急危重癥病人早期識(shí)別與處理考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.急危重癥患者早期識(shí)別中，提示組織灌注不足的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.收縮壓90mmHgB.尿量＜0.5ml/(kg·h)C.心率100次/分D.呼吸頻率20次/分答案：B解析：尿量是反映腎灌注和全身組織灌注的敏感指標(biāo)，＜0.5ml/(kg·h)提示灌注不足；收縮壓90mmHg為休克診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但早期休克可能血壓正常；心率100次/分和呼吸20次/分屬于正常高限，非特異性指標(biāo)。2.患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估中，GCS評(píng)分≤8分提示：A.輕度意識(shí)障礙B.中度意識(shí)障礙C.重度意識(shí)障礙D.嗜睡答案：C解析：GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）總分為3-15分，≤8分為重度昏迷，9-12分為中度，13-15分為輕度。3.急性胸痛患者早期識(shí)別急性心肌梗死的關(guān)鍵檢查是：A.胸部X線B.肌鈣蛋白（cTnI）C.D-二聚體D.血?dú)夥治龃鸢福築解析：肌鈣蛋白是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，升高提示心肌壞死，是AMI診斷的核心指標(biāo)；胸部X線主要排查氣胸或肺炎；D-二聚體用于肺栓塞篩查；血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合和酸堿平衡。4.膿毒癥早期識(shí)別的“1小時(shí)集束化治療”不包括：A.測量乳酸水平B.3小時(shí)內(nèi)給予30ml/kg晶體液復(fù)蘇C.1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素D.立即進(jìn)行機(jī)械通氣答案：D解析：膿毒癥1小時(shí)集束化治療包括：測乳酸、3小時(shí)內(nèi)30ml/kg液體復(fù)蘇、1小時(shí)內(nèi)用抗生素、低血壓或乳酸≥4mmol/L時(shí)開始血管活性藥物；機(jī)械通氣僅用于呼吸衰竭患者，非所有膿毒癥必選。5.患者呼吸頻率35次/分，血氧飽和度85%（未吸氧），雙肺可聞及廣泛濕啰音，最可能的診斷是：A.支氣管哮喘B.急性左心衰竭C.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重D.氣胸答案：B解析：急性左心衰典型表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸頻率增快、低氧血癥、雙肺濕啰音（肺水腫）；哮喘以哮鳴音為主；COPD急性加重多有長期病史，呼吸頻率增快但濕啰音不廣泛；氣胸多為單側(cè)呼吸音減弱。6.心跳驟?；颊邔?shí)施CPR時(shí)，胸外按壓的正確深度是：A.2-3cmB.3-4cmC.5-6cmD.6-7cm答案：C解析：根據(jù)2020年AHA指南，成人CPR胸外按壓深度為5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與呼吸比30:2（單人）。7.患者血壓80/50mmHg，心率130次/分，皮膚濕冷，意識(shí)模糊，最可能的休克類型是：A.過敏性休克B.心源性休克C.低血容量性休克D.感染性休克答案：C解析：低血容量性休克典型表現(xiàn)為低血壓、心率增快、皮膚濕冷（代償期）、意識(shí)障礙（失代償）；過敏性休克多有過敏史、突發(fā)呼吸困難；心源性休克常伴心衰體征（如頸靜脈怒張）；感染性休克早期可能表現(xiàn)為暖休克（皮膚溫暖）。8.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的關(guān)鍵處理措施是：A.立即靜脈推注50%葡萄糖B.快速輸注等滲鹽水+小劑量胰島素C.靜脈注射碳酸氫鈉糾正酸中毒D.補(bǔ)充氯化鉀（無尿時(shí)）答案：B解析：DKA治療核心是補(bǔ)液（糾正脫水）和小劑量胰島素（0.1U/kg·h）降低血糖；補(bǔ)糖僅在血糖＜13.9mmol/L時(shí)；碳酸氫鈉僅用于嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）；補(bǔ)鉀需在尿量＞40ml/h后。9.患者突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖顯示室顫，首要處理是：A.