2026痛風合并高脂血癥處理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.痛風合并高脂血癥患者，若血尿酸（SUA）水平為580μmol/L（男性），LDL-C為3.8mmol/L，TG為2.5mmol/L，且既往有2次痛風急性發(fā)作史，無慢性腎?。–KD）及心血管疾?。–VD），根據(jù)2023年EULAR痛風管理指南，首要的治療目標是：A.立即啟動降尿酸治療（ULT）使SUA＜360μmol/LB.優(yōu)先控制TG＜1.7mmol/L以降低胰腺炎風險C.先通過生活方式干預3個月再評估D.同時啟動ULT和他汀類藥物降低LDL-C答案：A解析：2023年EULAR指南明確，痛風患者若SUA≥480μmol/L或有≥2次急性發(fā)作史，無論是否合并其他代謝異常，均需立即啟動ULT，目標SUA＜360μmol/L（有痛風石或頻繁發(fā)作時需＜300μmol/L）。該患者SUA580μmol/L且有2次發(fā)作史，符合立即啟動ULT的指征。雖然合并高脂血癥，但ULT是痛風管理的核心，需優(yōu)先控制尿酸達標，避免急性發(fā)作和器官損傷。2.痛風急性發(fā)作期合并高甘油三酯血癥（TG=5.2mmol/L）的患者，以下處理措施中最不合理的是：A.短期使用低劑量秋水仙堿（0.5mgbid）B.口服依托考昔60mgqd（無消化道潰瘍史）C.立即啟動非諾貝特200mgqd降低TGD.限制酒精及高果糖飲料攝入答案：C解析：痛風急性發(fā)作期的治療原則是快速抗炎鎮(zhèn)痛，避免在急性期啟動或調整ULT（除非已規(guī)律使用且發(fā)作時未中斷）。非諾貝特等貝特類藥物可能通過抑制尿酸排泄輕度升高SUA，且急性發(fā)作期患者常伴隨炎癥應激，此時啟動降脂藥物可能增加肝酶異常風險。TG＞5.6mmol/L時需緊急降TG以預防胰腺炎，但該患者TG=5.2mmol/L，可通過嚴格低脂飲食（尤其是限制飽和脂肪和反式脂肪）、戒酒、增加ω-3脂肪酸攝入等生活方式干預控制，待急性發(fā)作緩解后再評估是否需要藥物治療。3.關于別嘌醇與他汀類藥物聯(lián)用的描述，正確的是：A.兩者聯(lián)用會增加橫紋肌溶解風險，需避免B.別嘌醇通過抑制CYP3A4影響他汀代謝，需調整劑量C.聯(lián)用期間需監(jiān)測肌酸激酶（CK）和肝酶D.洛伐他汀與別嘌醇聯(lián)用時無需調整劑量答案：C解析：別嘌醇主要通過黃嘌呤氧化酶代謝，而他汀類藥物（如阿托伐他汀、洛伐他?。┲饕汣YP3A4代謝，兩者無直接代謝酶競爭。但痛風患者常合并代謝綜合征，可能存在腎功能不全或脫水，聯(lián)用可能增加肌肉毒性風險（如CK升高）。因此需定期監(jiān)測CK（尤其出現(xiàn)肌肉酸痛時）和肝酶（ALT、AST）。橫紋肌溶解風險主要與大劑量他汀、聯(lián)用貝特類或環(huán)孢素等有關，別嘌醇非主要風險因素。4.非布司他用于痛風合并輕中度CKD（eGFR45ml/min/1.73m2）患者時，正確的劑量調整是：A.初始劑量20mgqd，根據(jù)SUA調整B.初始劑量40mgqd，無需調整C.禁用，因經腎臟排泄比例高D.初始劑量80mgqd，快速達標答案：A解析：非布司他主要經肝臟代謝（約70%），腎臟排泄僅30%，輕中度CKD（eGFR≥30ml/min/1.73m2）無需調整劑量，但指南推薦初始劑量為20mgqd（而非常規(guī)40mg），以減少SUA快速下降誘發(fā)急性發(fā)作的風險。重度CKD（eGFR＜30ml/min）需謹慎，監(jiān)測腎功能。5.痛風合并高膽固醇血癥患者，若對阿托伐他汀不耐受（肌痛，CK正常），首選的替代藥物是：A.瑞舒伐他?。ǖ蛣┝浚〣.非諾貝特C.依折麥布D.普羅布考答案：A解析：他汀不耐受（如肌痛但CK正常）時，可嘗試換用另一種親水性他?。ㄈ缛鹗娣ニ。┗蚪档驮┝浚侵苯訐Q用其他類藥物。瑞舒伐他汀親水性強，肌肉毒性相對較低。非諾貝特主要降TG，對LDL-C降低作用弱（約10%-20%），不適合以高膽固醇為主的患者。依折麥布可單用或與低劑量他汀聯(lián)用，但首選仍為嘗試其他他汀。6.以下哪種食物組合最適合痛風合并高脂血癥患者？