糖尿病合并高滲狀態(tài)液體復(fù)蘇方案優(yōu)化演講人01糖尿病合并高滲狀態(tài)液體復(fù)蘇方案優(yōu)化02引言：糖尿病合并高滲狀態(tài)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與液體復(fù)蘇的核心地位03HHS的病理生理與液體復(fù)蘇的核心目標(biāo)04傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方案的局限性與臨床挑戰(zhàn)05并發(fā)癥的預(yù)防與管理：液體復(fù)蘇中的“風(fēng)險(xiǎn)防控”06總結(jié)與展望：從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變目錄01糖尿病合并高滲狀態(tài)液體復(fù)蘇方案優(yōu)化02引言：糖尿病合并高滲狀態(tài)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與液體復(fù)蘇的核心地位引言：糖尿病合并高滲狀態(tài)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與液體復(fù)蘇的核心地位在糖尿病急性并發(fā)癥的診療圖譜中，高滲狀態(tài)（HyperosmolarHyperglycemicState,HHS）雖較糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)病率低，但其病死率卻高達(dá)10%-20%，顯著高于DKA。這一臨床急癥以嚴(yán)重高血糖（通?！?3.3mmol/L）、高血漿滲透壓（≥320mOsm/kg）及脫水為主要特征，常見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，常因感染、應(yīng)激、中斷胰島素治療等誘因誘發(fā)。作為HHS治療的基石，液體復(fù)蘇的目標(biāo)不僅是糾正循環(huán)衰竭，更重要的是通過(guò)快速降低血漿滲透壓、恢復(fù)組織灌注，阻斷多器官功能損害的惡性循環(huán)。在臨床實(shí)踐中，我曾接診一位78歲男性患者，因“意識(shí)障礙3天”入院，血糖42.6mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓382mOsm/kg，初步診斷HHS。引言：糖尿病合并高滲狀態(tài)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與液體復(fù)蘇的核心地位初始補(bǔ)液方案未充分考慮到患者高齡及潛在心功能不全，補(bǔ)液速度過(guò)快后出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)緊急調(diào)整方案（減慢速度、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓）后才得以控制。這一案例讓我深刻意識(shí)到：HHS液體復(fù)蘇絕非簡(jiǎn)單的“快速補(bǔ)液”，而需基于病理生理機(jī)制、個(gè)體化差異及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的精細(xì)化管理。本文將從HHS的病理生理特征出發(fā)，系統(tǒng)分析傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方案的局限性，并提出基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03HHS的病理生理與液體復(fù)蘇的核心目標(biāo)HHS的病理生理：脫水與高滲透壓的形成機(jī)制HHS的核心病理生理改變是嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，其發(fā)生發(fā)展涉及多重機(jī)制：1.胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏：患者體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足（多為絕對(duì)缺乏，或存在胰島素抵抗），導(dǎo)致葡萄糖無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞被利用，血糖持續(xù)升高（通常＞33.3mmol/L），超過(guò)腎糖閾（約10mmol/L）后，大量葡萄糖通過(guò)尿液排出，形成“滲透性利尿”。2.滲透性利尿與脫水：每排出1g葡萄糖，需帶走0.5-1ml水分，嚴(yán)重高血糖狀態(tài)下，每日尿量可達(dá)3-5L，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量銳減?；颊咭蚩诳手袠泄δ苷系K（多見(jiàn)于老年人）或意識(shí)障礙，無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充水分，最終發(fā)展為重度脫水（脫水量可達(dá)體重的10%-15%）。HHS的病理生理：脫水與高滲透壓的形成機(jī)制3.電解質(zhì)紊亂與滲透壓失衡：滲透性利尿同時(shí)伴隨鈉、鉀、鎂、磷等電解質(zhì)丟失（每升尿液可丟失鈉50-140mmol、鉀40-60mmol），但由于脫水導(dǎo)致的血液濃縮，血清鈉濃度可能正常、升高或降低（取決于失水與失鈉的比例）。血漿滲透壓主要取決于血糖、血鈉和尿素氮，其計(jì)算公式為：有效滲透壓（mOsm/kg）=2×血鈉（mmol/L）+血糖（mmol/L）。當(dāng)有效滲透壓≥320mOsm/kg時(shí)，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，這是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（如意識(shí)障礙、抽搐）及多器官功能損害的關(guān)鍵機(jī)制。