2025年圍手術期處理相關試題(二)及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，72歲，擬行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術，既往有穩(wěn)定性心絞痛病史5年，規(guī)律服用美托洛爾25mgbid。術前3天因上呼吸道感染自行停藥。術前評估時，心電圖示竇性心律88次/分，無ST-T改變。此時正確的處理是：A.繼續(xù)停藥，術中密切監(jiān)測心率B.術前24小時恢復原劑量美托洛爾C.術前1小時單次給予美托洛爾50mgD.換用比索洛爾2.5mgqd2.女性患者，58歲，BMI32kg/m2，擬行膽囊切除術。術前肺功能檢查示FEV1/FVC=62%，F(xiàn)EV1=45%預計值，血氣分析PaCO?48mmHg，PaO?78mmHg。該患者圍手術期最易發(fā)生的并發(fā)癥是：A.肺不張B.張力性氣胸C.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）D.肺血栓栓塞癥（PTE）3.糖尿病患者擬行擇期手術，術前空腹血糖控制目標為：A.3.9-6.1mmol/LB.5.0-8.0mmol/LC.8.0-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L4.患者男性，65歲，房顫病史3年，長期口服華法林（INR2.0-3.0），擬行前列腺電切術。術前停用華法林后，最合理的橋接治療方案是：A.停用華法林3天，術前12小時給予普通肝素5000U靜脈注射B.停用華法林5天，術前24小時開始低分子肝素（LMWH）4000Uqd皮下注射C.停用華法林2天，改用阿司匹林100mgqd至術前D.不停用華法林，術中使用魚精蛋白拮抗5.關于老年患者圍手術期體溫管理，錯誤的是：A.術中低體溫（<36℃）增加切口感染風險B.術前使用加熱毯將患者體溫升至37.5℃可降低寒戰(zhàn)發(fā)生率C.吸入麻醉藥可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，導致外周血管擴張D.術中輸注未加溫的液體（>500ml）是低體溫的獨立危險因素6.患者女性，45歲，擬行乳腺癌改良根治術，術前檢查發(fā)現(xiàn)Hb92g/L，MCV88fl，鐵蛋白25μg/L。最合理的術前處理是：A.輸注紅細胞懸液2U，使Hb≥100g/LB.口服硫酸亞鐵0.3gtid，4周后復查C.皮下注射促紅細胞提供素（EPO）3000UqodD.靜脈注射鐵劑（如蔗糖鐵）100mgqd，連續(xù)5天7.腹腔鏡手術中，CO?氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的主要影響是：A.外周血管阻力降低，血壓下降B.胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少C.心肌收縮力增強，心輸出量增加D.肺血管阻力降低，右心后負荷減輕8.術后24小時內(nèi)，患者出現(xiàn)煩躁、意識模糊、血壓160/100mmHg（基礎血壓130/85mmHg），心率110次/分，無發(fā)熱。最可能的原因是：A.肺栓塞B.低血糖C.鎮(zhèn)痛不足D.譫妄9.關于術后惡心嘔吐（PONV）的高危因素，不包括：A.女性B.非吸煙患者C.吸入麻醉D.手術時間<30分鐘10.患者男性，30歲，閉合性脛骨骨折切開復位內(nèi)固定術后3天，體溫38.5℃，切口無紅腫滲液，白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%。首先應考慮的發(fā)熱原因是：A.手術吸收熱B.深部組織感染C.肺不張D.尿路感染二、多項選擇題（每題3分，共15分，至少2個正確選項）1.以下哪些情況需推遲擇期手術？A.上呼吸道感染（流涕、咳嗽）病程<2周B.控制良好的癲癇（近3個月無發(fā)作）C.急性心肌炎恢復期（病程4周）D.未控制的甲狀腺功能亢進（FT4升高，TSH降低）2.術后深靜脈血栓（DVT）的預防措施包括：A.術后24小時內(nèi)盡早下床活動B.術中使用間歇充氣加壓裝置（IPC）C.高風險患者術后給予LMWH4000UqdD.