A.沙丁魚、動物內臟、啤酒B.脫脂牛奶、櫻桃、燕麥C.五花肉、濃肉湯、炸薯條D.白酒、精制糖、黃油答案：B解析：痛風患者需限制高嘌呤食物（如沙丁魚、動物內臟）、酒精（尤其是啤酒、白酒）、高果糖飲料；高脂血癥患者需限制飽和脂肪（五花肉、黃油）、反式脂肪（炸薯條）、膽固醇（動物內臟）。脫脂牛奶（低嘌呤、富含乳清酸促進尿酸排泄）、櫻桃（含花青素抗氧化）、燕麥（富含膳食纖維降低LDL-C）是推薦組合。7.痛風慢性期患者（SUA320μmol/L，無痛風石）合并LDL-C3.2mmol/L（目標值＜2.6mmol/L），已規(guī)律服用非布司他40mgqd，以下降脂方案最合理的是：A.立即啟動阿托伐他汀20mgqnB.先通過飲食控制3個月，若LDL-C未達標再用藥C.聯(lián)用非諾貝特200mgqdD.僅用依折麥布10mgqd答案：A解析：根據(jù)2023年ESC/EAS血脂管理指南，痛風是CVD的中等風險因素（10年CVD風險5%-10%），若LDL-C≥2.6mmol/L需啟動中等強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-20mg）。該患者LDL-C3.2mmol/L（超過目標值2.6mmol/L），且處于痛風慢性期（無急性發(fā)作），應立即啟動他汀治療，而非僅生活方式干預。非諾貝特適用于TG升高為主（TG≥2.3mmol/L）或混合性高脂血癥（TG≥1.7mmol/L且HDL-C低），該患者以LDL-C升高為主，首選他汀。8.秋水仙堿與貝特類藥物聯(lián)用時，需警惕的主要不良反應是：A.肝功能損傷B.腎功能衰竭C.骨髓抑制D.肌病風險答案：D解析：秋水仙堿可抑制微管蛋白聚合，影響肌肉細胞功能；貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）通過抑制UGT1A3增加秋水仙堿血藥濃度，兩者聯(lián)用可能協(xié)同增加肌病風險（如肌痛、CK升高），嚴重時可致橫紋肌溶解。需監(jiān)測CK，避免大劑量聯(lián)用（如秋水仙堿＞1.5mg/d）。9.痛風合并代謝綜合征患者，以下指標中不符合代謝綜合征診斷標準的是：A.BMI28kg/m2B.空腹血糖5.8mmol/LC.血壓135/85mmHgD.HDL-C1.2mmol/L（男性）答案：D解析：代謝綜合征診斷標準（2021年CDS）：①中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）或BMI≥28kg/m2；②TG≥1.7mmol/L或已治療；③HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或＜1.3mmol/L（女性）或已治療；④血壓≥130/85mmHg或已治療；⑤空腹血糖≥6.1mmol/L或已診斷糖尿病。該患者HDL-C1.2mmol/L（男性）未達標（需＜1.0mmol/L），但選項D為1.2mmol/L，不符合診斷標準。10.關于痛風合并高脂血癥患者的尿酸與血脂相關性，錯誤的是：A.高尿酸血癥可促進LDL-C氧化修飾，加速動脈粥樣硬化B.高甘油三酯血癥可抑制腎臟尿酸排泄，升高SUAC.他汀類藥物通過降低炎癥反應間接降低SUAD.貝特類藥物可顯著降低SUA，優(yōu)于別嘌醇答案：D解析：貝特類藥物（如非諾貝特）通過激活PPAR-α促進尿酸排泄，可輕度降低SUA（約10%-15%），但降尿酸效果遠弱于別嘌醇（可降低SUA30%-50%）或非布司他，不能替代ULT。其他選項均正確：高尿酸通過氧化應激促進LDL-C氧化；高TG可競爭性抑制尿酸經腎臟排泄；他汀類藥物（如阿托伐他?。┯锌寡鬃饔茫赡芨纳颇蛩岽x。二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.痛風急性發(fā)作期的治療原則包括：A.發(fā)作24小時內啟動抗炎鎮(zhèn)痛治療B.立即停用所有降尿酸藥物C.小劑量秋水仙堿（≤1.5mg/d）優(yōu)于大劑量D.可聯(lián)用秋水仙堿與NSAIDs增強療效答案：A、C、D解析：痛風急性發(fā)作期應盡早（24小時內）啟動抗炎治療以快速緩解癥狀。