醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理制度一、總則為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量管理，確保醫(yī)保結(jié)算清單信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)、審核、管理等工作的部門(mén)和人員。二、組織管理（一）成立醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組醫(yī)院成立由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、信息科、財(cái)務(wù)科、各臨床科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)業(yè)務(wù)骨干組成的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組。組長(zhǎng)由分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)保辦主任擔(dān)任。（二）各成員職責(zé)1.組長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃和決策。協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門(mén)之間在醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作中的關(guān)系，確保工作順利開(kāi)展。定期聽(tīng)取醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作匯報(bào)，對(duì)重大問(wèn)題進(jìn)行研究和處理。2.副組長(zhǎng)職責(zé)組織制定醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理的具體工作方案和實(shí)施細(xì)則。指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作的具體實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問(wèn)題。定期向組長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作進(jìn)展情況。3.醫(yī)保辦職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單的收集、整理和上報(bào)工作。對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單的填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行初審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行修改。與醫(yī)保部門(mén)保持密切溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和醫(yī)保結(jié)算清單的審核要求。組織開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護(hù)人員的填報(bào)水平。4.醫(yī)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單中的診斷、手術(shù)操作等醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和規(guī)范性進(jìn)行審核。加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的管理，確保醫(yī)療文書(shū)與醫(yī)保結(jié)算清單信息一致。參與醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作的監(jiān)督和檢查，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改。5.信息科職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。提供技術(shù)支持，保障醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的安全和準(zhǔn)確傳輸。根據(jù)醫(yī)保政策和質(zhì)控管理要求，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行功能優(yōu)化和升級(jí)。6.財(cái)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算和結(jié)算工作，確保醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確計(jì)算和及時(shí)支付。對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單中的費(fèi)用信息進(jìn)行審核，檢查費(fèi)用項(xiàng)目的合理性和合規(guī)性。與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用對(duì)賬，及時(shí)處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的問(wèn)題。7.臨床科室職責(zé)臨床科室主任是本科室醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)要求。確保本科室醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單的填報(bào)和初步審核工作。積極配合醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)的審核工作，對(duì)反饋的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。三、醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)要求（一）基本信息填報(bào)1.患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保類型等，必須與患者的有效證件信息一致，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.就診信息，如就診日期、入院日期、出院日期等，要按照實(shí)際情況準(zhǔn)確填寫(xiě)，時(shí)間精確到日。（二）診斷信息填報(bào)1.主要診斷選擇應(yīng)遵循相關(guān)原則，即對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷作為主要診斷。2.診斷名稱應(yīng)使用規(guī)范的疾病診斷名稱，按照國(guó)際疾病分類（ICD10）編碼準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得使用俗稱、簡(jiǎn)稱等不規(guī)范名稱。3.其他診斷應(yīng)按重要性依次填寫(xiě)，包括并發(fā)癥、合并癥等。（三）手術(shù)操作信息填報(bào)1.手術(shù)操作名稱應(yīng)使用規(guī)范的手術(shù)操作名稱，按照手術(shù)操作分類編碼（ICD9CM3）準(zhǔn)確填寫(xiě)。2.手術(shù)操作日期應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，精確到日。對(duì)于多次手術(shù)操作，應(yīng)分別填寫(xiě)每次手術(shù)的相關(guān)信息。（四）費(fèi)用信息填報(bào)1.費(fèi)用項(xiàng)目應(yīng)按照醫(yī)保收費(fèi)目錄準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得擅自增加或減少收費(fèi)項(xiàng)目。2.費(fèi)用金額應(yīng)與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用一致，確保費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確無(wú)誤。四、審核流程（一）科室初審臨床科室指定的專人在醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)完成后，首先進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，重點(diǎn)檢查診斷、手術(shù)操作、費(fèi)用等關(guān)鍵信息。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行修改，確保本科室醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量。（二）醫(yī)保辦復(fù)審醫(yī)保辦收到各科室報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算清單后，進(jìn)行全面復(fù)審。復(fù)審內(nèi)容包括患者基本信息、醫(yī)保類型、費(fèi)用結(jié)算等方面。