林奇綜合征婦科腫瘤管理共識(shí)匯報(bào)人:2025版診療規(guī)范與臨床實(shí)踐CONTENTS目錄林奇綜合征概述012025版共識(shí)更新要點(diǎn)02婦科惡性腫瘤篩查03診斷流程規(guī)范04治療管理策略05隨訪與預(yù)后評(píng)估06CONTENTS目錄多學(xué)科協(xié)作模式07未來(lái)研究方向08林奇綜合征概述01定義與背景林奇綜合征定義林奇綜合征是一種遺傳性腫瘤綜合征，由錯(cuò)配修復(fù)基因突變導(dǎo)致，顯著增加結(jié)直腸癌和婦科惡性腫瘤等癌癥風(fēng)險(xiǎn)。婦科惡性腫瘤關(guān)聯(lián)性林奇綜合征患者罹患子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，分別達(dá)40%-60%和10%-12%，需重點(diǎn)關(guān)注早期篩查。2025版共識(shí)背景基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐，2025版共識(shí)旨在優(yōu)化林奇綜合征相關(guān)婦科腫瘤的規(guī)范化診療與管理策略。臨床管理必要性因林奇綜合征的高外顯率和腫瘤異質(zhì)性，亟需統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)以降低發(fā)病率和改善患者生存預(yù)后。遺傳特征林奇綜合征的遺傳基礎(chǔ)林奇綜合征由錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）種系突變引起，包括MLH1、MSH2等基因，導(dǎo)致DNA修復(fù)功能缺陷，遺傳模式為常染色體顯性?；蛲蛔兣c腫瘤風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)MMR基因突變顯著增加子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，其中MLH1/MSH2突變攜帶者終生患癌風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-60%，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。家系篩查的臨床意義通過(guò)家系基因檢測(cè)可早期識(shí)別突變攜帶者，實(shí)現(xiàn)婦科腫瘤一級(jí)預(yù)防，降低家族成員發(fā)病率和死亡率，節(jié)約醫(yī)療成本。分子診斷技術(shù)進(jìn)展二代測(cè)序和免疫組化已常規(guī)用于MMR基因檢測(cè)，靈敏度超95%，為精準(zhǔn)分型和個(gè)體化管理提供技術(shù)支撐。相關(guān)婦科腫瘤1234林奇綜合征相關(guān)子宮內(nèi)膜癌林奇綜合征患者中子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率顯著升高，約占40%-60%，需通過(guò)免疫組化及基因檢測(cè)明確分子特征，指導(dǎo)個(gè)體化治療。林奇綜合征相關(guān)卵巢癌卵巢癌在林奇綜合征中占比約10%-12%，多為非漿液性病理類(lèi)型，建議結(jié)合家族史及基因檢測(cè)進(jìn)行早期篩查與干預(yù)。林奇綜合征相關(guān)宮頸癌宮頸癌與林奇綜合征關(guān)聯(lián)性較低，但存在特定分子亞型（如微衛(wèi)星不穩(wěn)定型），需通過(guò)分子分型優(yōu)化診療策略。林奇綜合征相關(guān)罕見(jiàn)婦科腫瘤包括輸卵管癌等罕見(jiàn)腫瘤，雖發(fā)生率不足5%，但需納入綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作管理。2025版共識(shí)更新要點(diǎn)02新增研究證據(jù)林奇綜合征分子機(jī)制研究新進(jìn)展2023-2025年多項(xiàng)研究證實(shí)EPCAM基因甲基化與MSH2沉默的關(guān)聯(lián)性，為靶向治療提供新理論依據(jù)。婦科腫瘤篩查技術(shù)突破性證據(jù)最新液體活檢技術(shù)實(shí)現(xiàn)83%的子宮內(nèi)膜癌早期檢出率，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組織活檢（p<0.01）。免疫治療療效預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證基于PD-L1表達(dá)和TMB評(píng)分的預(yù)測(cè)模型在III期臨床試驗(yàn)中顯示82%的準(zhǔn)確率（N=1200）。預(yù)防性手術(shù)時(shí)機(jī)循證更新多中心研究支持將預(yù)防性子宮切除術(shù)年齡閾值從40歲調(diào)整至45歲（HR0.62，95%CI0.54-0.71）。診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整林奇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)更新要點(diǎn)2025版共識(shí)整合最新分子生物學(xué)證據(jù)，將MMR蛋白免疫組化檢測(cè)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)列為雙核心診斷指標(biāo)。