液體復(fù)蘇的核心目標(biāo)：從“糾正脫水”到“優(yōu)化內(nèi)環(huán)境”0504020301基于上述病理生理特征，HHS液體復(fù)蘇的核心目標(biāo)可概括為以下四點(diǎn)，且需在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)平衡：1.快速恢復(fù)有效循環(huán)容量：糾正低血容量性休克，維持重要臟器（心、腦、腎）的灌注壓，預(yù)防多器官功能衰竭（如急性腎損傷、腦梗死）。2.逐步降低血漿滲透壓：通過(guò)補(bǔ)充水分稀釋血液，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，使血漿滲透壓以每小時(shí)下降3-5mOsm/kg的速度平穩(wěn)降低，避免滲透壓驟降引發(fā)的腦水腫。3.糾正電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)液過(guò)程中同步補(bǔ)充鈉、鉀等電解質(zhì)，維持細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)平衡，避免因電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）誘發(fā)心律失常或呼吸肌麻痹。4.為胰島素治療創(chuàng)造條件：充分的液體復(fù)蘇可改善外周血液循環(huán)，提高胰島素的敏感性，加速葡萄糖的利用，避免胰島素治療過(guò)程中因血糖下降過(guò)快導(dǎo)致的滲透壓失衡。04傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方案的局限性與臨床挑戰(zhàn)傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方案的局限性與臨床挑戰(zhàn)盡管液體復(fù)蘇是HHS治療的共識(shí)，但傳統(tǒng)方案在補(bǔ)液時(shí)機(jī)、液體選擇、速度控制等方面存在諸多局限，導(dǎo)致治療效果不佳或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。結(jié)合臨床案例與文獻(xiàn)分析，其局限性主要體現(xiàn)在以下四方面：補(bǔ)液時(shí)機(jī)：延遲啟動(dòng)與“過(guò)度等待”部分臨床醫(yī)生因擔(dān)心補(bǔ)液加重心臟負(fù)荷，或需等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如滲透壓、電解質(zhì)）才啟動(dòng)補(bǔ)液，導(dǎo)致治療延遲。研究表明，HHS患者從發(fā)病到接受有效治療的時(shí)間每延長(zhǎng)1小時(shí)，病死率增加7%。以我科曾收治的1例HHS患者為例，因首診醫(yī)院等待血糖結(jié)果2小時(shí)才開(kāi)始補(bǔ)液，入院時(shí)已合并急性腎損傷（肌酐256μmol/L），雖經(jīng)積極搶救，但仍遺留慢性腎功能不全。液體選擇：成分單一與“一刀切”傳統(tǒng)方案多采用“0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）為主”，未根據(jù)患者血鈉水平調(diào)整液體種類(lèi)，導(dǎo)致潛在風(fēng)險(xiǎn)：-對(duì)于高鈉血癥患者（血鈉＞145mmol/L）：生理鹽水（鈉濃度154mmol/L）會(huì)進(jìn)一步升高血鈉和滲透壓，加重細(xì)胞內(nèi)脫水；-對(duì)于低鈉血癥患者（血鈉＜135mmol/L）：若血漿滲透壓主要由高血糖導(dǎo)致（“高血糖性低鈉血癥”），使用生理鹽水可能稀釋血鈉，但若同時(shí)存在真性低鈉（如抗利尿激素分泌異常綜合征），則需限制鈉攝入。補(bǔ)液速度：缺乏個(gè)體化與“過(guò)快或過(guò)慢”傳統(tǒng)方案常采用“第一個(gè)小時(shí)補(bǔ)液1000-1500ml，后續(xù)每小時(shí)250-500ml”的固定模式，未考慮患者年齡、心功能、脫水程度等因素：-老年患者或合并心功能不全者：快速補(bǔ)液易誘發(fā)肺水腫，如我科曾有一例70歲合并陳舊性心梗的HHS患者，因按“1000ml/小時(shí)”補(bǔ)液，2小時(shí)后出現(xiàn)急性左心衰（咳粉紅色泡沫痰、血氧飽和度降至85%）；-重度脫水年輕患者：補(bǔ)液速度過(guò)慢（如＜250ml/小時(shí)）無(wú)法快速糾正循環(huán)衰竭，可能導(dǎo)致腎前性急性腎損傷。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：靜態(tài)評(píng)估與“缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整”傳統(tǒng)方案多依賴(lài)“入院時(shí)血鈉、滲透壓”等靜態(tài)指標(biāo)制定補(bǔ)液計(jì)劃，而未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓（CVP）、血滲透壓、電解質(zhì)等變化，導(dǎo)致補(bǔ)液量與實(shí)際需求不匹配。例如，部分患者在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)尿量增加（提示腎功能恢復(fù)），但未及時(shí)減少補(bǔ)液量，導(dǎo)致水中毒；或滲透壓已降至安全范圍（＜300mOsm/kg），仍繼續(xù)快速補(bǔ)液，增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。