立即開始CPRB.靜脈注射腎上腺素C.非同步電除顫D.氣管插管答案：C解析：室顫/無脈性室速時(shí)，電除顫是最有效的終止方法，應(yīng)優(yōu)先于CPR（除非除顫儀未準(zhǔn)備好）；CPR為基礎(chǔ)支持，腎上腺素用于除顫后未復(fù)律或停搏患者。10.急性腦卒中患者早期識(shí)別的“FAST”原則中，“T”代表：A.時(shí)間（Time）B.語言（Talk）C.面部（Face）D.手臂（Arm）答案：A解析：FAST原則：F（Face下垂）、A（Arm無力）、S（Speech含糊）、T（Time立即送醫(yī)），強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗（溶栓≤4.5小時(shí)）。11.患者體溫39.5℃，血壓75/45mmHg，心率125次/分，血乳酸4.2mmol/L，最符合：A.膿毒癥B.嚴(yán)重膿毒癥C.膿毒性休克D.感染答案：C解析：膿毒性休克定義為膿毒癥基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍存在低血壓（MAP＜65mmHg）或血乳酸＞2mmol/L（組織低灌注），需血管活性藥物維持。12.張力性氣胸的緊急處理是：A.胸腔閉式引流B.高流量吸氧C.粗針頭鎖骨中線第2肋間穿刺排氣D.靜脈注射利尿劑答案：C解析：張力性氣胸因胸膜腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，需立即穿刺排氣（臨時(shí)處理），再行胸腔閉式引流；吸氧和利尿劑無法緩解壓迫。13.急性上消化道大出血患者，血壓70/40mmHg，首要處理是：A.急診胃鏡止血B.快速輸注紅細(xì)胞懸液C.建立2條大靜脈通路補(bǔ)液D.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑答案：C解析：大出血伴休克時(shí)，優(yōu)先補(bǔ)充血容量（晶體液/膠體液），維持組織灌注；輸血需在補(bǔ)液基礎(chǔ)上；胃鏡止血為病因治療，需生命體征穩(wěn)定后；PPI為輔助治療。14.患者誤服有機(jī)磷農(nóng)藥后，出現(xiàn)瞳孔縮小、流涎、肌顫，首選解毒藥是：A.阿托品+氯解磷定B.納洛酮C.亞甲藍(lán)D.維生素K1答案：A解析：有機(jī)磷中毒需阿托品（對(duì)抗M樣癥狀）+氯解磷定（復(fù)活膽堿酯酶）；納洛酮用于阿片類中毒；亞甲藍(lán)用于亞硝酸鹽中毒；維生素K1用于香豆素類抗凝藥中毒。15.評(píng)估患者氣道通暢性時(shí)，“三凹征”提示：A.中樞性呼吸衰竭B.上呼吸道梗阻C.下呼吸道梗阻D.肺實(shí)變答案：B解析：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）是上呼吸道梗阻（如喉頭水腫、異物）的典型表現(xiàn)；下呼吸道梗阻（如哮喘）以呼氣性呼吸困難為主。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.急危重癥早期識(shí)別的“ABCDE”評(píng)估原則包括：A.氣道（Airway）B.呼吸（Breathing）C.循環(huán)（Circulation）D.殘疾（Disability）E.暴露（Exposure）答案：ABCDE解析：ABCDE評(píng)估是急危重癥初始評(píng)估的核心流程，依次評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能（殘疾）、全身暴露（檢查創(chuàng)傷或皮疹）。2.休克早期（代償期）的臨床表現(xiàn)包括：A.血壓正常或略高B.心率增快（＞100次/分）C.尿量減少（＜0.5ml/kg·h）D.皮膚濕冷、蒼白E.意識(shí)模糊答案：ABCD解析：休克代償期因機(jī)體代償（兒茶酚胺釋放），表現(xiàn)為血壓正常/略高、心率增快、尿量減少、皮膚濕冷；意識(shí)模糊為失代償期表現(xiàn)。3.急性左心衰竭的典型癥狀包括：A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咳粉紅色泡沫痰C.雙下肢水腫D.端坐呼吸E.頸靜脈怒張答案：ABD解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰；雙下肢水腫和頸靜脈怒張為右心衰體征。4.心肺復(fù)蘇（CPR）有效的指標(biāo)包括：A.瞳孔由散大變?yōu)榭s小B.觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)C.自主呼吸恢復(fù)D.面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤E.