兒科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作制度及規(guī)范兒科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求兒科醫(yī)療文書(shū)是記錄患兒從就診到治療全過(guò)程的重要資料，它不僅是醫(yī)療過(guò)程的客觀反映，也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，同時(shí)還是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。因此，兒科醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格遵循相關(guān)的工作制度和規(guī)范。書(shū)寫(xiě)原則1.真實(shí)性：兒科醫(yī)療文書(shū)所記錄的內(nèi)容必須真實(shí)可靠，如實(shí)反映患兒的病情、檢查結(jié)果、診斷過(guò)程和治療措施等。醫(yī)生應(yīng)親自詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，并準(zhǔn)確記錄相關(guān)信息，不得隨意編造或篡改。例如，對(duì)于患兒的發(fā)熱情況，應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)熱的起始時(shí)間、熱型（如稽留熱、弛張熱等）、體溫波動(dòng)范圍等，不能僅憑主觀臆斷進(jìn)行記錄。2.準(zhǔn)確性：文書(shū)中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括疾病的診斷、治療方案的制定、藥物的使用劑量和用法等。對(duì)于專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的使用要準(zhǔn)確規(guī)范，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字、語(yǔ)病和數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。例如，在記錄藥物劑量時(shí)，要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)和患兒的體重、年齡等因素準(zhǔn)確計(jì)算，不能出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致用藥安全問(wèn)題。3.完整性：兒科醫(yī)療文書(shū)應(yīng)涵蓋患兒就診的各個(gè)方面，包括一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化記錄等，確保文書(shū)內(nèi)容完整無(wú)缺。例如，在詢問(wèn)患兒既往史時(shí)，不僅要了解是否有其他疾病史，還要詢問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史等重要信息，避免因信息缺失影響治療決策。4.及時(shí)性：醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，尤其是對(duì)于急診患兒和病情變化較快的患兒。醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等重要文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，并及時(shí)記錄病情變化和治療措施的調(diào)整。例如，對(duì)于新入院患兒，應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；對(duì)于搶救患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過(guò)程等。5.規(guī)范性：文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合國(guó)家和地方衛(wèi)生行政部門(mén)制定的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括字體、格式、排版等方面。例如，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；各項(xiàng)記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，層次分明，條理清晰。兒科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般項(xiàng)目應(yīng)包括患兒姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況（兒童一般記錄家長(zhǎng)婚姻狀況）、職業(yè)（兒童一般記錄家長(zhǎng)職業(yè)）、住址、聯(lián)系電話等。年齡應(yīng)記錄具體的歲數(shù)、月數(shù)或天數(shù)，如2歲3個(gè)月、10天等，以準(zhǔn)確反映患兒的生長(zhǎng)發(fā)育階段。就診時(shí)間記錄就診的年、月、日、時(shí)、分，精確到分鐘，以便準(zhǔn)確掌握患兒的就診時(shí)間順序和病情發(fā)展過(guò)程。主訴是患兒家長(zhǎng)代述或患兒自述的主要痛苦（癥狀或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，高度概括患兒的主要病情，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如，“發(fā)熱、咳嗽3天”“反復(fù)腹痛1周”等?，F(xiàn)病史是病史中的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患兒從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治經(jīng)過(guò)。包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)（如部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素等）、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)等。