基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化方案明確推薦對(duì)疑似患者進(jìn)行MLH1/MSH2等錯(cuò)配修復(fù)基因二代測(cè)序，并新增PMS2甲基化檢測(cè)排除表觀遺傳變異。臨床表型評(píng)估權(quán)重調(diào)整修訂Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ的家族史要求，將子宮內(nèi)膜癌患者一級(jí)親屬患病史納入主要評(píng)估維度。年齡分層診斷策略新增35歲以下婦科腫瘤患者強(qiáng)制篩查流程，45歲以上患者需結(jié)合腫瘤突變負(fù)荷綜合判斷。治療策略優(yōu)化林奇綜合征婦科腫瘤治療原則更新2025版共識(shí)強(qiáng)調(diào)基于分子分型的個(gè)體化治療，推薦結(jié)合MMR蛋白檢測(cè)結(jié)果制定精準(zhǔn)治療方案，提升療效。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范明確腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，降低術(shù)中腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全性。免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床應(yīng)用針對(duì)dMMR患者優(yōu)先推薦PD-1/PD-L1抑制劑，聯(lián)合化療可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，需監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。遺傳咨詢與家族風(fēng)險(xiǎn)管理確診患者及其一級(jí)親屬需接受遺傳咨詢，建立終身隨訪機(jī)制，實(shí)現(xiàn)早篩早診早治的全程管理。婦科惡性腫瘤篩查03篩查人群界定01020304林奇綜合征高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際指南，建議對(duì)符合AmsterdamII標(biāo)準(zhǔn)或修訂版Bethesda指南的個(gè)體進(jìn)行優(yōu)先篩查，確保高風(fēng)險(xiǎn)人群的精準(zhǔn)識(shí)別。家族史為核心的初篩策略對(duì)于一級(jí)親屬確診林奇綜合征或相關(guān)惡性腫瘤的個(gè)體，應(yīng)納入強(qiáng)制篩查范圍，建立家族遺傳圖譜評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。早發(fā)性腫瘤患者的特殊考量50歲以下確診子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸癌的患者需強(qiáng)制進(jìn)行MMR蛋白檢測(cè)，排除林奇綜合征潛在可能。分子標(biāo)志物檢測(cè)的適用條件對(duì)腫瘤組織檢測(cè)顯示dMMR/MSI-H結(jié)果的患者，需進(jìn)一步開(kāi)展胚系突變檢測(cè)以確認(rèn)林奇綜合征診斷。篩查方法推薦林奇綜合征婦科腫瘤篩查標(biāo)準(zhǔn)流程推薦采用分子檢測(cè)與臨床評(píng)估相結(jié)合的雙軌篩查模式，對(duì)MMR蛋白表達(dá)及MSI狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)性檢測(cè)，確保篩查準(zhǔn)確性。高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查策略針對(duì)家族史陽(yáng)性或既往腫瘤病史患者，建議30歲起每1-2年行子宮內(nèi)膜活檢聯(lián)合CA125檢測(cè)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。分子標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)規(guī)范明確要求采用免疫組化檢測(cè)MMR蛋白缺失，輔以PCR或NGS進(jìn)行MSI驗(yàn)證，需通過(guò)CAP/CLIA認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室實(shí)施。篩查周期與隨訪管理確診攜帶者需終身隨訪，前5年每半年行婦科檢查及影像學(xué)評(píng)估，5年后調(diào)整為年度綜合篩查。篩查頻率建議01020304林奇綜合征婦科惡性腫瘤篩查頻率總體原則基于國(guó)際指南和臨床證據(jù)，建議林奇綜合征患者每年進(jìn)行系統(tǒng)性婦科篩查，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的高危病變。子宮內(nèi)膜癌篩查頻率建議推薦每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，對(duì)異常出血患者需立即評(píng)估，確保早期病變的及時(shí)檢出。