四、HHS液體復(fù)蘇方案的優(yōu)化策略：基于循證與個(gè)體化的精細(xì)化管理針對(duì)傳統(tǒng)方案的局限性，結(jié)合近年國(guó)際指南（如美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)ADA、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)EASD）及臨床研究證據(jù)，本文提出以下優(yōu)化策略，核心為“個(gè)體化評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、分階段調(diào)整”。優(yōu)化第一步：快速評(píng)估與啟動(dòng)時(shí)機(jī)——“黃金1小時(shí)”原則1.診斷與評(píng)估的同步啟動(dòng)：HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血糖≥33.3mmol/L、血漿滲透壓≥320mOsm/kg、有效滲透壓＞320mOsm/kg、無(wú)顯著酮癥（血酮＜3.0mmol/L或尿酮陰性）。一旦懷疑HHS，無(wú)需等待所有實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，立即啟動(dòng)補(bǔ)液，同時(shí)完善血常規(guī)、生化（血糖、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觯?、血酮、尿常?guī)等檢查。2.個(gè)體化脫水程度評(píng)估：-臨床表現(xiàn)：皮膚彈性差、眼窩凹陷、黏膜干燥提示中度脫水（失水量5%-10%）；血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、四肢濕冷提示重度脫水（失水量＞10%）；優(yōu)化第一步：快速評(píng)估與啟動(dòng)時(shí)機(jī)——“黃金1小時(shí)”原則-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血尿素氮（BUN）＞20mmol/L、血鈉＞150mmol/L、血細(xì)胞比容（HCT）男性＞50%、女性＞45%提示重度脫水；-有條件者可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需快速補(bǔ)液；CVP＞12cmH?O提示容量負(fù)荷過(guò)重，需減慢補(bǔ)液速度。3.“黃金1小時(shí)”補(bǔ)液目標(biāo)：對(duì)于重度脫水（收縮壓＜90mmHg或意識(shí)障礙）患者，第一個(gè)小時(shí)補(bǔ)充1000-1500ml液體（20ml/kg體重）；對(duì)于中度脫水且血壓穩(wěn)定者，第一個(gè)小時(shí)補(bǔ)充500-1000ml液體?？焖傺a(bǔ)液可迅速恢復(fù)循環(huán)容量，改善組織灌注，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。優(yōu)化第二步：液體種類(lèi)選擇——“根據(jù)血鈉，分類(lèi)施策”液體種類(lèi)的選擇需基于患者血鈉水平和血漿滲透壓成分，核心原則是“補(bǔ)充低滲液體以降低滲透壓，同時(shí)避免過(guò)度稀釋血鈉”。1.高鈉血癥患者（血鈉＞145mmol/L，或有效滲透壓主要由高血糖導(dǎo)致）：首選0.45%氯化鈉溶液（低滲鹽水），鈉濃度為77mmol/L，可快速降低血漿滲透壓。但需注意：-低滲鹽水的滲透壓為77mOsm/kg，遠(yuǎn)低于血漿滲透壓（＞320mOsm/kg），大量輸注可能導(dǎo)致溶血，故需通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注，或與生理鹽水交替使用；-對(duì)于血鈉＞160mmol/L的嚴(yán)重高鈉患者，可考慮使用5%葡萄糖溶液+0.45%氯化鈉（如500ml5%葡萄糖+250ml0.45%氯化鈉），在降低滲透壓的同時(shí)避免血糖下降過(guò)快。優(yōu)化第二步：液體種類(lèi)選擇——“根據(jù)血鈉，分類(lèi)施策”2.正常血鈉患者（血鈉135-145mmol/L）：首選0.9%氯化鈉溶液，鈉濃度154mmol/L，可同時(shí)補(bǔ)充鈉和水，糾正細(xì)胞外液低滲狀態(tài)。但當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，需轉(zhuǎn)換為5%葡萄糖溶液+胰島素（按2-4g葡萄糖:1U胰島素），避免低血糖。3.低鈉血癥患者（血鈉＜135mmol/L）：需區(qū)分“高血糖性低鈉血癥”與“真性低鈉血癥”：-高血糖性低鈉血癥：因高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓升高，水分從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，稀釋血鈉。此時(shí)血鈉雖低，但實(shí)際體內(nèi)總鈉量可能正常或減少，治療應(yīng)以補(bǔ)充水分為主，可使用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液（若合并低滲性低鈉）；優(yōu)化第二步：液體種類(lèi)選擇——“根據(jù)血鈉，分類(lèi)施策”-真性低鈉血癥：如抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），需限制水分?jǐn)z入（＜1000ml/天），并使用高滲鹽水（3%氯化鈉）糾正低鈉，但需緩慢提升血鈉（每小時(shí)＜0.5mmol/L），避免脫髓鞘病變。優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容補(bǔ)液速度需根據(jù)脫水程度、心功能、尿量、滲透壓變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免“一刀切”。