醫(yī)院心血管內(nèi)科常用診療規(guī)范心血管系統(tǒng)疾病具有高發(fā)病率、高致殘率及高致死率特點，規(guī)范的診療流程是改善患者預(yù)后、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心保障。本文結(jié)合臨床實踐與最新指南，梳理心血管內(nèi)科常見疾病診療、操作及管理規(guī)范，供臨床參考。一、常見心血管疾病診療規(guī)范（一）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?.診斷要點結(jié)合癥狀（勞力性胸痛、胸悶，可向肩背放射，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油緩解；急性心梗時疼痛劇烈、持續(xù)不緩解）、體征（部分患者可無典型體征，心梗時可聞及第三心音、心包摩擦音，合并心衰時出現(xiàn)肺部啰音）、輔助檢查：心電圖：靜息/發(fā)作時ST-T改變（心絞痛）、ST段抬高或壓低伴動態(tài)演變（心梗）；心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高（心梗）；影像學：冠脈CTA（篩查冠脈狹窄）、冠脈造影（確診“金標準”，顯示狹窄部位、程度）。2.治療原則藥物治療：抗血小板（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷，ACS需雙聯(lián)抗血小板）、調(diào)脂穩(wěn)斑（他汀類，LDL-C目標<1.8mmol/L）、抗心肌缺血（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）、改善預(yù)后（ACEI/ARB、β受體阻滯劑）；血運重建：藥物治療效果差的穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心梗（STEMI）發(fā)病12小時內(nèi)（或延遲至24小時內(nèi)）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）高?；颊?，可行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）；生活方式干預(yù)：戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律運動（病情穩(wěn)定后）、控制體重。（二）心力衰竭1.診斷要點依據(jù)癥狀（呼吸困難、乏力、水腫）、體征（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、肺部濕啰音）、輔助檢查：利鈉肽（BNP/NT-proBNP）：BNP>100pg/ml、NT-proBNP>300pg/ml提示心衰可能，需結(jié)合臨床；超聲心動圖：評估左室射血分數(shù)（LVEF），LVEF<40%為射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF），40%-50%為中間型（HFmrEF），>50%為射血分數(shù)保留型（HFpEF）；病因檢查：如冠脈造影（排查缺血性心肌?。?、心臟磁共振（評估心肌病變）。2.治療原則藥物核心“新四聯(lián)”：ACEI/ARB/ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）、β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等，滴定至目標劑量）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，eGFR>30ml/min且血鉀<5.0mmol/L）、SGLT2抑制劑（達格列凈、恩格列凈，改善預(yù)后）；容量管理：利尿劑（呋塞米、托拉塞米）緩解水腫，監(jiān)測體重、出入量，避免電解質(zhì)紊亂；器械治療：HFrEF患者LVEF≤35%、QRS時限>130ms，可行心臟再同步化治療（CRT）；室性心律失常高危者植入ICD；病因治療：控制高血壓、冠心病血運重建、瓣膜病手術(shù)修復(fù)/置換。（三）心律失常1.