秋水仙堿推薦低劑量（首劑1mg，1小時后0.5mg，之后0.5mgbid），大劑量（＞1.5mg/d）增加胃腸道不良反應且療效無顯著差異。NSAIDs（如依托考昔）與秋水仙堿聯(lián)用可增強鎮(zhèn)痛效果（需注意胃腸道風險）。若患者已規(guī)律服用ULT（如別嘌醇），發(fā)作時無需停用，避免SUA波動加重炎癥。2.以下哪些情況需調整非布司他劑量？A.eGFR25ml/min/1.73m2（重度CKD）B.合并心力衰竭（NYHAIII級）C.同時服用硫唑嘌呤（免疫抑制劑）D.SUA持續(xù)＞360μmol/L（慢性期）答案：A、C解析：非布司他經肝臟代謝，輕中度CKD（eGFR≥30）無需調整劑量，但重度CKD（eGFR＜30）需謹慎，可能需減量或監(jiān)測腎功能。硫唑嘌呤經黃嘌呤氧化酶代謝，非布司他抑制該酶，可致硫唑嘌呤血藥濃度升高，引發(fā)骨髓抑制，需避免聯(lián)用（必須聯(lián)用時需大幅減量硫唑嘌呤）。心力衰竭非劑量調整指征；SUA未達標時應增加非布司他劑量（如20mg→40mg→80mg），而非調整原劑量。3.痛風合并高脂血癥患者的生活方式干預包括：A.每日飲水2000-3000ml（無禁忌）B.限制紅肉（≤500g/周）及加工肉C.增加全谷物、蔬菜、水果攝入D.劇烈運動以快速減重答案：A、B、C解析：生活方式干預是基礎，包括：①飲水2000-3000ml/d促進尿酸排泄；②限制紅肉（每日＜75g，每周＜500g）和加工肉（含高嘌呤和飽和脂肪）；③增加全谷物（膳食纖維）、蔬菜（低嘌呤）、水果（避免高果糖，如荔枝、龍眼）；④運動以中等強度（如快走、游泳）為主，避免劇烈運動（可誘發(fā)急性發(fā)作或脫水）。4.關于痛風合并高膽固醇血癥患者的降脂目標，正確的是：A.無CVD但10年CVD風險≥10%，LDL-C目標＜2.6mmol/LB.合并CVD，LDL-C目標＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）C.糖尿病患者（無CVD），LDL-C目標＜2.6mmol/LD.TG目標始終＜1.7mmol/L答案：A、B、C解析：根據(jù)2023年ESC/EAS指南：①中危（10年風險5%-10%）患者LDL-C目標＜3.0mmol/L，高危（≥10%）＜2.6mmol/L，極高危（如CVD、糖尿病合并靶器官損害）＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）；②糖尿病患者（無CVD）為高危，目標＜2.6mmol/L；③TG目標通常為＜1.7mmol/L（降低胰腺炎風險），但首要目標是控制LDL-C。5.以下哪些藥物可能升高SUA？A.氫氯噻嗪（利尿劑）B.阿司匹林（小劑量）C.環(huán)孢素（免疫抑制劑）D.阿托伐他汀（他汀類）答案：A、B、C解析：氫氯噻嗪通過抑制近端腎小管尿酸分泌升高SUA；小劑量阿司匹林（＜3g/d）抑制尿酸排泄（大劑量促進排泄）；環(huán)孢素通過減少尿酸排泄和增加生成升高SUA；阿托伐他汀可輕度降低SUA（可能與抗炎作用有關）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述痛風合并高脂血癥的病理生理聯(lián)系。答案：痛風與高脂血癥均為代謝綜合征的組成部分，共享胰島素抵抗、慢性炎癥等病理基礎：①胰島素抵抗：高胰島素血癥抑制腎臟尿酸排泄（促進尿酸重吸收），同時導致肝臟合成TG增加、LDL-C清除減少；②慢性炎癥：尿酸結晶激活NLRP3炎癥小體，釋放IL-1β、IL-6等促炎因子，促進脂肪細胞分化和脂質沉積，同時炎癥狀態(tài)抑制脂蛋白脂酶活性，降低TG清除；③脂代謝異常：高TG血癥通過競爭性抑制尿酸轉運蛋白（如URAT1）減少尿酸排泄；氧化型LDL（ox-LDL）促進單核細胞浸潤關節(jié)，加劇痛風炎癥；④腸道菌群失調：高脂飲食改變腸道菌群，減少短鏈脂肪酸生成（抑制尿酸排泄），增加內毒素入血，誘發(fā)慢性炎癥，進一步影響尿酸和脂質代謝。2.列舉痛風合并高脂血癥患者的藥物聯(lián)合應用原則（至少5條）。