以下為分階段補(bǔ)液策略：-目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)容量，收縮壓維持在＞90mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h，CVP維持在5-12cmH?O。-速度：重度脫水（休克或意識(shí)障礙）1000-1500ml/小時(shí)；中度脫水（血壓穩(wěn)定）500-1000ml/小時(shí)。-監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率；每小時(shí)記錄尿量；每2小時(shí)檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、滲透壓。1.第一階段（啟動(dòng)后0-6小時(shí)）：快速擴(kuò)容，糾正休克優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”2.第二階段（6-24小時(shí)）：緩慢脫水，降低滲透壓-目標(biāo)：血漿滲透壓每小時(shí)下降3-5mOsm/kg，24小時(shí)內(nèi)下降幅度不超過(guò)50%（避免腦水腫）。-速度：根據(jù)尿量和滲透壓調(diào)整，一般為250-500ml/小時(shí)（成人）。若尿量＞200ml/h，可維持原速度；若尿量＜100ml/h，需評(píng)估腎前性因素（如容量不足）或腎性因素（如急性腎損傷），必要時(shí)加用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）。-注意：當(dāng)滲透壓降至300mOsm/kg以下時(shí)，需減慢補(bǔ)液速度（如150-250ml/小時(shí)），并轉(zhuǎn)換為含葡萄糖的液體（避免低血糖）。優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”第三階段（24小時(shí)后）：維持平衡，糾正內(nèi)環(huán)境-目標(biāo)：維持血容量穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥），血糖控制在10-13.9mmol/L。-速度：根據(jù)生理需要量（約1500-2000ml/天）和繼續(xù)丟失量（如腹瀉、嘔吐）調(diào)整，一般為100-200ml/小時(shí)。-電解質(zhì)補(bǔ)充：每排尿1L，需補(bǔ)充鉀40-60mmol（以氯化鉀為主，若合并低磷血癥，可補(bǔ)充磷酸鉀），維持血鉀＞3.5mmol/L、血磷＞0.8mmol/L。（四）優(yōu)化第四步：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與多指標(biāo)評(píng)估——“從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，從宏觀到微觀”液體復(fù)蘇的成功與否依賴(lài)于實(shí)時(shí)、多維度監(jiān)測(cè)，以下為關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義：優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”循環(huán)功能監(jiān)測(cè)-無(wú)創(chuàng)指標(biāo)：血壓、心率、呼吸頻率、皮膚溫度、尿量（最簡(jiǎn)單且有效的指標(biāo)，＞0.5ml/kg/h提示灌注良好）；-有創(chuàng)指標(biāo)：對(duì)于合并心功能不全、休克或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者，建議放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP（指導(dǎo)容量管理）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO?，＞70%提示氧供充足）。優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”滲透壓與血糖監(jiān)測(cè)-血漿滲透壓：每2-4小時(shí)檢測(cè)1次，確保每小時(shí)下降3-5mOsm/kg，若下降過(guò)快（＞10mOsm/kg/小時(shí)），需減慢補(bǔ)液速度或暫停胰島素輸注；-血糖：每小時(shí)檢測(cè)1次，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將胰島素劑量調(diào)整為0.02-0.05U/kg/h，并補(bǔ)充5%葡萄糖溶液（避免低血糖）。優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”電解質(zhì)監(jiān)測(cè)21-血鈉：每4-6小時(shí)檢測(cè)1次，糾正速度不宜過(guò)快（每小時(shí)＜0.5mmol/L），避免滲透性脫髓鞘；-血鎂、血磷：若合并低鎂血癥（＜0.7mmol/L），需補(bǔ)充硫酸鎂（2-4g靜脈注射）；低磷血癥（＜0.8mmol/L）可補(bǔ)充磷酸鉀溶液（10-20mmol/天）。-血鉀：每2-4小時(shí)檢測(cè)1次，胰島素治療會(huì)使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，即使血鉀正常，也需預(yù)防性補(bǔ)鉀（見(jiàn)“第三階段”補(bǔ)液策略）；3優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)-意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射等，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重，需警惕腦水腫（滲透壓下降過(guò)快或血糖下降過(guò)快導(dǎo)致），立即停止補(bǔ)液，給予甘露醇（1-2g/kg靜脈滴注）或高滲鹽水（3%氯化鈉250ml靜脈滴注）。