收縮壓≥60mmHg答案：ABCDE解析：CPR有效時(shí)，瞳孔縮小（腦血流恢復(fù)）、大動(dòng)脈搏動(dòng)（循環(huán)恢復(fù)）、自主呼吸（呼吸中樞恢復(fù)）、面色轉(zhuǎn)紅（氧合改善）、收縮壓≥60mmHg（組織灌注基本維持）。5.膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis-3）包括：A.明確或可疑感染B.SOFA評(píng)分≥2分C.體溫＞38.3℃或＜36℃D.心率＞90次/分E.意識(shí)改變答案：AB解析：Sepsis-3定義為感染引起的器官功能障礙（SOFA評(píng)分≥2分）；C、D、E為SIRS標(biāo)準(zhǔn)（舊版），非Sepsis-3核心。6.患者突發(fā)意識(shí)喪失，需立即判斷的內(nèi)容包括：A.有無反應(yīng)（拍肩呼叫）B.有無自主呼吸（看胸廓起伏）C.有無大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈）D.有無外傷出血E.立即開始胸外按壓答案：ABC解析：心跳驟停判斷步驟：①確認(rèn)環(huán)境安全；②判斷反應(yīng)（無反應(yīng)）；③判斷呼吸（無正常呼吸）；④判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)（無搏動(dòng)）；確認(rèn)后開始CPR。7.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.發(fā)病1周內(nèi)明確誘因B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（輕度）C.雙肺浸潤影（肺水腫）D.心源性肺水腫（PCWP≥18mmHg）E.呼吸頻率＞30次/分答案：ABC解析：ARDS診斷需滿足：①1周內(nèi)誘因；②氧合指數(shù)≤300（輕度）、≤200（中度）、≤100（重度）；③雙肺浸潤影；④排除心源性肺水腫（PCWP≤18mmHg）。8.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)包括：A.血糖＞13.9mmol/LB.血pH＜7.35C.血酮體陽性D.血鈉升高E.血乳酸升高答案：ABC解析：DKA時(shí)血糖顯著升高（＞13.9mmol/L），血酮體陽性（β-羥丁酸為主），代謝性酸中毒（pH＜7.35）；血鈉多降低（高滲性利尿），乳酸升高見于乳酸性酸中毒（非DKA）。9.創(chuàng)傷患者早期識(shí)別“致命性損傷”包括：A.張力性氣胸B.腹腔內(nèi)出血C.顱腦損傷（GCS≤8）D.股骨骨折E.心包填塞答案：ABCE解析：創(chuàng)傷致命性損傷指威脅生命的損傷，包括張力性氣胸、心包填塞（循環(huán)衰竭）、嚴(yán)重顱腦損傷（腦疝）、腹腔/胸腔大出血；股骨骨折為四肢傷，非立即致命。10.患者誤服藥物后，需立即評(píng)估的內(nèi)容包括：A.藥物名稱、劑量、服用時(shí)間B.有無嘔吐、意識(shí)改變C.生命體征（血壓、心率、呼吸）D.瞳孔大小、對(duì)光反射E.立即催吐答案：ABCD解析：中毒患者評(píng)估需明確毒物信息（名稱、劑量、時(shí)間）、臨床表現(xiàn)（意識(shí)、生命體征、瞳孔）；催吐僅用于清醒患者且無禁忌（如腐蝕性毒物），非所有情況適用。三、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：患者男性，65歲，既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（4分）2.請(qǐng)列出首要的處理措施（至少5項(xiàng)）。（6分）答案：1.診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。依據(jù)：①突發(fā)持續(xù)性胸痛（2小時(shí)）；②心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（定位前壁）；③肌鈣蛋白升高（心肌壞死證據(jù)）；④高血壓病史（危險(xiǎn)因素）。2.首要處理措施：①絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心律失常）；②高流量吸氧（4-6L/min，維持SpO?≥95%）；③立即給予抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服；④鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（緩解疼痛和焦慮）；⑤評(píng)估溶栓或PCI適應(yīng)癥（STEMI需盡早再灌注治療，時(shí)間窗≤12小時(shí)）；⑥建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸）；⑦查心肌酶譜、凝血功能、血常規(guī)（指導(dǎo)后續(xù)治療）。