作為腫瘤診療領(lǐng)域的核心指導(dǎo)性文件，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）直腸癌指南的年度更新始終聚焦循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐需求的動(dòng)態(tài)平衡。2024版指南基于近3年國(guó)際多中心Ⅲ期研究成果、真實(shí)世界數(shù)據(jù)及國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐反饋，對(duì)直腸癌的分期評(píng)估、多學(xué)科診療（MDT）、治療策略、全程管理等維度進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，為臨床提供更精準(zhǔn)、個(gè)體化的診療路徑。一、更新背景與核心方向指南更新的核心驅(qū)動(dòng)力來(lái)自兩方面：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的迭代（如免疫治療長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)、新輔助治療模式創(chuàng)新）與臨床需求的升級(jí)（如功能保護(hù)、精準(zhǔn)分層、全程管理精細(xì)化）。本次更新重點(diǎn)回應(yīng)了三大臨床關(guān)切：如何通過(guò)分子分型與影像組學(xué)實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)分層”，避免過(guò)度/不足治療；如何在根治腫瘤的同時(shí)，最大化保留患者肛門(mén)、泌尿及性功能；如何通過(guò)MDT與全程管理，提升患者生存質(zhì)量與長(zhǎng)期預(yù)后。二、分期評(píng)估體系的優(yōu)化1.影像診斷的精細(xì)化MRI的核心價(jià)值：高分辨率MRI成為局部進(jìn)展期直腸癌T/N分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，新增環(huán)周切緣（CRM）、系膜完整性、神經(jīng)侵犯的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層（如CRM陽(yáng)性患者需強(qiáng)化新輔助治療）。PET-CT的應(yīng)用指征：從“疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”擴(kuò)展至“常規(guī)影像陰性但腫瘤標(biāo)志物異常升高、或dMMR/MSI-H型患者排查隱匿轉(zhuǎn)移”。2.病理與分子診斷的拓展分子分型的臨床價(jià)值：MSI/MMR狀態(tài)檢測(cè)從“晚期/轉(zhuǎn)移性”擴(kuò)展至Ⅱ/Ⅲ期患者（指導(dǎo)輔助免疫治療選擇）；RAS/BRAF突變檢測(cè)要求“基線活檢標(biāo)本的全基因檢測(cè)”，為靶向治療提供精準(zhǔn)依據(jù)。病理報(bào)告的規(guī)范化：新增“腫瘤退縮分級(jí)（TRG）”在新輔助治療后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，TRG0-1（近完全緩解）患者可考慮“等待觀察（Watch&Wait）”策略。三、多學(xué)科診療（MDT）策略的迭代1.團(tuán)隊(duì)構(gòu)成的“全周期”升級(jí)MDT團(tuán)隊(duì)新增營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、盆底康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師，形成“治療-康復(fù)-隨訪”一體化管理。例如，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）陽(yáng)性患者需提前7-10天啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2.決策場(chǎng)景的動(dòng)態(tài)化“等待觀察”的適用擴(kuò)展：從“臨床完全緩解（cCR）”患者擴(kuò)展至“近c(diǎn)CR（TRG1）、經(jīng)嚴(yán)格篩選的部分Ⅱ期患者”，需MDT動(dòng)態(tài)評(píng)估腫瘤退縮程度、保肛潛力及患者意愿。復(fù)雜病例的聯(lián)合決策：局部晚期、合并器官侵犯或高齡患者的治療方案，需MDT結(jié)合“療效、功能、生存”三維目標(biāo)制定。四、治療手段的循證升級(jí)1.