（五）優(yōu)化第五步：特殊人群的個(gè)體化管理——“因人而異，精準(zhǔn)施策”HHS多見(jiàn)于老年及合并多種疾病的患者，需根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整方案：1.老年患者（＞65歲）-特點(diǎn)：心腎功能減退、口渴中樞敏感度降低、合并癥多（如高血壓、冠心病、慢性腎?。?策略：優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)-胰島素劑量從小劑量開(kāi)始（0.05U/kg/h），避免低血糖。04-密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量，預(yù)防肺水腫和腎損傷；03-避免使用低滲鹽水（易誘發(fā)低鈉血癥），首選生理鹽水或平衡鹽溶液；02-減慢補(bǔ)液速度（第一階段500-1000ml/小時(shí)，第二階段100-250ml/小時(shí)）；01優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”合并心功能不全者-特點(diǎn)：心臟儲(chǔ)備功能下降，快速補(bǔ)液易誘發(fā)急性左心衰；-策略：-初始補(bǔ)液量減半（第一階段500-750ml/小時(shí)），同時(shí)使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）；-監(jiān)測(cè)CVP（維持在8-10cmH?O）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP，若放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管）；-優(yōu)先使用平衡鹽溶液（如乳酸林格液），減少鈉負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)。優(yōu)化第三步：補(bǔ)液速度控制——“動(dòng)態(tài)調(diào)整，分階段實(shí)施”合并心功能不全者3.合并慢性腎病者（eGFR＜60ml/min/1.73m2）-特點(diǎn)：腎臟濃縮和稀釋功能下降，電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)高；-策略：-避免使用低滲鹽水（易導(dǎo)致水中毒），首選生理鹽水或5%葡萄糖溶液；-根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，若尿量＜400ml/天，需限制液體入量（前一日尿量+500ml）；-胰島素劑量需根據(jù)血糖調(diào)整（避免蓄積導(dǎo)致的低血糖），同時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮變化。05并發(fā)癥的預(yù)防與管理：液體復(fù)蘇中的“風(fēng)險(xiǎn)防控”并發(fā)癥的預(yù)防與管理：液體復(fù)蘇中的“風(fēng)險(xiǎn)防控”液體復(fù)蘇過(guò)程中，HHS患者易出現(xiàn)腦水腫、低血糖、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，需早期識(shí)別并積極處理。腦水腫：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率＞50%1.高危因素：年輕患者、初始滲透壓＞380mOsm/kg、滲透壓下降速度＞10mOsm/kg/小時(shí)、血糖下降過(guò)快（＞5mmol/L/小時(shí)）；2.臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、抽搐；3.預(yù)防措施：-控制滲透壓下降速度（每小時(shí)3-5mOsm/kg）；-血糖降至13.9mmol/L時(shí)補(bǔ)充葡萄糖溶液，避免血糖下降過(guò)快；-避免使用低滲鹽水（對(duì)于高鈉血癥患者，即使使用低滲鹽水，速度也不宜過(guò)快）；腦水腫：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率＞50%CBDA-給予甘露醇（1-2g/kg靜脈滴注，20分鐘內(nèi)滴完），必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)；-抬高床頭30，保持呼吸道通暢。-立即停止補(bǔ)液和胰島素輸注；-過(guò)度通氣（維持PaCO?在25-30mmHg），降低顱內(nèi)壓；ABCD4.處理措施：低血糖：胰島素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥1.高危因素：胰島素劑量過(guò)大、補(bǔ)液不足、進(jìn)食減少、肝腎功能不全；2.臨床表現(xiàn)：心慌、出汗、手抖、饑餓感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐；3.預(yù)防措施：-血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將胰島素劑量減至0.02-0.05U/kg/h；-同時(shí)補(bǔ)充5%葡萄糖溶液（按2-4g葡萄糖:1U胰島素）；-每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖＜3.9mmol/L；4.處理措施：-神志清醒者給予口服15-20g碳水化合物（如葡萄糖片、果汁）；-神志不清者給予50%葡萄糖溶液40-60ml靜脈注射，隨后10%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注維持。電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥最常