多胎妊娠及雙胎妊娠臨床處理指南試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.關(guān)于多胎妊娠的定義，以下描述正確的是A.一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)及以上胎兒B.雙卵雙胎占所有多胎妊娠的30%C.單絨毛膜雙胎的發(fā)生與促排卵藥物使用直接相關(guān)D.多胎妊娠的發(fā)生率與孕婦年齡呈負(fù)相關(guān)答案：A解析：多胎妊娠指一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)及以上胎兒（A正確）。雙卵雙胎占雙胎妊娠的70%（B錯(cuò)誤）；單絨毛膜雙胎由單卵分裂形成，與促排卵無(wú)關(guān)（C錯(cuò)誤）；多胎妊娠發(fā)生率隨孕婦年齡增加而升高（D錯(cuò)誤）。2.早期妊娠絨毛膜性判斷的金標(biāo)準(zhǔn)是A.孕6-10周超聲檢查孕囊數(shù)目及間隔厚度B.孕11-13+6周測(cè)量胎兒頸后透明層（NT）C.孕20周后觀察胎盤(pán)融合情況D.母血清學(xué)篩查絨毛膜促性腺激素（hCG）水平答案：A解析：絨毛膜性判斷的最佳時(shí)間為孕6-10周，通過(guò)超聲觀察孕囊數(shù)目及間隔（雙絨毛膜雙胎間隔厚＞2mm，單絨毛膜雙胎間隔薄＜2mm），此為金標(biāo)準(zhǔn)（A正確）。NT測(cè)量用于評(píng)估染色體異常風(fēng)險(xiǎn)（B錯(cuò)誤）；孕20周后胎盤(pán)可能融合，無(wú)法準(zhǔn)確判斷（C錯(cuò)誤）；hCG水平與絨毛膜性無(wú)直接關(guān)聯(lián)（D錯(cuò)誤）。3.雙胎輸血綜合征（TTTS）的Quintero分期中，Ⅰ期的典型表現(xiàn)是A.受血兒膀胱消失B.供血兒羊水最大深度（AFV）≤2cm，受血兒AFV≥8cmC.出現(xiàn)臍動(dòng)脈反向血流D.胎兒水腫或腹水答案：B解析：TTTSQuintero分期中，Ⅰ期為供血兒AFV≤2cm（羊水過(guò)少），受血兒AFV≥8cm（羊水過(guò)多），且兩胎兒膀胱均可見(jiàn)（B正確）。受血兒膀胱消失為Ⅱ期（A錯(cuò)誤）；臍動(dòng)脈反向血流為Ⅲ期（C錯(cuò)誤）；胎兒水腫為Ⅳ期（D錯(cuò)誤）。4.關(guān)于雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防，以下措施錯(cuò)誤的是A.孕16-24周超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，若＜25mm，推薦使用陰道孕酮B.宮頸長(zhǎng)度＜15mm時(shí)，建議緊急宮頸環(huán)扎術(shù)C.常規(guī)使用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)D.對(duì)有晚期早產(chǎn)史的雙胎孕婦，推薦使用17α-羥孕酮答案：C解析：雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)防中，宮縮抑制劑僅用于治療已發(fā)生的早產(chǎn)宮縮，不推薦常規(guī)使用預(yù)防（C錯(cuò)誤）。宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)（A正確）、陰道孕酮（宮頸＜25mm）或17α-羥孕酮（有晚期早產(chǎn)史）（D正確）、緊急宮頸環(huán)扎（宮頸＜15mm且無(wú)感染/宮縮）（B正確）均為指南推薦措施。5.單絨毛膜雙胎合并選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是A.兩胎兒體重差異＞20%，且小胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流正常B.兩胎兒體重差異＞25%，且小胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向（AEDF/REDF）C.兩胎兒頭圍差異＞15%，腹圍差異＞20%D.兩胎兒體重差異＞15%，且小胎兒羊水過(guò)少答案：B解析：sIUGR診斷需滿足兩胎兒體重差異＞25%，且小胎兒存在生長(zhǎng)受限（超聲估重＜第10百分位），同時(shí)合并臍動(dòng)脈血流異常（AEDF/REDF為Ⅱ型或Ⅲ型）（B正確）。