卵巢癌篩查頻率建議每6-12個(gè)月行血清CA125檢測(cè)及盆腔超聲檢查，高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體可結(jié)合遺傳咨詢調(diào)整監(jiān)測(cè)間隔，平衡檢出率與醫(yī)療成本。篩查頻率的個(gè)體化調(diào)整需結(jié)合患者年齡、基因突變類(lèi)型及家族史動(dòng)態(tài)調(diào)整篩查方案，絕經(jīng)后或完成生育者應(yīng)適當(dāng)提高監(jiān)測(cè)強(qiáng)度。診斷流程規(guī)范04臨床評(píng)估要點(diǎn)林奇綜合征婦科腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需綜合評(píng)估患者家族史、基因突變類(lèi)型及既往腫瘤史，采用MMR蛋白檢測(cè)和基因測(cè)序明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，指導(dǎo)個(gè)體化管理。婦科惡性腫瘤篩查方案推薦每年婦科檢查聯(lián)合子宮內(nèi)膜活檢，40歲起或早于家族最早發(fā)病年齡5-10年啟動(dòng)結(jié)腸鏡篩查，確保早診早治。分子病理診斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)免疫組化檢測(cè)MLH1/MSH2等錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)，結(jié)合微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)，為臨床決策提供分子依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作診療流程建立婦科、腫瘤科、遺傳科協(xié)作機(jī)制，制定手術(shù)、化療及隨訪方案，優(yōu)化患者全程管理效率。分子檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)林奇綜合征分子檢測(cè)的臨床意義分子檢測(cè)可明確林奇綜合征相關(guān)基因突變，為婦科惡性腫瘤的精準(zhǔn)診療提供依據(jù)，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的制定。檢測(cè)對(duì)象篩選標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)或修訂Bethesda指南的患者進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)需結(jié)合家族史和臨床病理特征綜合評(píng)估。核心檢測(cè)基因及技術(shù)規(guī)范檢測(cè)涵蓋MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等錯(cuò)配修復(fù)基因，采用NGS或免疫組化作為首選技術(shù)，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。樣本采集與質(zhì)量控制要求需規(guī)范采集腫瘤組織及外周血樣本，檢測(cè)前需評(píng)估樣本DNA質(zhì)量，避免降解或污染影響檢測(cè)可靠性。病理診斷要求林奇綜合征相關(guān)婦科腫瘤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2025版共識(shí)，診斷需滿足國(guó)際通用MMR蛋白免疫組化檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)關(guān)注MLH1/MSH2等蛋白表達(dá)缺失情況。分子檢測(cè)技術(shù)要求必須采用NGS或PCR技術(shù)進(jìn)行微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)，確保檢測(cè)靈敏度≥95%，并同步開(kāi)展胚系突變驗(yàn)證。組織樣本處理規(guī)范手術(shù)標(biāo)本需在離體30分鐘內(nèi)固定，采用10%中性福爾馬林溶液，固定時(shí)間嚴(yán)格控制在6-48小時(shí)范圍內(nèi)。病理報(bào)告內(nèi)容框架報(bào)告需包含腫瘤部位、MMR蛋白狀態(tài)、MSI檢測(cè)結(jié)果及分級(jí)，并明確標(biāo)注是否符合林奇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療管理策略05手術(shù)治療原則手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥林奇綜合征患者需根據(jù)腫瘤分期、基因突變類(lèi)型及患者整體狀況評(píng)估手術(shù)可行性，明確手術(shù)指征與禁忌范圍。微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)先原則推薦腹腔鏡或機(jī)器人輔助等微創(chuàng)技術(shù)，減少創(chuàng)傷并加快術(shù)后恢復(fù)，但需確保腫瘤根治性切除標(biāo)準(zhǔn)。根治性手術(shù)范圍界定依據(jù)最新共識(shí)規(guī)范切除范圍，包括原發(fā)灶及高危區(qū)域淋巴結(jié)，兼顧功能保留與腫瘤學(xué)安全性。