對(duì)于不符合要求的醫(yī)保結(jié)算清單，及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改，直至符合要求為止。（三）醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單中的診斷、手術(shù)操作等醫(yī)療信息進(jìn)行審核。重點(diǎn)審核診斷的準(zhǔn)確性、手術(shù)操作的合理性以及醫(yī)療文書(shū)與醫(yī)保結(jié)算清單信息的一致性。對(duì)于存在問(wèn)題的醫(yī)保結(jié)算清單，及時(shí)與臨床科室溝通，要求其進(jìn)行修改和完善。（四）財(cái)務(wù)科審核財(cái)務(wù)科對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單中的費(fèi)用信息進(jìn)行審核。檢查費(fèi)用項(xiàng)目的合規(guī)性、費(fèi)用計(jì)算的準(zhǔn)確性以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的正確性。對(duì)于費(fèi)用異常的醫(yī)保結(jié)算清單，進(jìn)行深入調(diào)查和核實(shí)，確保醫(yī)保費(fèi)用的合理支出。五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）完整性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保結(jié)算清單各項(xiàng)信息應(yīng)填寫(xiě)完整，不得有空項(xiàng)。基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等都應(yīng)按照要求準(zhǔn)確填寫(xiě)。（二）準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)1.診斷和手術(shù)操作編碼應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，與實(shí)際病情和醫(yī)療行為相符。2.費(fèi)用信息應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和實(shí)際收費(fèi)情況一致，不得存在多收、少收、亂收等現(xiàn)象。（三）規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)1.診斷和手術(shù)操作名稱應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，按照相關(guān)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫(xiě)。2.醫(yī)保結(jié)算清單的格式和填寫(xiě)要求應(yīng)符合醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定。六、監(jiān)督檢查（一）定期檢查醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組定期（每月或每季度）對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單的填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括各科室醫(yī)保結(jié)算清單的填報(bào)情況、審核情況以及整改落實(shí)情況等。（二）專項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整、醫(yī)保部門(mén)的要求或醫(yī)院實(shí)際工作需要，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組可組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。如對(duì)某一時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行集中檢查，或?qū)δ骋患膊〉尼t(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行專項(xiàng)審核。（三）不定期抽查醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)可不定期對(duì)各科室的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行抽查。抽查比例根據(jù)實(shí)際情況確定，以確保醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量的穩(wěn)定性。七、問(wèn)題處理與反饋（一）問(wèn)題記錄在審核和檢查過(guò)程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題的類型、涉及的科室、醫(yī)保結(jié)算清單編號(hào)等信息。（二）反饋整改對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人。相關(guān)科室和責(zé)任人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組。（三）分析總結(jié)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，找出問(wèn)題產(chǎn)生的原因和規(guī)律，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)保結(jié)算清單的填報(bào)質(zhì)量。八、培訓(xùn)與教育（一）定期培訓(xùn)醫(yī)保辦定期組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)培訓(xùn)工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策、醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)要求、編碼規(guī)則等方面的知識(shí)。（二）專題講座邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)的專家或相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員來(lái)院舉辦專題講座，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解醫(yī)保政策的最新動(dòng)態(tài)和醫(yī)保結(jié)算清單審核的重點(diǎn)要求。（三）案例分析通過(guò)實(shí)際案例分析，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單，避免常見(jiàn)錯(cuò)誤的發(fā)生。九、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量高、審核通過(guò)率高的科室和個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神表彰。2.對(duì)在醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理工作中表現(xiàn)突出、提出創(chuàng)新性建議和方法的科室和個(gè)人，給予特別獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰1.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量差、多次出現(xiàn)問(wèn)題且整改不力的科室和個(gè)人，給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰等處理。2.對(duì)因醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用拒付或造成其他嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、持續(xù)改進(jìn)（一）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組建立科學(xué)合理的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，如填報(bào)準(zhǔn)確率、審核通過(guò)率、問(wèn)題整改率等。定期對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量存在的問(wèn)題和變化趨勢(shì)。（二）制定改進(jìn)計(jì)劃根據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析結(jié)果，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組制定針對(duì)性的改進(jìn)計(jì)劃。明確改進(jìn)目標(biāo)、措施、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保改進(jìn)工作有序