案例2：患者女性，40歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，呼吸困難2小時(shí)”入院。查體：T39.2℃，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO?82%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及廣泛濕啰音，意識(shí)模糊，皮膚花斑。血常規(guī)：WBC22×10?/L，N%92%；血乳酸5.6mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L；胸部CT示雙肺彌漫性滲出影。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（4分）2.請(qǐng)闡述其核心治療原則。（6分）答案：1.診斷：膿毒癥休克+急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。依據(jù)：①感染病史（發(fā)熱、咳嗽）；②休克（血壓低需血管活性藥物，乳酸＞2mmol/L）；③ARDS（氧合指數(shù)PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7≤100mmHg，重度；雙肺滲出影）；④意識(shí)障礙（器官功能障礙）。需鑒別：心源性肺水腫（BNP、心臟超聲可鑒別）、重癥肺炎（無休克時(shí)）、急性肺栓塞（D-二聚體、CTPA鑒別）。2.核心治療原則：①抗感染：1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（如β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮），覆蓋可能病原體（肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌）；②液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如生理鹽水），目標(biāo)CVP8-12mmHg（或動(dòng)態(tài)評(píng)估）；③血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg（首選）；④呼吸支持：氣管插管+機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP≥5cmH?O）；⑤控制乳酸：監(jiān)測乳酸清除率（24小時(shí)下降≥10%）；⑥支持治療：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（糾正酸中毒，pH＜7.1時(shí)考慮補(bǔ)堿）、營養(yǎng)支持；⑦病因治療：尋找感染灶（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)），必要時(shí)影像學(xué)檢查（如胸腔積液穿刺）。案例3：患者男性，25歲，被發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失倒在浴室，身旁有煤爐。查體：P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，面色櫻桃紅色，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，無自主運(yùn)動(dòng)，GCS評(píng)分6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分）。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（4分）2.請(qǐng)列出具體的急救處理步驟。（6分）答案：1.診斷：急性一氧化碳（CO）中毒（重度）。依據(jù)：①密閉環(huán)境（浴室+煤爐）；②典型癥狀（意識(shí)喪失、面色櫻桃紅）；③GCS評(píng)分6分（重度昏迷）；④瞳孔對(duì)光反射遲鈍（腦缺氧表現(xiàn)）。2.