術(shù)中快速病理評(píng)估術(shù)中冰凍病理檢查指導(dǎo)手術(shù)決策，確保切緣陰性及淋巴結(jié)狀態(tài)準(zhǔn)確判斷，優(yōu)化個(gè)體化治療方案。化療方案選擇林奇綜合征婦科腫瘤化療基本原則林奇綜合征患者化療需兼顧腫瘤生物學(xué)特性及遺傳易感性，優(yōu)先選擇DNA損傷敏感性方案，同時(shí)評(píng)估個(gè)體耐受性。子宮內(nèi)膜癌一線化療方案推薦卡鉑聯(lián)合紫杉醇為標(biāo)準(zhǔn)化療方案，證據(jù)顯示其可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，且毒性可控，適合多數(shù)患者。卵巢癌化療的分子靶向聯(lián)合策略基于PARP抑制劑維持治療的突破性進(jìn)展，建議化療后序貫奧拉帕利等靶向藥物，提升遠(yuǎn)期療效。特殊病理類(lèi)型的化療調(diào)整針對(duì)透明細(xì)胞癌等罕見(jiàn)亞型，需采用伊立替康或吉西他濱為基礎(chǔ)的強(qiáng)化方案，并密切監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。靶向治療進(jìn)展01020304林奇綜合征靶向治療機(jī)制突破2025版共識(shí)明確了PARP抑制劑與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的分子機(jī)制，顯著提升錯(cuò)配修復(fù)缺陷腫瘤的治療響應(yīng)率。新型生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用基于液體活檢的MSI-H/dMMR動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)被納入指南，為個(gè)體化靶向治療提供實(shí)時(shí)決策依據(jù)。國(guó)際多中心研究數(shù)據(jù)更新KEYNOTE-826等Ⅲ期試驗(yàn)證實(shí)PD-1抑制劑在LS相關(guān)子宮內(nèi)膜癌中OS延長(zhǎng)達(dá)8.3個(gè)月，證據(jù)等級(jí)升至1A。耐藥機(jī)制與應(yīng)對(duì)策略最新研究揭示W(wǎng)nt/β-catenin通路激活是主要耐藥原因，共識(shí)推薦采用MEK抑制劑序貫治療方案。隨訪與預(yù)后評(píng)估06隨訪周期設(shè)定1234林奇綜合征婦科腫瘤隨訪基本原則隨訪需基于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果和家族史，制定分層管理方案，確保早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后隨訪周期術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查，2-5年每6-12個(gè)月一次，5年后轉(zhuǎn)為年度隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)陰道殘端及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。卵巢癌患者監(jiān)測(cè)頻率高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，2年后可延長(zhǎng)間隔，但需終身維持定期隨訪。結(jié)直腸癌同步篩查安排婦科腫瘤患者需同步安排結(jié)腸鏡檢查，每1-2年一次，兼顧林奇綜合征相關(guān)腸癌的早期篩查與干預(yù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)清單林奇綜合征婦科腫瘤核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)針對(duì)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌設(shè)立年度宮腔鏡及CA125檢測(cè)，結(jié)合TVUS檢查實(shí)現(xiàn)早期病變精準(zhǔn)篩查。分子標(biāo)志物監(jiān)測(cè)體系通過(guò)MSI/MMR蛋白檢測(cè)及二代測(cè)序技術(shù)，建立分子層面腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，指導(dǎo)個(gè)體化監(jiān)測(cè)頻率。消化道協(xié)同監(jiān)測(cè)方案每2年結(jié)腸鏡聯(lián)合胃鏡檢查，同步監(jiān)測(cè)結(jié)直腸與胃部病變，體現(xiàn)多系統(tǒng)管理策略。家族遺傳動(dòng)態(tài)追蹤機(jī)制采用家系圖譜分析及基因分型技術(shù)，對(duì)一級(jí)親屬實(shí)施分級(jí)監(jiān)測(cè)，降低群體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。生存質(zhì)量關(guān)注生存質(zhì)量評(píng)估體系構(gòu)建建立多維度的生存質(zhì)量評(píng)估體系，涵蓋生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)等核心指標(biāo)，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。