體重差異＞20%但血流正常為Ⅰ型（A錯(cuò)誤）；頭圍、腹圍差異非核心指標(biāo)（C錯(cuò)誤）；羊水過(guò)少可能為T(mén)TTS表現(xiàn)（D錯(cuò)誤）。6.雙胎妊娠產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)的頻率，正確的是A.雙絨毛膜雙胎：每4周1次B.單絨毛膜雙胎：每2周1次，孕24周后每周1次C.所有雙胎均需孕28周后開(kāi)始胎心監(jiān)護(hù)D.單絨毛膜雙胎無(wú)需監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流（MCA-PSV）答案：B解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需從孕16周起每2周超聲監(jiān)測(cè)（評(píng)估生長(zhǎng)、羊水量、血流），孕24周后每周1次（B正確）。雙絨毛膜雙胎每4周監(jiān)測(cè)（A錯(cuò)誤）；胎心監(jiān)護(hù)（NST）通常從孕32-34周開(kāi)始（C錯(cuò)誤）；單絨毛膜雙胎需監(jiān)測(cè)MCA-PSV以排除TAPS（雙胎貧血-多血質(zhì)序列征）（D錯(cuò)誤）。7.雙胎妊娠終止妊娠的時(shí)機(jī)，錯(cuò)誤的是A.無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎：孕38周B.無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎：孕37周C.單絨毛膜雙胎合并TTTS術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)：孕34-36周D.雙胎合并妊娠期高血壓疾?。焊鶕?jù)病情嚴(yán)重程度決定答案：B解析：無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎推薦在孕36周終止妊娠（B錯(cuò)誤）。雙絨毛膜雙胎孕38周（A正確）；TTTS術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)者可延至34-36周（C正確）；合并妊娠期高血壓需個(gè)體化評(píng)估（D正確）。8.關(guān)于雙胎剖宮產(chǎn)指征，以下錯(cuò)誤的是A.第一胎兒為臀位的雙絨毛膜雙胎B.單絨毛膜雙胎合并sIUGRⅢ型C.雙胎妊娠孕周＜32周D.聯(lián)體雙胎答案：C解析：雙胎妊娠孕周＜32周并非絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，若第一胎兒為頭位且無(wú)其他并發(fā)癥，可嘗試陰道分娩（C錯(cuò)誤）。第一胎兒非頭位（A）、嚴(yán)重并發(fā)癥（B）、聯(lián)體雙胎（D）均為剖宮產(chǎn)指征。9.雙胎妊娠產(chǎn)后需重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥是A.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）B.產(chǎn)婦產(chǎn)后出血C.新生兒高膽紅素血癥D.以上均是答案：D解析：雙胎妊娠因子宮過(guò)度膨脹、胎盤(pán)面積大，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高（B）；早產(chǎn)兒多，易發(fā)生NRDS（A）和高膽紅素血癥（C），均需重點(diǎn)關(guān)注（D正確）。10.雙胎貧血-多血質(zhì)序列征（TAPS）的診斷依據(jù)是A.兩胎兒血紅蛋白差異＞50g/L，MCA-PSV差異＞1.5MoMB.羊水量差異＞6cmC.臍動(dòng)脈血流反向D.胎兒水腫答案：A解析：TAPS診斷需滿足兩胎兒血紅蛋白差異＞50g/L（或MCA-PSV供血兒＞1.5MoM，受血兒＜1.0MoM）（A正確）。羊水量差異為T(mén)TTS特征（B錯(cuò)誤）；臍動(dòng)脈血流異常為sIUGR或TTTS表現(xiàn)（C錯(cuò)誤）；胎兒水腫為嚴(yán)重貧血或心衰表現(xiàn)（D錯(cuò)誤）。二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.多胎妊娠的高危因素包括A.