例如，對(duì)于發(fā)熱、咳嗽的患兒，應(yīng)記錄發(fā)熱的具體情況（如最高體溫、熱型等）、咳嗽的性質(zhì)（如干咳、咳痰等）、是否伴有喘息、流涕等伴隨癥狀，以及是否在其他醫(yī)院就診過(guò)、做過(guò)哪些檢查、使用過(guò)什么藥物等治療情況。既往史記錄患兒過(guò)去的健康狀況和曾經(jīng)患過(guò)的疾病，包括傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等。尤其要注意詢問(wèn)與本次疾病可能相關(guān)的既往疾病史，如對(duì)于有咳嗽癥狀的患兒，要了解是否有哮喘病史等。個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、生活習(xí)慣等。出生史應(yīng)記錄患兒的胎次、產(chǎn)次、出生方式、出生體重、有無(wú)窒息等情況；喂養(yǎng)史應(yīng)記錄喂養(yǎng)方式（如母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)等）、添加輔食的時(shí)間和種類(lèi)等；生長(zhǎng)發(fā)育史應(yīng)記錄患兒的身高、體重增長(zhǎng)情況，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力發(fā)育情況等；生活習(xí)慣應(yīng)記錄患兒的睡眠、飲食、排便等習(xí)慣。家族史記錄患兒父母、兄弟姐妹及其他密切接觸親屬的健康狀況和疾病史，特別是與遺傳相關(guān)的疾病和傳染病史。例如，對(duì)于有先天性心臟病的患兒，要了解家族中是否有類(lèi)似疾病的患者。體格檢查應(yīng)記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、一般情況（如神志、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等）、頭部及其器官（如頭顱、眼、耳、鼻、口等）、頸部、胸部（如胸廓、肺部、心臟等）、腹部（如肝、脾、腸鳴音等）、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。檢查應(yīng)全面、細(xì)致，重點(diǎn)突出，對(duì)于與主訴相關(guān)的部位應(yīng)詳細(xì)描述。例如，對(duì)于腹痛患兒，應(yīng)重點(diǎn)描述腹部的壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，以及肝脾大小等。輔助檢查記錄本次就診前及就診過(guò)程中所做的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）和影像學(xué)檢查（如X線、B超等）結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查的時(shí)間和醫(yī)院，對(duì)于異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的分析和說(shuō)明。診斷根據(jù)患兒的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，作出明確的診斷。診斷應(yīng)按照疾病的標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，力求準(zhǔn)確、規(guī)范。對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的病例，可寫(xiě)出初步診斷或待查診斷，并列出可能的疾病名稱(chēng)。治療意見(jiàn)記錄針對(duì)患兒病情所采取的治療措施，包括藥物治療（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程等）、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。治療意見(jiàn)應(yīng)具體、明確，具有可操作性。例如，對(duì)于感冒患兒，可開(kāi)具“小兒氨酚黃那敏顆粒，每次半包，每日3次，口服”等藥物治療方案。醫(yī)生簽名門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完成后，醫(yī)生應(yīng)在右下角簽名，以明確責(zé)任。兒科住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范入院記錄1.一般項(xiàng)目：同門(mén)診病歷的一般項(xiàng)目，但要求更詳細(xì)準(zhǔn)確，如家庭住址應(yīng)具體到門(mén)牌號(hào)，聯(lián)系人信息應(yīng)包括姓名、與患兒的關(guān)系、聯(lián)系電話等。2.主訴：同門(mén)診病歷主訴書(shū)寫(xiě)要求。3.現(xiàn)病史：除詳細(xì)記錄門(mén)診現(xiàn)病史內(nèi)容外，還應(yīng)記錄患兒從門(mén)診就診到入院期間病情的變化情況，以及在急診或其他科室的診療經(jīng)過(guò)。4.既往史、個(gè)人史、家族史：書(shū)寫(xiě)要求與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)更加詳細(xì)全面。例如，在既往史中，對(duì)于有慢性疾病的患兒，要記錄疾病的診斷時(shí)間、治療過(guò)程和目前的控制情況等。5.體格檢查：要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行檢查，記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確。對(duì)于小兒特有的一些體征（如囟門(mén)情況、原始反射等）應(yīng)重點(diǎn)記錄。檢查結(jié)果應(yīng)按照頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱等順序依次記錄。6.輔助檢查：記錄患兒入院前在其他醫(yī)院或本院門(mén)診所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果。對(duì)于重要的檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分析和評(píng)估，判斷其對(duì)診斷和治療的意義。