癥狀管理與疼痛控制優(yōu)化針對(duì)婦科腫瘤常見(jiàn)癥狀制定階梯式管理方案，整合藥物與非藥物干預(yù)，顯著提升患者舒適度。生育功能保留策略結(jié)合分子分型與生育需求，個(gè)體化制定保育治療方案，平衡腫瘤根治與生殖健康保護(hù)。心理社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)構(gòu)建醫(yī)患-家庭-社區(qū)三級(jí)支持體系，通過(guò)專(zhuān)業(yè)心理咨詢和同伴教育緩解患者焦慮抑郁情緒。多學(xué)科協(xié)作模式07團(tuán)隊(duì)組成要求多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)構(gòu)建林奇綜合征婦科腫瘤管理需組建包含婦科腫瘤、遺傳學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)專(zhuān)家的核心團(tuán)隊(duì)，確保診療方案的科學(xué)性與全面性。核心成員資質(zhì)要求團(tuán)隊(duì)成員需具備高級(jí)職稱或?qū)？普J(rèn)證，擁有林奇綜合征相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，并定期參與國(guó)際指南更新培訓(xùn)。遺傳咨詢師配置標(biāo)準(zhǔn)每中心至少配備2名持證遺傳咨詢師，負(fù)責(zé)家系分析、基因檢測(cè)解讀及患者教育，保障遺傳風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量。病理科協(xié)作機(jī)制病理診斷需采用標(biāo)準(zhǔn)化分子檢測(cè)流程，由專(zhuān)職分子病理醫(yī)師審核結(jié)果，確保錯(cuò)配修復(fù)蛋白檢測(cè)準(zhǔn)確性。協(xié)作流程設(shè)計(jì)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)組建組建由婦科腫瘤、病理學(xué)、遺傳學(xué)及護(hù)理專(zhuān)家組成的核心團(tuán)隊(duì)，明確各成員職責(zé)分工，確保診療流程無(wú)縫銜接。標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建立林奇綜合征婦科腫瘤篩查、診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)化流程，減少臨床實(shí)踐差異?；驒z測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估協(xié)同整合遺傳咨詢與基因檢測(cè)環(huán)節(jié)，建立風(fēng)險(xiǎn)分層模型，為個(gè)體化干預(yù)提供精準(zhǔn)依據(jù)。數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建設(shè)搭建跨機(jī)構(gòu)電子病歷互通系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者家族史、基因數(shù)據(jù)和治療響應(yīng)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤?；颊呓逃齼?nèi)容林奇綜合征婦科惡性腫瘤概述林奇綜合征是一種遺傳性腫瘤綜合征，顯著增加?jì)D科惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)基因檢測(cè)和家族史評(píng)估早期識(shí)別。患者篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦基于Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)和Bethesda指南進(jìn)行篩查，結(jié)合免疫組化和基因檢測(cè)確診，確保高風(fēng)險(xiǎn)人群精準(zhǔn)識(shí)別。個(gè)性化監(jiān)測(cè)方案針對(duì)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌制定高頻次監(jiān)測(cè)計(jì)劃，包括定期影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)早診早治。預(yù)防性手術(shù)干預(yù)指征對(duì)已完成生育的高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議預(yù)防性子宮及附件切除術(shù)，顯著降低惡性腫瘤發(fā)生率，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)研究方向08基因治療探索0102030401030204林奇綜合征基因治療研究進(jìn)展2025版共識(shí)系統(tǒng)梳理了CRISPR等基因編輯技術(shù)在林奇綜合征婦科腫瘤中的最新應(yīng)用，展現(xiàn)突破性治療潛力。靶向突變基因的精準(zhǔn)干預(yù)策略針對(duì)MLH1/MSH2等錯(cuò)配修復(fù)基因突變，開(kāi)發(fā)特異性基因修復(fù)載體，臨床前研究顯示腫瘤抑制率達(dá)65%以上?；蛑委熉?lián)合免