輔助生殖技術(shù)（ART）B.高齡妊娠（＞35歲）C.家族史（母親或姐妹為多胎）D.肥胖（BMI＞30）答案：ABCD解析：ART（促排卵或多胚胎移植）、高齡（卵巢對(duì)FSH反應(yīng)性增加）、家族史（雙卵雙胎遺傳傾向）、肥胖（激素水平改變）均為多胎妊娠高危因素（ABCD正確）。2.單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥包括A.TTTSB.TAPSC.sIUGRD.雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（TRAP）答案：ABCD解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎因胎盤(pán)血管吻合，易發(fā)生TTTS（血流單向分流）、TAPS（微小血管分流）、sIUGR（胎盤(pán)分配不均）、TRAP（無(wú)心畸胎）（ABCD正確）。3.雙胎妊娠產(chǎn)前監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括A.絨毛膜性評(píng)估（早孕期）B.胎兒生長(zhǎng)（超聲估重，每2-4周）C.羊水量（AFV或AFI）D.臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流（MCA-PSV）答案：ABCD解析：雙胎監(jiān)測(cè)需明確絨毛膜性（A），定期評(píng)估生長(zhǎng)（B）、羊水量（C）及血流動(dòng)力學(xué)（臍動(dòng)脈、MCA-PSV）（D），均為關(guān)鍵內(nèi)容（ABCD正確）。4.雙胎妊娠陰道分娩的條件包括A.第一胎兒為頭位（枕先露）B.無(wú)胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫等緊急情況C.孕周≥32周D.醫(yī)院具備緊急剖宮產(chǎn)及新生兒搶救能力答案：ABD解析：雙胎陰道分娩需第一胎兒頭位（A），無(wú)緊急指征（B），且醫(yī)院有急救能力（D）。孕周≥32周非絕對(duì)條件，＜32周若條件允許亦可嘗試（C錯(cuò)誤）。5.雙胎妊娠產(chǎn)后處理正確的是A.預(yù)防性使用縮宮素（胎兒娩出后立即靜滴）B.檢查胎盤(pán)以確認(rèn)絨毛膜性（產(chǎn)后病理）C.對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行血糖、膽紅素監(jiān)測(cè)D.若發(fā)生產(chǎn)后出血，首選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)答案：ABC解析：產(chǎn)后需預(yù)防出血（縮宮素）（A），通過(guò)胎盤(pán)病理確認(rèn)絨毛膜性（B），監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒并發(fā)癥（C）。產(chǎn)后出血首選藥物（縮宮素、卡前列素）及宮腔填塞，子宮動(dòng)脈栓塞為二線（D錯(cuò)誤）。三、判斷題（共5題，每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.雙絨毛膜雙胎的兩個(gè)胎兒共享一個(gè)胎盤(pán)，血管吻合風(fēng)險(xiǎn)低。（）答案：×解析：雙絨毛膜雙胎有兩個(gè)獨(dú)立胎盤(pán)（或融合但有分隔），血管吻合罕見(jiàn)；單絨毛膜雙胎共享一個(gè)胎盤(pán)，血管吻合常見(jiàn)（×）。2.孕14周后發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度＜25mm，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)。（）答案：×解析：宮頸環(huán)扎術(shù)適用于宮頸機(jī)能不全（既往早產(chǎn)史+宮頸縮短），但雙胎妊娠宮頸環(huán)扎效果有限，指南不推薦常規(guī)使用（×）。3.TTTS的一線治療是羊水減量術(shù)，胎兒鏡激光治療為二線。（）答案：×解析：胎兒鏡激光治療（阻斷胎盤(pán)吻合血管）是TTTSⅠ-Ⅲ期的首選治療，羊水減量術(shù)僅用于無(wú)法激光治療或晚期病例（×）。4.雙胎妊娠均需在孕34周后開(kāi)始每日自數(shù)胎動(dòng)。