臨床操作規(guī)范及診療指南一、臨床操作規(guī)范（一）基本操作規(guī)范1.洗手與手消毒洗手步驟首先用流動(dòng)水濕潤(rùn)雙手，涂抹洗手液或肥皂。然后掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；接著手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；再掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；之后彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；拇指在對(duì)側(cè)手掌中旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；最后將五個(gè)手指尖并攏放在對(duì)側(cè)手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。整個(gè)洗手過程不少于15秒，最后用流動(dòng)水徹底沖洗干凈，用清潔毛巾或紙巾擦干，或用干手器烘干。手消毒當(dāng)接觸傳染病患者、進(jìn)行侵入性操作等情況下，需進(jìn)行手消毒。常用的手消毒劑有含醇類、碘伏類等。取適量手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑覆蓋雙手所有皮膚，直至干燥。2.無菌技術(shù)操作無菌物品的管理無菌物品必須存放在無菌容器或無菌包內(nèi)，無菌包應(yīng)注明名稱、滅菌日期，有效期一般為7天（在未被污染、未受潮的情況下）。無菌容器應(yīng)定期消毒，打開后使用時(shí)間不超過24小時(shí)。無菌操作原則操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、明亮，操作前30分鐘應(yīng)停止清掃地面等可能產(chǎn)生揚(yáng)塵的活動(dòng)。操作人員應(yīng)著裝整潔，戴口罩、帽子，修剪指甲，洗手并進(jìn)行手消毒。操作時(shí)應(yīng)明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)，保持無菌物品不被污染。取用無菌物品必須使用無菌持物鉗（鑷），無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。鋪無菌盤選用合適的治療巾，檢查治療巾的有效期和包裝是否完好。打開治療巾包，用無菌持物鉗取出一塊治療巾放在治療盤內(nèi)。雙手捏住治療巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外。放入無菌物品后，將上層蓋下，邊緣對(duì)齊，將開口處向上反折兩次，兩側(cè)邊緣分別向下反折一次。注明鋪盤時(shí)間，有效期不超過4小時(shí)。3.標(biāo)本采集血液標(biāo)本采集首先要確認(rèn)患者身份，向患者解釋采血的目的和方法，以取得患者的配合。選擇合適的采血部位，一般常用肘部靜脈，如貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等。常規(guī)消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不小于5cm。用止血帶扎緊穿刺部位上方（距穿刺點(diǎn)68cm），囑患者握拳，使靜脈充盈。持采血針按照與皮膚呈15°30°角刺入靜脈，見回血后，將采血針另一端插入真空采血管，根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求采集適量的血液。采血完畢后，松開止血帶，囑患者松拳，用無菌棉球按壓穿刺點(diǎn)，迅速拔出采血針，按壓穿刺點(diǎn)35分鐘，直至不出血為止。尿液標(biāo)本采集一般留取中段尿標(biāo)本。告知患者留尿前清洗外陰，女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期。留取晨起第一次尿液為佳，囑患者先排出一部分尿液，然后用無菌容器接取中段尿液，量約1020ml。留取后及時(shí)送檢，若不能及時(shí)送檢，應(yīng)置于4℃冰箱保存，但保存時(shí)間不宜超過2小時(shí)。糞便標(biāo)本采集用竹簽或木片采取糞便標(biāo)本，選取含有黏液、膿血等異常部分，量約5g（蠶豆大小）。若為水樣便，可直接留取于清潔容器中。檢查寄生蟲卵時(shí)，應(yīng)在糞便不同部位多取幾份標(biāo)本。采集后及時(shí)送檢，一般不超過1小時(shí)。（二）注射操作規(guī)范1.皮內(nèi)注射目的常用于藥物過敏試驗(yàn)、預(yù)防接種等。操作步驟選擇合適的注射部位，如藥物過敏試驗(yàn)常選用前臂掌側(cè)下段，預(yù)防接種常選用上臂三角肌下緣。用75%乙醇消毒皮膚，待干。排盡注射器內(nèi)空氣，一手繃緊注射部位皮膚，另一手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，待針頭斜面全部進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器，注入藥液0.1ml，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔顯露。注射完畢后，迅速拔出針頭，切勿按壓。告知患者勿揉擦注射部位，等待觀察結(jié)果的時(shí)間，一般藥物過敏試驗(yàn)需等待20分鐘后觀察結(jié)果。2.皮下注射目的常用于預(yù)防接種、注射胰島素等。操作步驟選擇合適的注射部位，如上臂三角肌下緣、腹部、大腿外側(cè)等。常規(guī)消毒皮膚，待干。排盡注射器內(nèi)空氣，一手繃緊注射部位皮膚，另一手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈30°40°角（過瘦者可捏起皮膚，角度可稍?。┭杆俅倘脶橆^的2/3，抽吸無回血后，緩慢注入藥液。注射完畢后，用干棉簽輕壓針刺處，迅速拔出針頭。3.肌內(nèi)注射目的用于不宜或不能口服、皮下注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效的藥物注射。