術后常規(guī)使用彈力襪（壓力15-20mmHg）3.關于圍手術期血糖管理，正確的是：A.非糖尿病患者術中血糖>10mmol/L需胰島素干預B.糖尿病患者術后采用靜脈胰島素輸注時，目標血糖6-10mmol/LC.皮下注射胰島素的患者，術前當日晨停用長效胰島素D.急診手術患者血糖>13.9mmol/L時，需先靜脈輸注胰島素4.老年患者術后譫妄的危險因素包括：A.術前認知功能障礙B.術后疼痛控制不佳C.術中低血壓（MAP<65mmHg持續(xù)>10分鐘）D.術后使用苯二氮?類藥物5.胸腔手術后拔除胸管的指征包括：A.24小時引流量<100mlB.胸片示肺復張良好C.咳嗽時無氣泡溢出（非持續(xù)漏氣）D.引流液呈淡紅色血清樣三、案例分析題（共65分）案例1（30分）：患者男性，75歲，因“右側(cè)股骨頸骨折”擬行人工髖關節(jié)置換術。既往史：高血壓10年（最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-150/70-85mmHg）；2型糖尿病8年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L）；COPD病史5年（FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1=55%預計值，平時活動后氣促，需間斷吸氧）。術前檢查：Hb105g/L，Hct32%，血肌酐135μmol/L（eGFR45ml/min·1.73m2），心電圖示竇性心律，左室高電壓，ST-T輕度壓低。問題1：該患者術前評估的重點包括哪些？（10分）問題2：術中監(jiān)測應選擇哪些指標？簡述理由。（10分）問題3：術后需重點預防哪些并發(fā)癥？提出具體措施。（10分）案例2（35分）：患者女性，50歲，胃癌根治術后第3天，主訴“呼吸困難、胸痛”。查體：T37.8℃，R28次/分，P110次/分，BP105/65mmHg，SpO?88%（鼻導管吸氧3L/min）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率齊，未聞及雜音；右下肢腫脹（周徑較左側(cè)粗3cm），皮膚溫度稍高。輔助檢查：D-二聚體5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml），血氣分析：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸1.8mmol/L；心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ改變。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（10分）問題2：為明確診斷，應首選哪項檢查？簡述其陽性表現(xiàn)。（10分）問題3：提出緊急處理措施。（15分）答案一、單項選擇題1.B（ACC/AHA指南推薦，長期服用β受體阻滯劑的患者術前不應突然停藥，需繼續(xù)至手術當日，以降低心血管事件風險）2.A（COPD患者FEV1<50%預計值為高危，術后肺不張發(fā)生率顯著升高）3.B（2023年《圍手術期糖尿病管理專家共識》推薦空腹血糖控制在5.0-8.0mmol/L）4.B（華法林橋接治療需停用5天（半衰期36-42小時），術前24小時使用LMWH直至術前12小時）5.B（術前加熱至37.5℃可能導致血管擴張，增加術中熱量丟失，目標體溫應維持≥36℃）6.D（缺鐵性貧血且Hb<100g/L，需快速糾正，靜脈鐵劑起效快于口服）7.B（CO?氣腹使腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少）8.D（術后早期煩躁、血壓心率升高，無感染證據(jù)，首先考慮譫妄）9.D（手術時間>30分鐘是PONV高危因素，<30分鐘風險降低）10.C（術后3天發(fā)熱，切口無異常，優(yōu)先考慮肺不張（常見于術后2-3天））二、多項選擇題1.ACD（上感<2周、急性心肌炎<6周、未控制甲亢需推遲手術；控制良好的癲癇非禁忌）2.ABC（彈力襪推薦壓力20-30mmHg，15-20mmHg效果不足）3.BCD（非糖尿病患者術中血糖>10mmol/L需干預，目標7.8-10mmol/L）4.ABCD（均為術后譫妄獨立危險因素）5.BC（胸管拔除指征：24小時引流量<50ml（血胸<100ml）、肺復張良好、無持續(xù)漏氣）三、案例分析題案例1答案：問題1：重點評估：①心血管風險：高血壓控制情況（收縮壓<180mmHg可手術，但需關注左室高電壓提示心肌肥厚）；心電圖ST-T改變需排除心肌缺血（可行負荷超聲或冠脈CT）。