薦低壓復(fù)蘇，維持收縮壓8090mmHg；大量輸液需注意凝血功能，嚴(yán)重出血時(shí)按1:1:1輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板）9.重癥患者譫妄的危險(xiǎn)因素包括？A.老年（＞65歲）B.機(jī)械通氣C.睡眠剝奪D.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮?類）答案：ABCD（以上均為譫妄的高危因素）10.關(guān)于ARDS的肺保護(hù)性通氣策略，正確的是？A.潮氣量68ml/kg（理想體重）B.平臺(tái)壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）D.高PEEP（根據(jù)PV曲線或氧合法選擇）答案：ABCD（肺保護(hù)性通氣核心為小潮氣量、限制平臺(tái)壓、合適PEEP，允許性高碳酸血癥）三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述休克的早期識(shí)別指標(biāo)。答：休克早期（代償期）的識(shí)別指標(biāo)包括：①意識(shí)改變（煩躁或淡漠）；②皮膚濕冷、蒼白或花斑；③心率增快（＞100次/分）；④呼吸頻率增快（＞20次/分）；⑤尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；⑥乳酸升高（＞2mmol/L）；⑦脈壓減小（＜30mmHg）；⑧毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）。2.簡(jiǎn)述膿毒癥集束化治療（SepsisBundle）的核心內(nèi)容（2021年SSC指南）。答：膿毒癥集束化治療需在確診后1小時(shí)內(nèi)完成：①檢測(cè)乳酸（如初始乳酸＞2mmol/L，重復(fù)檢測(cè)）；②獲取血培養(yǎng)（在使用抗生素前）；③廣譜抗生素（1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）；④液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，3小時(shí)內(nèi)完成）；⑤評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)（如液體復(fù)蘇后仍低血壓或乳酸≥4mmol/L，啟動(dòng)血管活性藥物）；⑥監(jiān)測(cè)器官功能（如尿量、氧合、意識(shí)狀態(tài)）。3.機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防措施有哪些？答：VAP預(yù)防措施包括：①床頭抬高3045°（減少胃內(nèi)容物反流）；②每日評(píng)估脫機(jī)指征（早拔管）；③口腔護(hù)理（氯己定含漱）；④聲門下分泌物吸引（持續(xù)或間斷）；⑤避免重復(fù)插管；⑥嚴(yán)格手衛(wèi)生；⑦限制制酸劑使用（維持胃pH＜4）；⑧呼吸機(jī)管路定期更換（每7天或污染時(shí)）。4.簡(jiǎn)述急性冠脈綜合征（ACS）患者入ICU后的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)與治療措施。答：關(guān)鍵監(jiān)測(cè)：①持續(xù)心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)（ST段變化）；②心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、CKMB）；③血流動(dòng)力學(xué)（血壓、中心靜脈壓、心輸出量）；④血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合與代謝）。治療措施：①抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制劑）；②抗凝（普通肝素或低分子肝素）；③硝酸酯類（擴(kuò)張冠脈）；④β受體阻滯劑（控制心率、血壓）；⑤鎮(zhèn)痛（嗎啡）；⑥血運(yùn)重建（PCI或CABG，需盡早）；⑦處理并發(fā)癥（如心律失常、心源性休克）。5.簡(jiǎn)述CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的常見適應(yīng)癥。答：CRRT適應(yīng)癥包括：①急性腎損傷（AKI）伴容量超負(fù)荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒；②重癥感染/膿毒癥（清除炎癥因子）；③多器官功能障礙綜合征（MODS）；④藥物/毒物中毒（分子量＜50kD）；⑤嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂（如高鈉/低鈉血癥）；⑥急性重癥胰腺炎（清除胰酶及炎癥介質(zhì)）；⑦肝衰竭（輔助代謝支持）。四、案例分析題（共20分）案例：患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”急診入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22×10?/L，N%92%，Hb</think>120g/L，PLT85×10?/L；血?dú)夥治觯‵iO?0.4）：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L，乳酸4.2mmol/L；降鈣素原（PCT）12ng/ml；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影，以右下肺為著；血培養(yǎng)（待回報(bào)）。問題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（6分）2.需立即完善哪些檢查？（4分）3.初始治療措施包括哪些？（6分）4.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？（4分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：診斷：①膿毒癥休克（嚴(yán)重膿毒癥）；②ARDS（中度）；③2型糖尿病；④社區(qū)獲得性肺炎（重癥）。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、WBC及N%升高、胸部CT示雙肺浸潤(rùn)影、PCT顯著升高（＞2ng/ml提示細(xì)菌感染）；②休克：低血壓（需血管活性藥物維持）、乳酸升高（4.2mmo