耳鼻喉科醫(yī)療文書書寫工作制度及規(guī)范耳鼻喉科醫(yī)療文書書寫工作制度及規(guī)范一、一般要求1.書寫原則醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.人員資質(zhì)住院病歷由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.時間要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。二、門診病歷書寫規(guī)范1.初診病歷（1）一般項目：應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址或工作單位、就診日期等基本信息。（2）主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，要求突出重點，文字簡潔明了，一般不超過20字。例如“左耳聽力下降伴耳鳴3天”。（3）現(xiàn)病史：詳細記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及相關(guān)的鑒別診斷資料。包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。對于耳鼻喉科患者，還應(yīng)特別關(guān)注耳部的聽力變化、耳鳴的性質(zhì)及發(fā)作頻率、鼻部的流涕情況、嗅覺改變、咽喉部的疼痛部位及程度、吞咽及發(fā)音情況等。（4）既往史：記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）體格檢查：重點檢查耳鼻喉部位。耳部檢查應(yīng)包括耳廓、外耳道、鼓膜等情況，如有無紅腫、畸形、分泌物、穿孔等；鼻部檢查應(yīng)觀察鼻外觀、鼻腔黏膜、鼻甲、鼻道及有無新生物等；咽喉部檢查應(yīng)查看扁桃體大小、有無充血、分泌物，咽后壁情況，喉部的會厭、杓會厭襞、室?guī)?、聲帶等情況。檢查結(jié)果應(yīng)準確、詳細記錄。（6）實驗室及特殊檢查：記錄患者已經(jīng)進行的相關(guān)檢查結(jié)果，如聽力測試、鼻內(nèi)鏡檢查、喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等。對于檢查結(jié)果正常的，可簡單描述為“XX檢查未見明顯異?！?；對于有異常發(fā)現(xiàn)的，應(yīng)詳細記錄異常情況。（7）診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，做出準確的診斷。診斷應(yīng)包括疾病的全稱，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列。對于一時難以明確診斷的，可寫初步診斷或待查，并在待查后面列出可能性較大的疾病名稱。（8）處理意見：包括進一步的檢查項目、治療方案（藥物治療應(yīng)寫明藥名、劑型、劑量、用法等；手術(shù)治療應(yīng)說明手術(shù)名稱、手術(shù)時間等）、注意事項（如飲食、休息、復(fù)診時間等）。2.復(fù)診病歷（1）記錄上次就診后的病情變化，包括癥狀的改善或加重情況、治療效果等。（2）復(fù)查相關(guān)的體格檢查項目，對比與上次檢查結(jié)果的差異。（3）根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，如更換藥物、調(diào)整劑量等。（4）記錄新的檢查結(jié)果，并分析其對診斷和治療的影響。（5）再次強調(diào)注意事項和復(fù)診時間。三、住院病歷書寫規(guī)范1.入院記錄（1）一般項目：同門診病歷的一般項目，還應(yīng)包括入院時間、記錄時間、病史陳述者等。（2）主訴：與門診病歷主訴一致，但要求更加準確、精煉。（3）現(xiàn)病史：在門診現(xiàn)病史的基礎(chǔ)上，進一步詳細詢問和記錄病情的發(fā)展過程，特別是近期的病情變化及診療情況。對于耳鼻喉科患者，要詳細記錄耳部癥狀是否影響到平衡功能，鼻部癥狀是否導(dǎo)致睡眠呼吸障礙，咽喉部癥狀是否影響進食等。（4）既往史、個人史、家族史：按照規(guī)范要求詳細記錄。個人史應(yīng)包括生活習(xí)慣、職業(yè)環(huán)境等，對于耳鼻喉科患者，要特別關(guān)注是否有長期接觸噪聲、粉塵、化學(xué)物質(zhì)等情況。家族史應(yīng)詢問家族中有無類似疾病患者。（5）體格檢查：全面系統(tǒng)地進行體格檢查，重點突出耳鼻喉部位的檢查。除了門診檢查的內(nèi)容外，還應(yīng)進行相關(guān)的功能檢查，如聽力功能評估、嗅覺功能測試、咽喉部的發(fā)音及吞咽功能評估等。檢查結(jié)果應(yīng)詳細記錄，對于異常體征要描述其具體特征。（6）?？魄闆r：詳細描述耳鼻喉科?？频臋z查情況，可按照耳、鼻、咽喉的順序分別記錄。耳部檢查應(yīng)包括耳的外觀、外耳道、鼓膜、聽力等方面；鼻部檢查應(yīng)包括鼻的外形、鼻腔黏膜、鼻竇區(qū)壓痛等；咽喉部檢查應(yīng)包括口咽、鼻咽、喉咽及喉部的情況。（7）輔助檢查：記錄患者入院前已經(jīng)進行的各項檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等。對于檢查結(jié)果異常的項目，要詳細記錄異常數(shù)值及可能的臨床意義。（8）初步診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)準確、規(guī)范，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列。對于難以明確診斷的，可寫初步診斷或待查，并列出可能的診斷方向。（9）書寫醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽名。2.首次病程記錄（1）病例特點：將患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進行歸納總結(jié)，突出重點和特點。例如，對于耳部疾病患者，可總結(jié)為“患者男性，45歲，因‘左耳聽力下降伴耳鳴1周’入院。耳部檢查見左耳鼓膜充血，聽力測試提示左耳感音神經(jīng)性聾。既往體健。”（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：詳細闡述診斷的依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等方面。同時，針對可能的疾病進行鑒別診斷，分析與其他相似疾病的異同點。例如，對于鼻出血患者，診斷為“鼻出血（鼻中隔前端黏膜糜爛）”，診斷依據(jù)為“患者有反復(fù)鼻出血病史，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻中隔前端黏膜糜爛、滲血”；鑒別診斷應(yīng)考慮鼻腔腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等，分析這些疾病與當(dāng)前診斷的不同之處。（3）診療計劃：根據(jù)診斷制定具體的診療計劃，包括進一步的檢查項目（如進一步的影像學(xué)檢查、?？铺厥鈾z查等）、治療方案（藥物治療、手術(shù)治療等）及預(yù)期的治療目標。治療方案應(yīng)具體、可行，藥物治療要寫明藥名、劑量、用法、療程等；手術(shù)治療要說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)時間等。3.病程記錄（1）日常病程記錄：應(yīng)反映患者病情的動態(tài)變化、診療措施的執(zhí)行情況及療效觀察等。每天記錄患者的癥狀變化，如耳部疼痛是否減輕、聽力是否改善，鼻部流涕是否減少、鼻塞是否緩解，咽喉部疼痛及吞咽困難是否好轉(zhuǎn)等。記錄各項檢查結(jié)果的回報情況，并分析其對診斷和治療的影響。對于治療措施的執(zhí)行情況，要記錄藥物的使用情況、是否按時進行了相關(guān)的治療操作等。