手術(shù)治療：“根治+功能保護(hù)”雙目標(biāo)TME質(zhì)量控制：全系膜切除（TME）的“系膜完整性、神經(jīng)叢保護(hù)”納入可視化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)器人/腹腔鏡手術(shù)提升操作精度。保肛技術(shù)分層：經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）根據(jù)“腫瘤距肛緣距離、分化程度”分為3型（ISRa/b/c），聯(lián)合術(shù)中放療（IORT）降低切緣陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。taTME的嚴(yán)格限制：經(jīng)肛全直腸系膜切除（taTME）僅推薦由“高年資醫(yī)師、處理特定解剖類(lèi)型（如男性低位直腸癌、骨盆狹窄）”患者，避免技術(shù)不規(guī)范導(dǎo)致的并發(fā)癥。2.放化療策略：適應(yīng)癥與方案的優(yōu)化新輔助放化療：長(zhǎng)程放化療（50Gy/25f+卡培他濱）仍是Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)，但短程放療（25Gy/5f）的適應(yīng)癥擴(kuò)展至“擬保肛、腫瘤負(fù)荷低、預(yù)期手術(shù)時(shí)間短”的患者；新增“短程放療+間隔期化療（FOLFOX）+手術(shù)”的三模式方案，針對(duì)“高危Ⅱ/Ⅲ期、腫瘤退縮不佳”患者。輔助放化療：Ⅱ期高危（T4/N1c）患者明確推薦“同步放化療（卡培他濱）”；Ⅲ期患者的CAPOX方案時(shí)長(zhǎng)可“3個(gè)月（低危）vs6個(gè)月（高危）”分層選擇。3.靶向與免疫治療：精準(zhǔn)分層與聯(lián)合策略轉(zhuǎn)移性直腸癌：RAS野生型患者一線推薦“FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗”，方案選擇依據(jù)“體能狀態(tài)、毒副反應(yīng)耐受度”；BRAFV600E突變患者推薦“西妥昔單抗+維莫非尼+伊立替康”的雙靶聯(lián)合方案，中位OS較傳統(tǒng)化療提升8-10個(gè)月。免疫治療的突破：dMMR/MSI-H的Ⅱ/Ⅲ期患者，術(shù)后輔助免疫治療（帕博利珠單抗）證據(jù)級(jí)別提升至Ⅰ級(jí)；晚期患者中，“瑞戈非尼+納武利尤單抗”的二線聯(lián)合方案納入推薦，為耐藥患者提供新選擇。4.圍手術(shù)期管理：加速康復(fù)與功能保護(hù)ERAS的鎮(zhèn)痛升級(jí)：多模式鎮(zhèn)痛（非甾體類(lèi)+神經(jīng)阻滯）取代“大劑量阿片類(lèi)”，降低尿潴留、腸麻痹風(fēng)險(xiǎn)。泌尿功能保護(hù)：高?；颊撸[瘤侵犯Denonvilliers筋膜）術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，術(shù)后2周啟動(dòng)盆底康復(fù)訓(xùn)練，改善排尿功能。五、全程管理與隨訪更新1.新輔助后“等待觀察”的隨訪前2年每3個(gè)月行“直腸指診+MRI”，第3-5年每6個(gè)月；局部復(fù)發(fā)后，若腫瘤局限、患者意愿強(qiáng)烈，可考慮挽救性手術(shù)（需MDT評(píng)估根治性）。2.根治術(shù)后隨訪的“精準(zhǔn)化”CEA檢測(cè)：前2年每3個(gè)月，第3-5年每6個(gè)月（既往為“每年”）；腸鏡檢查：術(shù)后1年首次，之后每3年（而非“每年”），降低過(guò)度檢查負(fù)擔(dān)。3.姑息治療的“人性化”疼痛管理：WHO三階梯+介入鎮(zhèn)痛（如腹腔神經(jīng)叢阻滯），針對(duì)難治性癌痛；腸梗阻處理：內(nèi)鏡下支架置入指征擴(kuò)展至“非急診、預(yù)期生存>3個(gè)月”患者，避免不必要的造瘺。六、臨床實(shí)踐啟示本次指南更新的核心價(jià)值在于“三維分層”（分子分型、臨床分期、功能狀態(tài)）指導(dǎo)下的個(gè)體化治療：低?；颊撸ㄈ鏿T1N0、MSI-H）可適度“降階梯”治療，避免過(guò)度毒副反應(yīng)；高危患者（如T4N2、RAS突變）需“強(qiáng)化治療+全程管理”，提升長(zhǎng)期生存；功能保護(hù)需求強(qiáng)烈的患者（如年輕低位直腸癌），可通過(guò)MDT探索“保肛+新輔助”的創(chuàng)新方案。技術(shù)創(chuàng)新的臨床轉(zhuǎn)化機(jī)器人手術(shù)、影像組學(xué)（如MRI紋理分析預(yù)測(cè)新輔助療效）、人工智能（AI輔助病理診斷）的應(yīng)用建議，推動(dòng)診療從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”升級(jí)。結(jié)語(yǔ)2024版CSCO直