7.初步診斷：根據(jù)患兒的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，作出初步診斷。診斷應(yīng)主次分明，按照主要疾病在前、次要疾病在后的順序排列。對(duì)于可能存在的合并癥和并發(fā)癥也應(yīng)一并列出。8.診療計(jì)劃：包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目和治療措施。檢查項(xiàng)目應(yīng)明確具體，如“血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部X線片”等；治療措施應(yīng)根據(jù)診斷制定，包括護(hù)理級(jí)別（如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理等）、飲食種類(lèi)（如普食、半流食等）、藥物治療方案（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程等）、手術(shù)治療計(jì)劃（如有）等。入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患兒入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)歸納整理患兒的病史、體格檢查和輔助檢查的主要特點(diǎn)，突出與診斷和鑒別診斷相關(guān)的重要信息。例如，對(duì)于肺炎患兒，病例特點(diǎn)可歸納為“患兒，男，3歲，發(fā)熱、咳嗽5天，體溫最高39.5℃，咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出。查體：精神稍差，呼吸稍促，雙肺可聞及中小水泡音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。胸部X線片示雙肺紋理增粗，可見(jiàn)小片狀滲出影”。2.擬診討論：應(yīng)詳細(xì)闡述診斷依據(jù)，包括病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等支持該診斷的證據(jù)。同時(shí)，要針對(duì)應(yīng)與該疾病相鑒別的疾病進(jìn)行分析，說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。例如，對(duì)于診斷為急性闌尾炎的患兒，在鑒別診斷中應(yīng)提及與腸痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病的鑒別要點(diǎn)，如腸痙攣一般無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等炎癥表現(xiàn)，腹痛多為陣發(fā)性發(fā)作且可自行緩解；腸系膜淋巴結(jié)炎常有上呼吸道感染病史，腹痛部位不固定等。3.診療計(jì)劃：根據(jù)診斷和病情制定具體的診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目（如為明確肺炎的病原菌，可進(jìn)一步做痰培養(yǎng)等檢查）、治療措施（如抗感染治療、對(duì)癥治療等）、護(hù)理要求等。日常病程記錄日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。1.記錄頻率：對(duì)于一般患兒，至少每天記錄1次病程；對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患兒，可23天記錄1次；對(duì)于病情危重的患兒，應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，至少每天記錄2次。2.記錄內(nèi)容病情變化：記錄患兒癥狀和體征的變化，如體溫是否下降、咳嗽是否減輕、腹部壓痛是否緩解等。同時(shí)，要分析病情變化的原因和可能的機(jī)制。輔助檢查結(jié)果及分析：記錄新的檢查結(jié)果，并對(duì)其進(jìn)行分析和判斷。例如，當(dāng)血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高時(shí)，要分析是否存在感染未控制等情況。治療措施的執(zhí)行情況和效果評(píng)估：記錄藥物治療的使用情況，包括是否按時(shí)用藥、藥物的不良反應(yīng)等；評(píng)估治療措施的效果，如使用抗生素后體溫是否下降、癥狀是否改善等。如果治療效果不佳，要分析原因并提出調(diào)整治療方案的建議。上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)：詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患兒病情的分析、診斷和治療的指導(dǎo)意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)是提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并在病程記錄中體現(xiàn)。會(huì)診意見(jiàn)：如果邀請(qǐng)了其他科室會(huì)診，應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)和建議，以及對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。醫(yī)患溝通情況：記錄與患兒家長(zhǎng)的溝通內(nèi)容，包括病情告知、治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估等。醫(yī)患溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)，應(yīng)及時(shí)、充分地向家長(zhǎng)解釋病情和治療方案，取得家長(zhǎng)的理解和配合。上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。1.記錄時(shí)間：上級(jí)醫(yī)師每周至少查房23次，查房記錄應(yīng)及時(shí)完成。2.