患者信息姓名：________性別：________年齡：________病歷號：________就診科室：________初診日期：________一、治療項目說明您因【牙齒缺失/牙體缺損/其他：________】需接受義齒修復(fù)治療。經(jīng)醫(yī)師評估，擬定治療方案為以下類型（可多選或補充）：□活動義齒修復(fù)（含可摘局部義齒、全口義齒）□固定義齒修復(fù)（含烤瓷冠橋、全瓷冠橋、金屬冠橋等）□種植義齒修復(fù)（含單顆/多顆種植、即刻種植、即刻負重等）□其他：________二、治療必要性與預(yù)期效果（一）治療必要性牙齒缺失/缺損會導(dǎo)致咀嚼功能下降、鄰牙移位、咬合關(guān)系紊亂，長期還可能引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)疾病、面部形態(tài)改變。義齒修復(fù)可恢復(fù)牙齒的咀嚼、發(fā)音功能，改善美觀，維持口腔及頜面部的生理結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。（二）預(yù)期效果1.功能恢復(fù)：多數(shù)情況下可顯著改善咀嚼效率，幫助正常進食；活動義齒需1-2周適應(yīng)期，固定/種植義齒適應(yīng)期較短。2.美觀改善：義齒外觀將盡量模擬天然牙色澤、形態(tài)，提升面部整體美觀度，但修復(fù)效果受基牙條件、缺失牙位置、患者自身組織條件等因素影響，無法完全與天然牙一致。3.長期維護：規(guī)范使用并定期復(fù)診（每半年至1年），義齒使用壽命可延長；若維護不當(dāng)，可能出現(xiàn)義齒損壞、基牙病變等問題。三、治療風(fēng)險及并發(fā)癥告知在義齒修復(fù)診療過程中，盡管醫(yī)師會采取規(guī)范操作降低風(fēng)險，但因個體差異、口腔條件復(fù)雜性等因素，仍可能出現(xiàn)以下情況（非全部列舉）：（一）共性風(fēng)險1.基牙/口腔組織損傷：固定義齒預(yù)備基牙時，可能出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感、牙髓充血（短期內(nèi)冷熱刺激痛），極少數(shù)情況需根管治療；活動義齒基托可能壓迫黏膜引發(fā)潰瘍，需調(diào)整基托。2.義齒適配問題：活動義齒初戴可能有異物感、發(fā)音不清，需1-2周適應(yīng)；固定義齒粘接后可能出現(xiàn)咬合不適，需調(diào)改；種植義齒愈合期可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，屬正常術(shù)后反應(yīng)。3.修復(fù)體相關(guān)問題：活動義齒卡環(huán)可能松動、基托斷裂；固定義齒/種植冠可能出現(xiàn)崩瓷、粘接劑溶解導(dǎo)致邊緣滲漏；種植體可能因骨結(jié)合失?。ㄈ绺腥?、吸煙、糖尿病控制不佳等）需取出，再次種植成功率受多種因素影響。（二）特殊風(fēng)險（針對種植義齒）1.手術(shù)相關(guān)風(fēng)險：種植手術(shù)可能損傷鄰牙、神經(jīng)（如下頜神經(jīng)管），導(dǎo)致麻木、出血；術(shù)后感染可能引發(fā)種植體周圍炎，需抗菌治療或取出種植體。2.全身因素影響：糖尿病、骨質(zhì)疏松、長期服用抗凝藥等患者，種植成功率可能降低，需在病情穩(wěn)定后實施治療，且治療周期可能延長。四、患者權(quán)利與義務(wù)（一）患者權(quán)利1.可詳細了解治療方案的細節(jié)、替代方案（如保守治療、不同修復(fù)方式對比）及費用，醫(yī)師將客觀說明各方案的優(yōu)缺點。2.對治療方案有知情、選擇、拒絕的權(quán)利；若對方案存疑，可要求醫(yī)師進一步解釋或?qū)で蟮诙\療意見。（二）患者義務(wù)1.如實告知自身健康狀況（如過敏史、全身疾病、服藥史等），若治療期間健康狀況變化（如突發(fā)疾病、用藥調(diào)整），需及時告知醫(yī)師。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)囑：活動義齒需按指導(dǎo)摘戴、清潔；固定/種植義齒避免咀嚼過硬食物；按時復(fù)診（如基牙預(yù)備后、義齒試戴、修復(fù)后維護等）。3.承擔(dān)治療費用：治療費用根據(jù)方案調(diào)整（如基牙需根管治療、種植體骨增量等），需提前確認(rèn)并按醫(yī)院規(guī)定繳費。五、特殊情況說明1.治療過程中，若發(fā)現(xiàn)基牙/種植區(qū)骨量不足、鄰牙病變等未預(yù)見情況，醫(yī)師將調(diào)整治療方案（如增加根管治療、骨增量手術(shù)等），需您再次確認(rèn)并簽署補充同意書。2.義齒修復(fù)效果受患者口腔衛(wèi)生、使用習(xí)慣、全身健康等因素影響，醫(yī)師將提供維護指導(dǎo)，但無法保證修復(fù)體終身無損壞或病變。六、簽字確認(rèn)我已詳細閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)師已就治療方案、風(fēng)險、替代方案等向我充分說明，我自愿接受該義齒修復(fù)治療，并愿意配合醫(yī)師完成診療及后續(xù)維護?；颊撸ɑ虮O(jiān)護人）簽字：________日期：_____