如果治療效果不佳，要分析原因并及時調(diào)整治療方案。（2）上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房后，應(yīng)及時記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見、治療方案的調(diào)整建議等。上級醫(yī)師的分析應(yīng)具有權(quán)威性和指導(dǎo)性，對于疑難病例，要組織多學(xué)科會診，并記錄會診意見。（3）疑難病例討論記錄：對于診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，應(yīng)組織疑難病例討論。記錄討論的時間、地點、參加人員、患者病情介紹、討論意見等。討論意見應(yīng)包括對診斷的進一步分析、可能的診斷方向、下一步的檢查和治療方案等。（4）交（接）班記錄：交班醫(yī)師應(yīng)在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成接班記錄。記錄患者的基本情況、目前的病情、診療經(jīng)過、下一步的診療計劃等。交班記錄應(yīng)重點突出患者的病情變化及需要注意的事項，接班記錄應(yīng)對接班時患者的情況進行詳細記錄，并提出自己的診療思路。（5）轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前書寫轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)包括患者的病情、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因等；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)包括轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時的病情、下一步的診療計劃等。（6）階段小結(jié)：患者住院時間較長時，應(yīng)每月進行一次階段小結(jié)?？偨Y(jié)患者在該階段的病情變化、診療效果、存在的問題及下一步的診療計劃。4.手術(shù)相關(guān)記錄（1）手術(shù)前討論記錄：對于擬行手術(shù)治療的患者，應(yīng)進行手術(shù)前討論。記錄討論的時間、地點、參加人員、患者病情介紹、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等。手術(shù)方案應(yīng)包括手術(shù)方式的選擇依據(jù)、手術(shù)步驟、麻醉方式等。（2）手術(shù)同意書：在手術(shù)前，應(yīng)向患者或其家屬詳細說明手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)目的、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險等，并簽署手術(shù)同意書。手術(shù)同意書應(yīng)包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥、患者或家屬意見及簽名、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。（3）手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。記錄手術(shù)的時間、地點、手術(shù)人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過等。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細描述手術(shù)的步驟、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況、處理措施等。對于耳鼻喉科手術(shù)，要特別記錄手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)變化、病變組織的切除情況等。（4）術(shù)后首次病程記錄：由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者的生命體征、切口情況等。重點觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)出血、感染、疼痛等并發(fā)癥，并記錄相應(yīng)的處理措施。（5）術(shù)后病程記錄：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的病情變化，每天記錄患者的生命體征、切口愈合情況、引流情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。對于出現(xiàn)的并發(fā)癥，要詳細記錄其發(fā)生時間、表現(xiàn)、處理措施及治療效果。5.出院記錄（1）一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)等。（2）入院情況：簡要描述患者入院時的癥狀、體征及診斷。（3）入院診斷：同入院記錄的初步診斷。（4）診療經(jīng)過：詳細記錄患者住院期間的診療過程，包括各項檢查、治療措施及治療效果。對于手術(shù)患者，要記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后恢復(fù)情況。（5）出院診斷：根據(jù)患者住院期間的檢查和治療結(jié)果，做出最終診斷。診斷應(yīng)準確、規(guī)范，如有與入院診斷不同的情況，要說明原因。（6）出院情況：描述患者出院時的癥狀、體征、切口愈合情況等。對于仍有癥狀未完全緩解的，要說明后續(xù)的治療建議。（7）出院醫(yī)囑：包括休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等方面的注意事項。對于手術(shù)患者，要特別強調(diào)切口護理、避免劇烈運動等注意事項。（8）書寫醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽名。四、醫(yī)療文書的保管與查閱1.保管制度住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)施和人員，確保病歷的安全、完整。病歷應(yīng)按照一定的順序進行編號、歸檔，便于查找和管理。門診病歷可由患者自行保管，也可由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一保管。2.查閱制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱制度，嚴格按照規(guī)定的程序和權(quán)限進行查閱?；颊弑救嘶蚱浯砣擞袡?quán)查閱、復(fù)制病歷資料，查閱時應(yīng)提供有效身份證件和相關(guān)證明材料。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門批準，并辦理查閱手續(xù)。查閱病歷應(yīng)在指定的地點進行，不得將病歷帶出檔案室，不得泄露患者的隱私信息。五、質(zhì)量控制與考核1.質(zhì)量控制組織醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制小組，由科主任、護士長及資深醫(yī)師組成，負責(zé)對本科室的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進行定期檢查和評估。2.質(zhì)量控制標準制定詳細的醫(yī)療文書質(zhì)量控制標準，包括內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、診斷準確性、治療合理性等方面。對