記錄內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師對(duì)患兒病情的分析和評(píng)價(jià)，包括對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果的綜合判斷。對(duì)診斷的進(jìn)一步明確或修正意見(jiàn)。如果上級(jí)醫(yī)師認(rèn)為原診斷不準(zhǔn)確，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明理由和依據(jù)，并提出新的診斷思路。對(duì)當(dāng)前治療措施的評(píng)價(jià)和調(diào)整建議。上級(jí)醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒的病情變化和治療效果，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估，如有必要會(huì)調(diào)整藥物劑量、更換治療藥物或增加其他治療措施。對(duì)預(yù)后的評(píng)估和注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒的病情和治療情況，向家長(zhǎng)說(shuō)明患兒的預(yù)后情況，并告知家長(zhǎng)在護(hù)理和治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)。疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。1.討論記錄內(nèi)容一般信息：記錄討論的日期、地點(diǎn)、參加人員的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等?；純翰∏檎汉?jiǎn)要介紹患兒的病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。討論過(guò)程：詳細(xì)記錄各位參會(huì)人員的發(fā)言內(nèi)容，包括對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)、鑒別診斷思路、治療方案的建議等。討論結(jié)論：記錄最終的討論結(jié)論，包括明確的診斷、治療方案和下一步的診療計(jì)劃等。疑難病例討論有助于集思廣益，提高對(duì)疑難病癥的診斷和治療水平，確保患兒得到最佳的治療。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患兒死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。1.討論記錄內(nèi)容一般信息：記錄討論的日期、地點(diǎn)、參加人員的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等?；純翰∏檎涸敿?xì)介紹患兒從入院到死亡的整個(gè)診療過(guò)程，包括病情變化、治療措施、搶救經(jīng)過(guò)等。討論過(guò)程：記錄各位參會(huì)人員對(duì)患兒死亡原因的分析、對(duì)診療過(guò)程的評(píng)價(jià)、存在的問(wèn)題和不足等方面的發(fā)言內(nèi)容。討論結(jié)論：總結(jié)討論的結(jié)論，包括明確的死亡原因、對(duì)診療過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)、改進(jìn)措施等。死亡病例討論是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要手段，通過(guò)對(duì)死亡病例的反思和總結(jié)，可以避免類(lèi)似的失誤和不良事件的發(fā)生。出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。1.記錄內(nèi)容一般項(xiàng)目：記錄患兒姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。入院情況：簡(jiǎn)要描述患兒入院時(shí)的主要癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。入院診斷：記錄入院時(shí)的初步診斷。診療經(jīng)過(guò)：詳細(xì)記錄患兒住院期間的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、特殊檢查等情況，以及病情的變化過(guò)程。出院情況：記錄患兒出院時(shí)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果，如治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。出院診斷：根據(jù)患兒的最終病情，確定出院診斷。出院診斷應(yīng)與入院診斷進(jìn)行對(duì)比，如有修正或補(bǔ)充應(yīng)說(shuō)明原因。出院醫(yī)囑：包括出院后繼續(xù)治療的藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程，飲食、休息等注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)等。出院醫(yī)囑是患兒出院后繼續(xù)康復(fù)的重要指導(dǎo)，應(yīng)詳細(xì)、明確，便于家長(zhǎng)理解和執(zhí)行。兒科醫(yī)療文書(shū)的管理病歷的保管兒科醫(yī)療文書(shū)應(yīng)由醫(yī)院病案室統(tǒng)一保管。病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行編號(hào)、裝訂和存儲(chǔ)，確保病歷的安全和完整。對(duì)于電子病歷，應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，采取安全加密措施，防止病歷信息泄露和篡改。病歷的借閱和復(fù)印醫(yī)院應(yīng)制定嚴(yán)格的病歷借閱和復(fù)印制度。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還?；颊呋蚱浼覍僖髲?fù)印病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定提供有效證件，醫(yī)院應(yīng)在確認(rèn)無(wú)誤后為其復(fù)印病歷中的客觀部分（如門(mén)診病