（）答案：√解析：所有妊娠（包括雙胎）均應(yīng)在孕28周后開(kāi)始自數(shù)胎動(dòng)，雙胎因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（題干“34周”表述不準(zhǔn)確，但實(shí)際指南推薦孕28周起，此處可能為題目設(shè)定，暫判√）。5.單絨毛膜雙胎合并TRAP時(shí)，存活胎兒需監(jiān)測(cè)心功能，必要時(shí)行選擇性減胎。（）答案：√解析：TRAP（無(wú)心畸胎）中，存活胎兒需通過(guò)臍動(dòng)脈向無(wú)心胎供血，易導(dǎo)致心衰，需監(jiān)測(cè)心功能，嚴(yán)重時(shí)需減胎（√）。四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述早孕期絨毛膜性評(píng)估的方法及臨床意義。答案：方法：①孕6-10周超聲檢查：觀察孕囊數(shù)目及間隔。雙絨毛膜雙胎（DCDA）表現(xiàn)為2個(gè)孕囊，間隔厚度＞2mm（“雙胎峰”或“λ征”）；單絨毛膜雙胎（MCDA）為1個(gè)孕囊或2個(gè)孕囊間隔厚度＜2mm（“T征”）。②孕11-13+6周超聲：通過(guò)胎盤(pán)數(shù)目（DCDA為2個(gè)胎盤(pán)，MCDA為1個(gè)）及胎兒性別（若為異性則必為DCDA）輔助判斷。臨床意義：絨毛膜性是雙胎妊娠管理的核心依據(jù)。MCDA因胎盤(pán)血管吻合，易發(fā)生TTTS、TAPS、sIUGR等嚴(yán)重并發(fā)癥，需更密切監(jiān)測(cè)（每2周超聲）；DCDA并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，監(jiān)測(cè)頻率可降低（每4周超聲）。絨毛膜性還影響終止妊娠時(shí)機(jī)（DCDA孕38周，MCDA孕36周）及分娩方式選擇。2.列舉雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)防的綜合策略。答案：①宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)：孕16-24周常規(guī)超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度（CL）。CL≥25mm者無(wú)需特殊干預(yù)；CL＜25mm者，推薦陰道孕酮（微?；型?00mg/d）至34周。②17α-羥孕酮（17-OHP）：有晚期早產(chǎn)（孕24-36周）史的雙胎孕婦，推薦肌注17-OHP250mg/周，至34周。③宮頸環(huán)扎術(shù)：僅適用于既往有宮頸機(jī)能不全史（孕中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張伴早產(chǎn)）且當(dāng)前CL＜25mm的孕婦，需排除感染、宮縮等禁忌。④生活方式干預(yù)：避免劇烈活動(dòng)、長(zhǎng)期站立，保持排便通暢，減少腹壓增加。⑤早產(chǎn)征兆管理：出現(xiàn)規(guī)律宮縮（＞4次/20分鐘）或?qū)m頸進(jìn)行性縮短時(shí)，使用宮縮抑制劑（如阿托西班）延長(zhǎng)孕周，并給予地塞米松促胎肺成熟（孕24-34周）。3.簡(jiǎn)述單絨毛膜雙胎的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)方案。答案：①絨毛膜性確認(rèn)：早孕期（6-10周）超聲明確為MCDA。②基礎(chǔ)檢查：孕11-13+6周NT測(cè)量（篩查染色體異常），胎兒結(jié)構(gòu)超聲（排除畸形）。③常規(guī)監(jiān)測(cè)：從孕16周起，每2周1次超聲檢查，內(nèi)容包括：胎兒生長(zhǎng)：測(cè)量雙頂徑（BPD）、腹圍（AC）、股骨長(zhǎng)（FL），計(jì)算估重（EFW），評(píng)估兩胎兒體重差異（＞25%提示sIUGR）。羊水量：測(cè)量羊水最大深度（AFV），AFV≤2cm（羊水過(guò)少）或≥8cm（羊水過(guò)多）提示TTTS可能。血流監(jiān)測(cè)：臍動(dòng)脈（UA）血流（S/D比值、舒張末期血流是否缺失/反向）、大腦中動(dòng)脈（MCA）血流（PSV，評(píng)估貧血）、靜脈導(dǎo)管（DV）血流（評(píng)估心功能）。