2025年大學(xué)四年級(jí)（健康與醫(yī)療保障）醫(yī)保管理綜合測試題及答案

（考試時(shí)間：90分鐘滿分100分）班級(jí)______姓名______第I卷（選擇題共40分）（總共8題，每題5分，每題給出的選項(xiàng)中，只有一項(xiàng)是符合題目要求的，請將正確答案填涂在答題紙上。）1.以下關(guān)于醫(yī)?；鸹I集原則的說法，錯(cuò)誤的是？A.以收定支B.收支平衡C.略有結(jié)余D.盡量多籌集2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不可以用于支付以下哪種費(fèi)用？A.在定點(diǎn)藥店購買藥品B.門診掛號(hào)費(fèi)C.住院押金D.支付體檢費(fèi)用3.醫(yī)保報(bào)銷中的起付線是指？A.醫(yī)保報(bào)銷的最高限額B.醫(yī)保開始報(bào)銷的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保報(bào)銷的比例分界線D.醫(yī)保報(bào)銷的平均費(fèi)用4.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體不包括？A.單位B.個(gè)人C.政府財(cái)政補(bǔ)貼D.慈善捐贈(zèng)5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)不包括？A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保費(fèi)用控制C.醫(yī)院規(guī)模大小D.藥品使用合理性6.以下哪種情況不屬于醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的范疇？A.長期異地居住人員B.因工作需要短期出差在異地就醫(yī)C.學(xué)生寒暑假在外地就醫(yī)D.出國探親期間在國外就醫(yī)7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的不包括？A.確?；鸢踩獴.提高醫(yī)療服務(wù)水平C.防止基金浪費(fèi)和濫用D.增加醫(yī)?；鹗杖?.關(guān)于醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療保障體系影響的說法，正確的是？A.只會(huì)增加醫(yī)?；鹬С鯞.有利于提高醫(yī)療保障的公平性和效率C.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有影響D.與參保人員利益無關(guān)第II卷（非選擇題共60分）簡答題（共15分）（總共1題，每題15分，請簡要回答問題。）1.簡述醫(yī)保管理中如何平衡醫(yī)?；鸨Ｕ纤脚c醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升之間的關(guān)系。案例分析題（共20分）（總共1題，每題20分，請閱讀案例，回答問題。）某地區(qū)醫(yī)保部門在對一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為，如給患者開具不必要的檢查項(xiàng)目、延長住院時(shí)間等。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)保藥品使用上存在不合理替代現(xiàn)象，將醫(yī)保目錄內(nèi)高價(jià)藥品替換為目錄外藥品，以獲取更高利潤。1.請分析該醫(yī)院這些行為對醫(yī)?；鸷突颊呖赡墚a(chǎn)生的影響。2.針對該醫(yī)院的問題，醫(yī)保部門應(yīng)采取哪些措施進(jìn)行監(jiān)管和糾正？論述題（共15分）（總共1題，每題15分，請結(jié)合所學(xué)知識(shí)，論述相關(guān)觀點(diǎn)。）論述當(dāng)前我國醫(yī)保管理在應(yīng)對人口老齡化方面面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對策略。材料分析題（共10分）（總共2題，每題5分，請閱讀材料，回答問題。）材料：近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)保領(lǐng)域也在積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式。通過線上平臺(tái)，參保人員可以方便地查詢醫(yī)保信息、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，如在線繳費(fèi)、異地就醫(yī)備案等。同時(shí)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開展了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，并逐步納入醫(yī)保支付范圍。1.分析“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對醫(yī)保管理的積極意義。2.請你對進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式提出一些建議。答案：第I卷1.D2.C3.B4.D5.C6.D7.D8.B第II卷簡答題1.要平衡醫(yī)保基金保障水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升之間的關(guān)系，首先需合理確定醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，確?；鹩蟹€(wěn)定來源。在醫(yī)保支付政策上，科學(xué)設(shè)定報(bào)銷比例、起付線和封頂線等，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，防止過度醫(yī)療和不合理用藥。建立醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的協(xié)同評(píng)價(jià)機(jī)制，將服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)保定點(diǎn)考核，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)保障基金合理使用。案例分析題1.對醫(yī)?；鸬挠绊懀哼^度醫(yī)療行為和不合理藥品替代會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金不必要的支出增加，造成基金浪費(fèi)。對患者的影響：過度檢查增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間影響患者正常生活和工作，不合理藥品替代可能影響治療效果，損害患者健康。2.醫(yī)保部門應(yīng)采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式，加強(qiáng)對醫(yī)院診療行為和藥品使用的監(jiān)管。對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)費(fèi)用，并根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處罰。建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用情況。加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保管理人員和醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其醫(yī)保政策執(zhí)行能力和規(guī)范診療意識(shí)。論述題挑戰(zhàn)：人口老齡化使老年人口醫(yī)療需求增加，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?。老年人慢性病患病率高，長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，對醫(yī)保保障水平要求更高。醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來新的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)需不斷調(diào)整。老年人群體就醫(yī)便利性需求特殊，傳統(tǒng)醫(yī)保服務(wù)模式需改進(jìn)。應(yīng)對策略：完善醫(yī)保籌資機(jī)制，拓寬籌資渠道，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化醫(yī)保待遇政策，建立與老齡化相適應(yīng)的保障體系，如提高慢性病保障水平。加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，提高基金使用效率。推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，發(fā)展老年友好型醫(yī)療服務(wù)。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，方便老年人就醫(yī)結(jié)算。材料分析題1.積極意義：方便參保人員查詢信息和辦理業(yè)務(wù)，提高醫(yī)保服務(wù)效率和透明度。拓展醫(yī)保服務(wù)渠道，打破地域限制，方便異地就醫(yī)備案等。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)可及性。有利于醫(yī)保部門加強(qiáng)信息化管理，提高監(jiān)管精準(zhǔn)度。2.建議：加強(qiáng)平臺(tái)安全建設(shè)，保障參保人員信