操作步驟選擇合適的注射部位，最常用的是臀大肌，也可選用臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌、上臂三角肌等。定位方法：臀大肌注射定位有“十字法”和“聯(lián)線法”?！笆址ā笔菑耐瘟秧旤c(diǎn)向左或向右側(cè)劃一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)作一垂直線，將一側(cè)臀部分為四個(gè)象限，其外上象限并避開內(nèi)角為注射區(qū)；“聯(lián)線法”是取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。常規(guī)消毒皮膚，待干。排盡注射器內(nèi)空氣，一手拇指和食指繃緊局部皮膚，另一手持注射器，以中指固定針?biāo)?，將針頭與皮膚呈90°角迅速刺入肌肉內(nèi)，一般進(jìn)針深度約為針梗的2/3。抽吸無回血后，緩慢注入藥液。注射完畢后，用干棉簽輕壓針刺處，迅速拔出針頭。（三）急救操作規(guī)范1.心肺復(fù)蘇（CPR）判斷意識(shí)和呼吸輕拍患者雙肩并大聲呼喊：“喂！你怎么了？”觀察患者有無應(yīng)答。同時(shí)，掃視患者胸部，觀察有無呼吸起伏，時(shí)間不超過10秒。呼救若患者無反應(yīng)且無呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，應(yīng)立即呼叫周圍人員幫忙，并撥打急救電話120。胸外按壓讓患者仰臥在堅(jiān)硬的平面上，施救者站在患者一側(cè)，兩手掌根重疊，手指翹起不接觸胸壁，雙臂伸直，用上身重量垂直下壓患者兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5cm，但不超過6cm。按壓與放松時(shí)間大致相等，放松時(shí)手掌根部不要離開按壓部位。開放氣道清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物，如嘔吐物、痰液等。采用仰頭抬頜法開放氣道，施救者一手小魚際置于患者前額，用力使頭部后仰，另一手食指和中指置于下頜骨下緣，向上抬起下頜。人工呼吸捏住患者鼻子，用嘴完全包住患者的嘴，緩慢吹氣2次，每次吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，觀察到患者胸廓有起伏即可。按壓與呼吸比為30:2，如此反復(fù)進(jìn)行，直到專業(yè)急救人員到達(dá)或患者恢復(fù)自主呼吸和心跳。2.海姆立克急救法成人及1歲以上兒童施救者站在患者身后，前腳距患者一腳寬，后腳踮起，膝蓋微彎。讓患者坐在自己弓起的大腿上，保持患者身體前傾，頭略低，嘴張開。雙臂環(huán)繞患者腹部，一手握拳，拇指頂住患者肚臍上方兩橫指處、劍突下方，另一手抓住握拳手。用手部力量急速拉動(dòng)雙臂，有力地向內(nèi)、向上沖擊患者上腹部，每秒約1次，重復(fù)操作直至異物排出或患者恢復(fù)呼吸。1歲以下嬰兒將嬰兒面朝下，放在手臂上，用手支撐嬰兒的頭部和頸部，保持嬰兒身體呈一條直線。用另一只手的掌根在嬰兒兩肩胛骨之間拍擊5次。然后將嬰兒翻轉(zhuǎn)過來，面朝上，用兩根手指在嬰兒兩乳頭連線中點(diǎn)下方進(jìn)行5次快速按壓，按壓深度約為4cm。重復(fù)以上步驟，直至異物排出。二、診療指南（一）常見內(nèi)科疾病診療1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，可將高血壓分為1級(jí)（收縮壓140159mmHg或舒張壓9099mmHg）、2級(jí)（收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg）、3級(jí)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）。治療原則改善生活行為，包括減輕體重（BMI控制在24kg/m2以下）、減少鈉鹽攝入（每人每日食鹽攝入量不超過6g）、補(bǔ)充鉀鹽（每日吃新鮮蔬菜和水果）、減少脂肪攝入、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)（如每周進(jìn)行35次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)30分鐘左右）。降壓藥物治療，常用的降壓藥物有五大類，即利尿劑（如氫氯噻嗪）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物，一般從小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療。血壓控制目標(biāo)一般為<140/90mmHg，對(duì)于合并糖尿病、慢性腎臟病等患者，血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。2.冠心病診斷典型的心絞痛癥狀為發(fā)作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位，疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)STT改變等心肌缺血表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)心肌缺血。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度。治療發(fā)作時(shí)的治療：立即休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。藥物治療可選用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12分鐘開始起效，作用持續(xù)30分鐘左右。緩解期的治療：改善生活方式，如戒煙限酒、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。藥物治療包括抗血小板藥物（如阿司匹林）、調(diào)脂藥物（如他汀類藥物）、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、ACEI或ARB等。