診斷要點結(jié)合癥狀（心悸、黑矇、暈厥、乏力）、體征（心律不齊、心率過快/過慢）、輔助檢查：心電圖：捕捉發(fā)作時心律（如房顫的“f波”、室速的寬大畸形QRS波）；動態(tài)心電圖（Holter）：記錄24-72小時心律，評估早搏、心動過速/過緩頻率；電生理檢查：疑難心律失常（如室性心動過速、預(yù)激綜合征）的確診及消融靶點定位。2.治療原則藥物治療：室上性心動過速（維拉帕米、腺苷）、房顫（節(jié)律控制：胺碘酮、普羅帕酮；室率控制：β受體阻滯劑、地高辛）、室性心律失常（利多卡因、胺碘酮，避免使用I類抗心律失常藥于結(jié)構(gòu)性心臟病患者）；非藥物治療：房顫射頻消融（陣發(fā)房顫成功率高）、室上速/室速消融（根治性治療）、起搏器植入（心動過緩、房室傳導阻滯）、ICD（猝死高?；颊撸?。（四）高血壓1.診斷要點非同日3次測量血壓≥140/90mmHg（診室血壓），或動態(tài)血壓白天≥135/85mmHg、夜間≥120/70mmHg。需分層評估：危險因素：年齡（男>55歲、女>65歲）、吸煙、血脂異常、肥胖（BMI≥28）、早發(fā)心血管病家族史；靶器官損害：左室肥厚（心電圖/超聲）、蛋白尿（尿微量白蛋白>30mg/24h）、頸動脈斑塊/狹窄；合并癥：冠心病、心衰、慢性腎病、糖尿病等。2.治療原則生活方式干預(yù)：限鹽（<5g/d）、減重（BMI<24）、規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度）、戒煙限酒；藥物治療：優(yōu)先選擇長效制劑（如氨氯地平、纈沙坦、美托洛爾緩釋片），單藥控制不佳時聯(lián)合用藥（如ACEI+利尿劑、鈣通道阻滯劑+ARB）；高血壓急癥（血壓≥180/120mmHg伴靶器官損害）需靜脈給藥（硝普鈉、烏拉地爾），1-2小時內(nèi)降壓不超過25%，24-48小時降至160/100mmHg左右。二、診療流程規(guī)范（一）急診胸痛診療流程1.接診評估：5分鐘內(nèi)完成首份心電圖，測量生命體征（血壓、心率、血氧），詢問胸痛特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式）、既往史（冠心病、高血壓、糖尿病）。2.危險分層：高危：STEMI（ST段抬高、cTn升高）、主動脈夾層（胸背部撕裂樣痛、雙側(cè)血壓差>20mmHg、D-二聚體升高）、肺栓塞（呼吸困難、胸痛、咯血、D-二聚體升高、CTPA陽性）；中危：NSTEMI（cTn升高、ST段壓低）、不穩(wěn)定型心絞痛；低危：胸膜炎、肋軟骨炎、胃食管反流等。3.分流處置：STEMI：啟動“綠色通道”，120分鐘內(nèi)完成PCI（或30分鐘內(nèi)溶栓，無PCI條件時）；主動脈夾層：CTA確診后，轉(zhuǎn)入血管外科或給予降壓（β受體阻滯劑+硝普鈉）、鎮(zhèn)痛治療；肺栓塞：抗凝（低分子肝素、利伐沙班）或溶栓（高?；颊撸?；中低危胸痛：收入心內(nèi)科病房，完善冠脈CTA或造影。（二）慢性心衰管理流程1.診斷與分期：根據(jù)LVEF及癥狀（NYHA分級）確定心衰類型（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）。2.藥物滴定：初始小劑量（如美托洛爾6.25mgbid、沙庫巴曲纈沙坦50mgbid），每2-4周評估癥狀、心率、血壓、腎功能、電解質(zhì)，逐步滴定至目標劑量（如美托洛爾50mgbid、沙庫巴曲纈沙坦200mgbid）。3.隨訪管理：出院后1-2周首次隨訪，之后每1-3個月隨訪，監(jiān)測體重、BNP、超聲心動圖，調(diào)整藥物，篩查并處理誘因（感染、電解質(zhì)紊亂、治療依從性差）。三、用藥規(guī)范（一）抗血小板藥物阿司匹林：冠心病、缺血性卒中二級預(yù)防，劑量75-100mg/d，禁忌：活動性出血、嚴重胃潰瘍、阿司匹林過敏；P2Y12抑制劑：ACS或PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（DAPT），替格瑞洛（90mgbid，無需基因檢測）、氯吡格雷（75mg/d，CYP2C19慢代謝者療效降低），DAPT時長：ACS患者12個月，穩(wěn)定性心絞痛PCI后6-12個月。（二）β受體阻滯劑適應(yīng)癥：冠心?。p少心肌耗氧）、心衰（改善預(yù)后）、心律失常（減慢心率）、高血壓（尤其心率快者）；滴定方法：從小劑量開始（如美托洛爾6.25mgbid），每2周遞增，目標心率55-60次/分（心衰）或靜息心率<70次/分（冠心?。?