答案：①ULT優(yōu)先于降脂治療：急性發(fā)作期以抗炎鎮(zhèn)痛為主，慢性期優(yōu)先控制SUA達標（＜360μmol/L），再調整降脂方案；②避免藥物相互作用：非布司他避免與硫唑嘌呤聯(lián)用（抑制黃嘌呤氧化酶）；秋水仙堿與貝特類聯(lián)用需監(jiān)測CK（肌病風險）；③他汀類為降脂首選：以LDL-C升高為主時，首選中等強度他汀（如阿托伐他汀10-20mg），輕中度CKD無需調整劑量；④貝特類慎用：TG≥5.6mmol/L時短期使用貝特類（如非諾貝特）降TG（預防胰腺炎），但需監(jiān)測SUA（可能輕度升高）；⑤小劑量起始：ULT（如別嘌醇50mgqd或非布司他20mgqd）和他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mgqn）均需小劑量起始，避免SUA或LDL-C快速波動誘發(fā)急性發(fā)作或肌?。虎薇O(jiān)測指標：定期檢測SUA、LDL-C、TG、肝酶（ALT/AST）、CK（尤其聯(lián)用秋水仙堿或貝特類時）、腎功能（eGFR）。3.試述痛風慢性期合并高脂血癥患者的長期管理要點。答案：①尿酸達標管理：SUA目標值＜360μmol/L（無痛風石）或＜300μmol/L（有痛風石或頻繁發(fā)作），每3-6個月檢測SUA，調整ULT劑量（如別嘌醇增量或聯(lián)用苯溴馬?。?；②血脂分層控制：根據(jù)CVD風險分層設定LDL-C目標（極高危＜1.8mmol/L，高危＜2.6mmol/L），首選他汀類，必要時聯(lián)用依折麥布或PCSK9抑制劑；③急性發(fā)作預防：規(guī)律使用ULT期間，需聯(lián)用小劑量秋水仙堿（0.5mgqd或bid）或低劑量NSAIDs（如萘普生250mgbid）3-6個月，預防SUA波動誘發(fā)發(fā)作；④生活方式強化：低嘌呤（＜400mg/d）、低飽和脂肪（＜總熱量7%）、低反式脂肪飲食；每日飲水2000-3000ml；中等強度運動（每周150分鐘），控制BMI＜24kg/m2；嚴格限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d，避免啤酒、烈酒）；⑤合并癥管理：監(jiān)測血糖（空腹＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L）、血壓（＜130/80mmHg），控制體重；定期檢查關節(jié)超聲（痛風石）、頸動脈超聲（動脈粥樣硬化）、腎功能（eGFR、尿蛋白）；⑥患者教育：提高用藥依從性，避免自行停藥；識別急性發(fā)作先兆（關節(jié)隱痛、紅腫），及時就醫(yī)；了解食物嘌呤和脂肪含量，制定個性化飲食計劃。四、病例分析題（每題17.5分，共35分）病例1患者男，52歲，主訴“反復右足第一跖趾關節(jié)腫痛3年，再發(fā)1周”。既往史：高脂血癥2年（未規(guī)律治療），否認糖尿病、高血壓。查體：BMI27.5kg/m2，右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛（VAS評分6分），無痛風石。實驗室檢查：SUA520μmol/L，LDL-C3.9mmol/L，TG2.8mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，eGFR65ml/min/1.73m2（CKD2期），ALT35U/L，AST28U/L，CK85U/L。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.急性發(fā)作期的治療方案（包括藥物選擇、劑量及注意事項）。（6分）3.急性發(fā)作緩解后的長期管理方案（包括ULT、降脂治療及生活方式干預）。（6.5分）答案11.診斷及依據(jù)：①痛風急性發(fā)作（右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，符合典型痛風發(fā)作部位；SUA520μmol/L＞420μmol/L；3年內反復發(fā)作）；②混合性高脂血癥（LDL-C3.9mmol/L＞3.4mmol/L，TG2.8mmol/L＞1.7mmol/L，HDL-C0.9mmol/L＜1.0mmol/L）；③超重（BMI27.5kg/m2，24≤BMI＜28為超重）；④CKD2期（eGFR65ml/min/1.73m2，CKDG2A1）。