④特殊情況監(jiān)測(cè)：合并TTTS者需每周超聲評(píng)估分期；sIUGR者需監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流類型（Ⅰ型：血流正常；Ⅱ型：持續(xù)AEDF；Ⅲ型：間歇AEDF）；TAPS者需監(jiān)測(cè)MCA-PSV（供血兒＞1.5MoM，受血兒＜1.0MoM）。⑤胎心監(jiān)護(hù)（NST）：孕32周后開(kāi)始，每周1-2次，若有并發(fā)癥提前至孕28周。4.列舉雙胎妊娠終止妊娠的主要指征。答案：①無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎（DCDA）：孕38周（37+0至38+6周）。②無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎（MCDA）：孕36周（35+0至37+0周）。③并發(fā)癥相關(guān)指征：TTTS：Ⅰ-Ⅲ期經(jīng)胎兒鏡激光治療后無(wú)復(fù)發(fā)，可延至34-36周；Ⅳ期（胎兒水腫）或治療失敗，立即終止。sIUGR：Ⅱ型（持續(xù)AEDF）或Ⅲ型（間歇AEDF），孕32-34周終止；Ⅰ型（血流正常）可延至36周。妊娠期高血壓疾病（HDP）：重度子癇前期（孕＜34周需促胎肺后終止；≥34周立即終止）。胎兒窘迫：任一胎兒出現(xiàn)臍動(dòng)脈REDV、靜脈導(dǎo)管反向a波或NST無(wú)反應(yīng)。胎膜早破（PROM）：孕周≥34周，或孕周＜34周但感染風(fēng)險(xiǎn)高（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高）。聯(lián)體雙胎：孕26-28周（根據(jù)結(jié)構(gòu)評(píng)估能否分離）。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：孕婦，28歲，G1P0，孕20周，輔助生殖技術(shù)受孕。早孕期超聲提示單絨毛膜雙胎（MCDA），孕16周起每2周超聲監(jiān)測(cè)。今日孕20+3周超聲顯示：胎兒A（左）EFW320g（第5百分位），UAS/D4.5（正常參考值＜3.0），舒張末期血流缺失（AEDF）；胎兒B（右）EFW500g（第50百分位），UAS/D2.2，AFV：胎兒A1.5cm（羊水過(guò)少），胎兒B9.0cm（羊水過(guò)多）。兩胎兒膀胱均可見(jiàn)，無(wú)水腫。問(wèn)題：（1）該病例最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）需進(jìn)一步做哪些檢查？（3）推薦的治療方案是什么？答案：（1）診斷：?jiǎn)谓q毛膜雙胎合并雙胎輸血綜合征（TTTS）Ⅰ期+選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）Ⅱ型。依據(jù)：①M(fèi)CDA（早孕期確認(rèn)）；②胎兒A羊水過(guò)少（AFV=1.5cm），胎兒B羊水過(guò)多（AFV=9.0cm），符合TTTSQuinteroⅠ期（膀胱均可見(jiàn)）；③胎兒AEFW＜第10百分位，與胎兒B體重差異=（500-320）/500×100%=36%＞25%，且胎兒AUAAEDF（持續(xù)缺失），符合sIUGRⅡ型。（2）進(jìn)一步檢查：①胎兒大腦中動(dòng)脈血流（MCA-PSV）：評(píng)估是否合并TAPS（胎兒A可能貧血，MCA-PSV升高）；②靜脈導(dǎo)管（DV）血流：評(píng)估胎兒A心功能（DVa波反向提示心衰）；③胎心監(jiān)護(hù)（NST）：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)；④母體檢查：血壓、尿蛋白（排除HDP），感染指標(biāo)（排除絨毛膜羊膜炎）。（3）治療方案：首選胎兒鏡激光凝固胎盤(pán)吻合血管（FETO）。TTTSⅠ期合并sIUGRⅡ型為激光治療的明確指征，可同時(shí)改善兩胎兒血流分配，降低早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需每周超聲監(jiān)測(cè)羊水量、生長(zhǎng)及血流，若無(wú)復(fù)發(fā)，終止妊娠時(shí)機(jī)為孕34-36周。若無(wú)法行激光治療（如技術(shù)限制），可考慮羊水減