急救處理步驟：①立即脫離中毒環(huán)境（開窗通風(fēng)，將患者移至空氣新鮮處）；②評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)：保持氣道通暢，無自主呼吸時(shí)予球囊-面罩通氣；③高流量吸氧（10L/min）或高壓氧治療（關(guān)鍵措施，減少遲發(fā)性腦病）；④監(jiān)測生命體征（心電、血壓、血氧），查碳氧血紅蛋白（HbCO）明確診斷；⑤防治腦水腫：20%甘露醇125ml快速靜滴（q6-8h），或呋塞米20mg靜注；⑥營養(yǎng)神經(jīng)：維生素B1、B12，胞磷膽堿等改善腦代謝；⑦昏迷患者需留置導(dǎo)尿，監(jiān)測尿量；防治感染（如肺部感染）；⑧病情穩(wěn)定后評(píng)估神經(jīng)功能，長期隨訪（遲發(fā)性腦病多在2-60天出現(xiàn)）。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述急危重癥患者早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）的評(píng)估指標(biāo)及意義。答案：MEWS（改良早期預(yù)警評(píng)分）評(píng)估指標(biāo)包括：收縮壓（≤70=3分，71-80=2分，81-100=1分，101-199=0分，≥200=2分）、心率（≤40=2分，41-50=1分，51-100=0分，101-110=1分，111-130=2分，＞130=3分）、呼吸頻率（≤8=2分，9-14=0分，15-20=1分，21-29=2分，≥30=3分）、體溫（＜35=2分，35-38.4=0分，≥38.5=1分）、意識(shí)狀態(tài)（正常=0分，模糊/嗜睡=1分，昏睡/昏迷=2分）?？偡譃?-12分，評(píng)分≥5分提示病情危重，需緊急處理，可早期識(shí)別潛在惡化患者。2.簡述過敏性休克的急救流程。答案：①立即脫離過敏原（如停藥、拔針）；②患者取平臥位（下肢抬高15-30°），保持氣道通暢；③腎上腺素0.3-0.5mg（1:1000）大腿外側(cè)肌注（5-15分鐘可重復(fù)）；④高流量吸氧（4-6L/min），嚴(yán)重喉頭水腫/窒息時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；⑤快速補(bǔ)液（生理鹽水1000-2000ml靜滴，糾正低血容量）；⑥糖皮質(zhì)激素（地塞米松10-20mg靜注）+抗組胺藥（苯海拉明25-50mg肌注）；⑦監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO?），必要時(shí)血管活性藥物（去甲腎上腺素）；⑧心跳驟停時(shí)立即CPR。3.簡述急性上消化道出血的病情評(píng)估要點(diǎn)。答案：①出血量評(píng)估：嘔血/黑便量（＞50ml黑便，＞250ml嘔血），休克表現(xiàn)（血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg·h）；②病因判斷：有無肝硬化（食管胃底靜脈曲張）、消化性潰瘍（周期性上腹痛）、胃癌（消瘦、貧血）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（＜70g/L需輸血）、尿素氮（腸源性氮質(zhì)血癥）、凝血功能（是否存在凝血障礙）；④內(nèi)鏡檢查：24-48小時(shí)內(nèi)急診胃鏡明確出血部位；⑤并發(fā)癥監(jiān)測：肝性腦?。ǜ斡不颊撸?、吸入性肺炎（嘔血誤吸）。4.簡述氣管插管的適應(yīng)癥及禁忌證。答案：適應(yīng)癥：①呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）；②氣道保護(hù)能力喪失（昏迷、GCS≤8分）；③上呼吸道梗阻（喉頭水腫、異物）；④大咯血/誤吸風(fēng)險(xiǎn)；⑤需要機(jī)械通氣治療。禁忌證：①絕對(duì)禁忌：喉水腫、急性喉炎（經(jīng)鼻插管可能加重）；②相對(duì)禁忌：嚴(yán)重頸椎損傷（需在頸托固定下操作）、主動(dòng)脈瘤（插管可能致破裂）、張口困難（需可視喉鏡或氣管切開）。五、操作題（每題10分，共20分）操作1：成人單人心肺復(fù)蘇（CPR）操作步驟（需口述關(guān)鍵細(xì)節(jié)）答案：1.評(píng)估環(huán)境安全：觀察周圍有無危險(xiǎn)因素（如漏電、火災(zāi)），確保自身與患者安全。2.判斷反應(yīng)：輕拍患者雙肩，湊近耳邊大聲呼叫“先生/女士，你怎么了？”（5-10秒內(nèi)完成）。3.無反應(yīng)時(shí)，立即呼救：“快來人，幫忙撥打120，取AED！”4.判斷呼吸：觀察胸廓起伏（5-10秒），無正常呼吸（僅有嘆息樣呼吸視為無呼吸）。5.暴露胸部，開始胸外按壓：位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）；手法：一手掌根置于按壓點(diǎn)，另一手重疊，手指交叉上翹；姿勢：雙臂伸直，上半身前傾，利用上半身重量垂直下壓；