2.急性發(fā)作期治療方案：①抗炎鎮(zhèn)痛：首選NSAIDs（如依托考昔60mgqd，無消化道潰瘍史），若不耐受或禁忌（如腎功能不全），換用小劑量秋水仙堿（首劑1mg，1小時后0.5mg，之后0.5mgbid）；②避免ULT調整：患者未規(guī)律使用ULT，發(fā)作期不啟動新的ULT（避免SUA波動加重炎癥）；③對癥支持：抬高患肢、局部冰敷（48小時內），多飲水（2000ml/d）；④監(jiān)測指標：治療3-5天后評估疼痛緩解情況（VAS評分），復查SUA、肝腎功能（避免NSAIDs腎損傷）。3.長期管理方案：①ULT啟動：急性發(fā)作緩解2周后啟動，首選非布司他（因CKD2期，非布司他經肝代謝為主，初始劑量20mgqd，每2-4周檢測SUA，逐步增量至40mg或80mg，目標SUA＜360μmol/L；若不耐受非布司他（如心血管風險高），換用別嘌醇（初始50mgqd，基因檢測HLA-B*5801陰性后增量至100-200mgqd）；②降脂治療：患者LDL-C3.9mmol/L（目標＜2.6mmol/L，因痛風為CVD中等風險因素，10年CVD風險約5%-10%），首選中等強度他汀（如阿托伐他汀20mgqn），4-6周后復查LDL-C、TG、肝酶（ALT＜3倍正常上限可繼續(xù)）；TG2.8mmol/L（＜5.6mmol/L），暫不聯(lián)用貝特類，若他汀治療后TG仍＞2.3mmol/L且HDL-C低，可加用非諾貝特200mgqd（注意與秋水仙堿聯(lián)用需監(jiān)測CK）；③生活方式干預：低嘌呤飲食（避免動物內臟、海鮮、濃肉湯，限制紅肉至500g/周），低飽和脂肪飲食（每日＜20g），增加全谷物（燕麥、糙米）、蔬菜（每日500g）、低糖水果（櫻桃、草莓）；規(guī)律運動（每周5次，每次30分鐘快走，目標BMI＜24kg/m2）；嚴格限酒（戒酒或僅少量紅酒）；每日飲水2000-3000ml；④監(jiān)測與隨訪：每3個月檢測SUA、血脂（LDL-C、TG、HDL-C）、肝腎功能、CK；每6個月評估關節(jié)超聲（有無痛風石）、頸動脈超聲（動脈粥樣硬化）；教育患者識別急性發(fā)作先兆，規(guī)律用藥，避免自行停藥。病例2患者女，60歲，“反復多關節(jié)腫痛5年，加重伴胸悶1月”入院。既往史：痛風5年（未規(guī)律治療，每年發(fā)作3-4次），高脂血癥3年（服用辛伐他汀20mgqn，LDL-C控制在2.8-3.2mmol/L），高血壓2年（氨氯地平5mgqd，血壓130-140/80-85mmHg）。查體：BMI28.5kg/m2，雙手指間關節(jié)、雙踝輕度腫脹（無明顯紅熱），心前區(qū)無壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：SUA480μmol/L，LDL-C3.1mmol/L，TG1.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，eGFR55ml/min/1.73m2（CKD3a期），ALT45U/L（正常＜40），CK120U/L（正常＜170），肌鈣蛋白陰性，心電圖ST-T段輕度壓低。問題：1.該患者當前治療中存在的主要問題。（5分）2.調整治療方案的具體措施（包括ULT、降脂、降壓及其他）。（7.5分）3.需向患者強調的隨訪及注意事項。（5分）答案21.主要問題：①ULT未規(guī)范使用：SUA480μmol/L未達標（目標＜360μmol/L），且每年發(fā)作3-4次（需強化ULT）；②降脂治療不足：LDL-C3.1mmol/L（患者合并高血壓、痛風，10年CVD風險≥10%，屬高危，目標＜2.6mmol/L）；③他汀類藥物可能導致肝酶升高：ALT45U/L（接近上限），需評估是否與辛伐他汀相關；④超重（BMI28.5kg/m2）未干預：增加代謝負擔，影響尿酸和血脂控制；⑤心血管風險未充分管理：心電圖ST-T改變提示心肌缺血可能，需關注CVD進展