慢性阻塞性肺病(COPD)防治指南一、引言慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)。COPD是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量和勞動能力的疾病，給社會和家庭帶來沉重的負擔。因此，制定科學(xué)、有效的防治指南具有重要的臨床和社會意義。二、流行病學(xué)COPD在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和死亡率。在我國，COPD同樣是重要的公共衛(wèi)生問題。其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，男性患病率高于女性。吸煙是COPD最重要的危險因素，此外，空氣污染、職業(yè)粉塵暴露、生物燃料煙霧暴露、呼吸道感染等因素也與COPD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。了解COPD的流行病學(xué)特征，有助于采取針對性的預(yù)防措施，降低疾病的發(fā)生率。三、病因和發(fā)病機制（一）病因1.吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素，煙草中的焦油、尼古丁和一氧化碳等有害物質(zhì)，可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低；支氣管黏液腺肥大、杯狀細胞增生，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易繼發(fā)感染。2.空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染創(chuàng)造條件。3.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。4.感染因素：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的重要因素，病毒、細菌和支原體是本病急性加重的重要因素。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。6.氧化應(yīng)激：有許多研究表明COPD患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細胞功能障礙或細胞死亡，還可以破壞細胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進炎癥反應(yīng)等。（二）發(fā)病機制COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為，COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其是CD8?）和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。激活的炎癥細胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白細胞介素8（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進中性粒細胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)張力增高等）也在COPD發(fā)病中起重要作用。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。2.咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。4.喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。5.全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：1.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。2.觸診：雙側(cè)語顫減弱。3.叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。五、診斷和評估（一）診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV?/FVC＜70%及FEV?＜80%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV?/FVC＜70%，而FEV?≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。（二）評估1.癥狀評估：采用改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC問卷）或COPD評估測試（CAT）來評估呼吸困難的嚴重程度和患者的健康狀況。mMRC問卷根據(jù)患者的活動受限程度將呼吸困難分為04級；CAT問卷則涵蓋了咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、睡眠和精力等方面，總分040分，分數(shù)越高表明健康狀況越差。2.肺功能評估：根據(jù)FEV?占預(yù)計值的百分比將COPD的嚴重程度分為4級：Ⅰ級（輕度）：FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?≥80%預(yù)計值。Ⅱ級（中度）：FEV?/FVC＜70%，50%≤FEV?＜80%預(yù)計值。Ⅲ級（重度）：FEV?/FVC＜70%，30%≤FEV?＜50%預(yù)計值。Ⅳ級（極重度）：FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?＜30%預(yù)計值或FEV?＜50%預(yù)計值，伴有慢性呼吸衰竭。3.急性加重風險評估：上一年發(fā)生2次或2次以上急性加重或1次及以上因急性加重住院者，提示未來急性加重風險增加。六、穩(wěn)定期治療（一）教育與管理對患者進行疾病知識教育，使其了解COPD的本質(zhì)、治療目標和治療方法，提高患者對治療的依從性。同時，指導(dǎo)患者進行呼吸鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌的力量，提高呼吸效率。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑：是控制COPD癥狀的主要治療藥物。β?受體激動劑：短效β?受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等，起效迅速，作用持續(xù)時間短，主要用于緩解癥狀；長效β?受體激動劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅等，作用持續(xù)時間長，可長期規(guī)律使用以預(yù)防和減輕癥狀。抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）如異丙托溴銨，可阻斷M膽堿受體，舒張支氣管；長效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨，作用持續(xù)時間更長，適用于COPD的長期治療。茶堿類藥物：如氨茶堿，可舒張支氣管平滑肌，還具有興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。但茶堿的治療窗較窄，使用時需注意監(jiān)測血藥濃度。2.糖皮質(zhì)激素：對于FEV?＜60%預(yù)計值且有臨床癥狀及反復(fù)急性加重的COPD患者，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素與長效β?受體激動劑的聯(lián)合制劑（如氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅），可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。3.其他藥物：祛痰藥：對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有氨溴索、N乙酰半胱氨酸等?？寡趸瘎喝玺燃姿咎埂乙酰半胱氨酸等，可降低疾病急性加重的頻率。（三）非藥物治療1.氧療：長期家庭氧療（LTOT）對COPD并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。LTOT的指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒有高碳酸血癥；②PaO?5560mmHg，或SaO?＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.0L/min，吸氧時間≥15h/d。2.康復(fù)治療：包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。肌肉訓(xùn)練包括全身性運動及呼吸肌鍛煉，如步行、登樓梯、踏車等。七、急性加重期治療（一）確定急性加重的原因及病情嚴重程度引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見。此外，空氣污染、過敏原暴露、不適當?shù)耐Ｓ盟幬锏纫部蓪?dǎo)致急性加重。根據(jù)患者的癥狀、體征、動脈血氣分析等評估病情的嚴重程度。（二）住院治療指征1.癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；3.新近發(fā)生的心律失常；4.有嚴重的伴隨疾??；5.初始治療方案失??；6.高齡患者；7.診斷不明確；8.院外治療效果欠佳。（三）治療措施1.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期，可適當增加劑量或使用頻率。短效β?受體激動劑聯(lián)合短效抗膽堿能藥物霧化吸入，可更迅速地緩解癥狀。2.糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，可縮短康復(fù)時間，改善肺功能和低氧血癥，減少早期復(fù)發(fā)，降低住院時間和死亡率。一般使用潑尼松3040mg/d，療程57天。3.抗感染治療：當患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰等癥狀時，應(yīng)根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗生素。輕度加重患者可選用阿莫西林、頭孢呋辛等；中度或重度加重患者可選用第三代頭孢菌素、喹諾酮類等。4.氧療：通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使患者的PaO?≥60mmHg或SaO?≥90%，同時避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5.機械通氣：對于嚴重呼吸衰竭經(jīng)上述治療效果不佳者，可考慮使用機械通氣，包括無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）和有創(chuàng)正壓通氣。NIPPV可避免氣管插管和氣管切開，減少并發(fā)癥的發(fā)生，適用于意識清楚、能配合的患者；有創(chuàng)正壓通氣適用于病情嚴重、意識障礙、不能配合的患者。八、預(yù)防（一）避免危險因素1.戒煙：戒煙是預(yù)防COPD最重要的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展。2.減少職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露：對于從事接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)的人群，應(yīng)做好防護措施，如佩戴口罩、面罩等，定期進行職業(yè)健康檢查。3.改善室內(nèi)外空氣質(zhì)量：加強室內(nèi)通風換氣，使用清潔能源