②呼吸系統(tǒng)：COPD嚴重程度（FEV1=55%預計值為Ⅱ級），術前需優(yōu)化治療（支氣管擴張劑、激素吸入），評估動脈血氣（是否存在慢性缺氧/高碳酸血癥）。③糖尿病控制：空腹及餐后血糖達標，但需注意二甲雙胍可能增加乳酸酸中毒風險（腎功能不全eGFR<60時需停用）。④腎功能：eGFR45（CKD3期），需避免腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類）。⑤貧血：Hb105g/L（輕度貧血），需排除慢性失血（如消化道），評估是否需術前糾正（Hb≥80g/L通常可耐受手術）。問題2：術中監(jiān)測指標：①有創(chuàng)動脈血壓（IBP）：老年患者血壓波動大，需實時監(jiān)測；②中心靜脈壓（CVP）：指導液體管理，避免容量不足或超負荷（COPD患者右心負荷高）；③脈搏血氧飽和度（SpO?）：監(jiān)測氧合，COPD患者可能存在低氧血癥；④呼氣末二氧化碳（PetCO?）：評估通氣狀態(tài)，避免高碳酸血癥（COPD患者對CO?潴留耐受差）；⑤體溫監(jiān)測：老年患者體溫調(diào)節(jié)能力差，低體溫增加感染風險；⑥神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測：避免肌松藥殘留（腎功能不全影響藥物代謝）。問題3：術后重點并發(fā)癥及措施：①肺部感染/肺不張：措施包括術后早期霧化吸入（氨溴索+布地奈德）、定時翻身拍背、鼓勵咳嗽排痰（可使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛）、術后24小時內(nèi)盡早坐起或下床活動。②深靜脈血栓（DVT）：機械預防（間歇充氣加壓裝置）+藥物預防（LMWH4000Uqd，術后6-12小時開始，腎功能不全者調(diào)整劑量）。③急性腎損傷（AKI）：維持有效循環(huán)容量（目標尿量≥0.5ml/kg·h），避免使用NSAIDs（加重腎缺血），監(jiān)測血肌酐及尿量。④低血糖/高血糖：術后每2-4小時監(jiān)測血糖，使用胰島素泵控制（目標6-10mmol/L），停用二甲雙胍至腎功能恢復。⑤心腦血管事件：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察有無胸痛、心律失常，控制血壓（目標<160/90mmHg，避免低血壓導致腦灌注不足）。案例2答案：問題1：最可能診斷：肺血栓栓塞癥（PTE）。需鑒別疾?。孩偌毙宰笮乃ソ撸憾嘤卸俗粑?、肺底濕啰音，BNP升高；②肺炎：多有咳嗽、咳痰，肺部可聞及濕啰音，胸片有浸潤影；③張力性氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸窘迫，患側(cè)呼吸音消失，胸片示肺壓縮；④主動脈夾層：劇烈撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差>20mmHg，增強CT可見內(nèi)膜片。問題2：首選檢查：CT肺動脈造影（CTPA）。陽性表現(xiàn)：肺動脈內(nèi)充盈缺損（中心性、偏心性或附壁充盈缺損），可見“軌道征”或“截斷征”，遠端肺組織灌注減低（馬賽克征）。問題3：緊急處理措施：①一般治療：絕對臥床，避免用力（防止血栓脫落）；高流量吸氧（維持SpO?≥95%），必要時無創(chuàng)通氣或氣管插管。②抗凝治療：立即給予普通肝素（80U/kg靜脈負荷，后18U/kg·h維持，APTT1.5-2.5倍）或LMWH（1mg/kgq12h），低分子肝素更適用于血流動力學穩(wěn)定患者。③循環(huán)支持：血壓<90mmHg時，使用去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg·min）維持MAP≥65