對(duì)于藥物治療效果不佳、冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重（如狹窄程度≥75%）的患者，可考慮進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。3.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查確認(rèn)。治療原則醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，增加膳食纖維的攝入。一般碳水化合物占總熱量的50%60%，蛋白質(zhì)占15%20%，脂肪占20%30%。運(yùn)動(dòng)治療，根據(jù)患者的年齡、身體狀況等選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、游泳等，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。藥物治療：口服降糖藥物包括磺脲類（如格列本脲）、雙胍類（如二甲雙胍）、噻唑烷二酮類（如羅格列酮）、α葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）、二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑（如西格列?。┑?。對(duì)于口服降糖藥物效果不佳或存在禁忌證的患者，可使用胰島素治療。同時(shí)，要定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案，使血糖控制在理想范圍內(nèi)（空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L）。（二）常見外科疾病診療1.闌尾炎診斷典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即開始時(shí)疼痛多在臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹?？砂橛袗盒?、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處）有壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。腹部超聲、CT等檢查有助于診斷，可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍積液等情況。治療手術(shù)治療是主要的治療方法，一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行闌尾切除術(shù)。對(duì)于急性單純性闌尾炎，也可先采取非手術(shù)治療，包括禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素（如頭孢類聯(lián)合甲硝唑）等。若病情加重或非手術(shù)治療無效，仍需進(jìn)行手術(shù)治療。2.膽結(jié)石診斷部分患者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有癥狀的患者主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，疼痛可為隱痛、脹痛或絞痛，可向右肩部或背部放射，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。體格檢查右上腹可有壓痛，Murphy征（墨菲征）可呈陽(yáng)性。腹部超聲檢查是診斷膽結(jié)石的首選方法，可清晰顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石光團(tuán)及聲影。CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查對(duì)于診斷復(fù)雜的膽結(jié)石及判斷膽管情況有重要價(jià)值。治療對(duì)于無癥狀的膽結(jié)石，一般不需要特殊治療，可定期復(fù)查。有癥狀的膽結(jié)石患者，可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。手術(shù)治療主要為膽囊切除術(shù)，包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)于不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，可采用溶石治療（如使用熊去氧膽酸）、體外沖擊波碎石等非手術(shù)治療方法，但這些方法有一定的適應(yīng)證和局限性。3.骨折診斷有明確的外傷史，受傷部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部位有壓痛、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感等。X線檢查是診斷骨折的重要方法，可明確骨折的部位、類型和移位情況。對(duì)于一些復(fù)雜骨折或隱匿性骨折，CT、MRI等檢查有助于進(jìn)一步診斷。治療骨折的治療原則為復(fù)位、固定和功能鍛煉。復(fù)位方法包括手法復(fù)位和切開復(fù)位，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況選擇合適的復(fù)位方法，使骨折端恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系。固定方法有外固定（如石膏固定、小夾板固定等）和內(nèi)固定（如鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)龋?，固定的目的是維持骨折復(fù)位后的位置，促進(jìn)骨折愈合。功能鍛煉應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下早期進(jìn)行，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。（三）常見兒科疾病診療1.