；禁忌：二度及以上房室傳導阻滯、嚴重支氣管哮喘、急性心衰伴低心輸出量。（三）ACEI/ARB/ARNIACEI（如貝那普利、依那普利）：心衰、冠心病、高血壓，干咳發(fā)生率約10%，禁忌：雙側(cè)腎動脈狹窄、血鉀>5.5mmol/L、妊娠；ARB（如纈沙坦、厄貝沙坦）：替代ACEI用于不能耐受干咳者；ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：HFrEF患者優(yōu)先選擇，可降低心衰再住院率，起始劑量50mgbid（eGFR<60ml/min時），逐步增至200mgbid。（四）調(diào)脂藥物他汀類（阿托伐他汀、瑞舒伐他?。汗谛牟?、卒中、糖尿病患者LDL-C目標<1.8mmol/L，非高?；颊?lt;2.6mmol/L；注意監(jiān)測肝功能（ALT/AST>3倍正常上限停藥）、肌酸激酶（CK>10倍正常上限停藥）；PCSK9抑制劑（依洛尤單抗）：他汀不耐受或LDL-C不達標者，每2周或每月皮下注射。四、介入診療規(guī)范（一）經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）1.適應(yīng)癥穩(wěn)定性心絞痛：藥物治療無效，冠脈狹窄≥70%（前降支、右冠脈）或≥90%（回旋支）；急性冠脈綜合征：STEMI發(fā)病12小時內(nèi)，NSTEMI高?；颊撸℅RACE評分>140分）。2.圍手術(shù)期管理術(shù)前：評估出血風險（CRUSADE評分）、腎功能（eGFR<30ml/min慎用造影劑），簽署知情同意書，術(shù)前3-5天停用抗凝藥（如華法林，INR<1.5）；術(shù)中：選擇合適指引導管、導絲，預(yù)擴張后植入支架（藥物洗脫支架為主），術(shù)后即刻造影評估；術(shù)后：穿刺部位壓迫止血（橈動脈2-4小時，股動脈6-8小時），雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷），監(jiān)測心率、血壓、心肌酶，24小時內(nèi)復(fù)查心電圖、超聲心動圖。（二）心臟起搏器植入1.適應(yīng)癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心動過緩伴黑矇、暈厥）；三度房室傳導阻滯（心率<40次/分，伴癥狀或心衰）；頸動脈竇過敏綜合征（反復(fù)暈厥伴心臟停搏>3秒）。2.術(shù)后管理臥床24小時（單腔起搏器）或48小時（雙腔），沙袋壓迫穿刺部位6-8小時；避免術(shù)側(cè)上肢過度活動（1個月內(nèi)），定期復(fù)查起搏器參數(shù)（每3-6個月），監(jiān)測電池壽命（預(yù)計耗竭前更換）。（三）射頻消融術(shù)1.適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫（發(fā)作頻繁、癥狀明顯）；房室折返性心動過速（預(yù)激綜合征）、房室結(jié)折返性心動過速；頻發(fā)室性早搏（>1萬次/24h，藥物治療無效）。2.術(shù)后注意事項臥床6-12小時，壓迫股靜脈穿刺點；抗凝：房顫消融后需抗凝2-3個月（CHA?DS?-VASc評分≥2分者長期抗凝）；復(fù)發(fā)評估：術(shù)后3個月內(nèi)可能出現(xiàn)“空白期”（早搏/心動過速復(fù)發(fā)，多為炎癥反應(yīng)），3個月后復(fù)查Holter。五、質(zhì)量控制與安全管理（一）診療質(zhì)量監(jiān)控指標急性心梗再灌注時間：STEMI患者門-球時間（D-to-B）≤90分鐘，門-藥時間（D-to-N）≤30分鐘；心衰再住院率：HFrEF患者出院后12個月內(nèi)再住院率<25%；高血壓控制率：診室血壓達標（<140/90mmHg，合并糖尿病/腎病<130/80mmHg）率≥60%。（二）不良事件處理流程藥物過敏：如阿司匹林哮喘，立即停藥，給予糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑；介入并發(fā)癥：冠脈穿孔：球囊封堵、魚精蛋白中和肝素、帶膜支架植入；心包填塞：超聲引導下心包穿刺引流，必要時外科開胸；造影劑腎病：術(shù)前水化（生理鹽水1ml/kg/h，4-6小時），術(shù)后監(jiān)測肌酐，停用腎毒性藥物。（三）患者教育與隨訪出院指導：發(fā)放