小兒肺炎診斷患兒常有發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀，小嬰兒可表現(xiàn)為口吐泡沫。肺部聽診可聞及固定的中、細(xì)濕啰音。血常規(guī)檢查可幫助判斷感染的類型，如細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档汀Ｐ夭縓線檢查可見肺部有斑片狀陰影等炎癥表現(xiàn)。治療一般治療包括保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在1820℃，濕度以60%為宜。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證充足的水分?jǐn)z入?？垢腥局委煟焊鶕?jù)不同的病原體選擇合適的藥物，如細(xì)菌感染可選用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素；病毒感染可選用利巴韋林等抗病毒藥物。對(duì)癥治療：對(duì)于發(fā)熱可采用物理降溫或藥物降溫；咳嗽、咳痰可使用止咳祛痰藥物；氣促明顯者可給予吸氧等。2.小兒腹瀉病診斷主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有嘔吐、發(fā)熱、腹痛等癥狀。根據(jù)病程可分為急性腹瀉（病程<2周）、遷延性腹瀉（病程2周2個(gè)月）和慢性腹瀉（病程>2個(gè)月）。通過糞便常規(guī)檢查可了解有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞等，有助于判斷腹瀉的病因，如感染性腹瀉或非感染性腹瀉。治療調(diào)整飲食，繼續(xù)喂養(yǎng)，以滿足患兒生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，但應(yīng)根據(jù)患兒的病情和消化功能適當(dāng)調(diào)整。預(yù)防和糾正脫水，可采用口服補(bǔ)液鹽（ORS）糾正輕、中度脫水，對(duì)于重度脫水或嘔吐嚴(yán)重不能口服補(bǔ)液者，應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。合理使用抗生素，對(duì)于細(xì)菌感染引起的腹瀉，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素，但應(yīng)避免濫用抗生素。微生態(tài)療法可選用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等益生菌制劑，有助于恢復(fù)腸道正常菌群。腸黏膜保護(hù)劑如蒙脫石散可吸附病原體和毒素，增強(qiáng)腸道屏障功能。3.小兒佝僂病診斷多見于3個(gè)月2歲的嬰幼兒，初期主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如多汗、夜驚、易激惹等，由于多汗刺激頭皮，患兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。激期可出現(xiàn)骨骼改變，如顱骨軟化（多見于36個(gè)月嬰兒）、方顱（78個(gè)月嬰兒）、雞胸或漏斗胸（1歲左右小兒）、“O”形腿或“X”形腿（小兒開始行走后）等。血清25-（OH）D?、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等檢查有助于診斷，X線檢查可見長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失等改變。治療增加戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，以促進(jìn)皮膚合成維生素D。補(bǔ)充維生素D，一般劑量為每日20004000IU，1個(gè)月后改為預(yù)防量每日400IU。同時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，如葡萄糖酸鈣等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的蛋白質(zhì)和鈣攝入。對(duì)于有骨骼畸形的患兒，可通過按摩、體操等方法進(jìn)行矯正，嚴(yán)重畸形者可考慮手術(shù)治療。（四）常見婦產(chǎn)科疾病診療1.妊娠高血壓疾病診斷妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可伴有蛋白尿。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等。子癇前期又分為輕度和重度，輕度子癇前期為血壓≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；重度子癇前期為血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+++），伴有持續(xù)性頭痛、視覺障礙等癥狀。子癇是在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。治療妊娠期高血壓患者可住院或在家治療，注意休息，保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，飲食上保證足夠的蛋白質(zhì)和熱量攝入，不限制食鹽攝入。藥物治療可選用拉貝洛爾、硝苯地平等降壓藥物，將血壓控制在130155/80105mmHg為宜。子癇前期患者應(yīng)住院治療，治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙（常用硫酸鎂）、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。子癇患者應(yīng)立即控制抽搐，如使用硫酸鎂、地西泮等藥物，同時(shí)保持氣道通暢，給氧，避免聲、光等刺激，抽搐控制后應(yīng)適時(shí)終止妊娠。2.子宮肌瘤診斷多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有癥狀者主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，下腹部可摸到包塊，白帶增多，還可出